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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隱球菌及其變種引起的一種亞急性或慢性侵襲性肺部真菌疾病。由于其臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)多樣化，因此免疫正常PC患者容易被誤診為一般肺炎、結(jié)核、肺癌等疾病，尤其是孤立結(jié)節(jié)/腫塊型常被誤診為周?chē)头伟?。本文回顧分?7例免疫正常者肺隱球菌病的CT資料，旨在發(fā)現(xiàn)其相對(duì)較特征性的影像表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的診斷水平。

1　資料與方法

1.1臨床資料根據(jù)2007年《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[1]搜集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院和附一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年6月～2016年6月行MSCT檢查，并經(jīng)臨床病理證實(shí)免疫正常肺隱球菌病患者17例,男12例，女5例。年齡16～59歲。主要表現(xiàn)咳嗽咳痰6例，其中伴發(fā)熱和痰中帶血各1例，胸痛1例，發(fā)熱1例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)9例。

1.2檢查方法所有病例均先肺部薄層CT平掃或高分辨掃描，8例行增強(qiáng)CT掃描。采用Philips Brilliance 64排螺旋CT和Toshiba Aquillion 64排螺旋CT行胸部螺旋掃描，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描參數(shù)常規(guī)曝光劑量，取仰臥位，掃描范圍為肺尖至腎上腺水平，標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重建，重建層厚2 mm，層間距2 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg/mL)70～100 mL,流量3.0～4.0 mL/s。將掃描得到的圖像原始數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)重建、MIP重建以及行放大技術(shù)觀察。

1.3圖像分析所有病例圖像由2位高年資放射學(xué)診斷醫(yī)師分別評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不同經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容：病變分布，結(jié)節(jié)/腫塊數(shù)目、大小、形態(tài)以及有無(wú)暈征、鈣化、空洞、支氣管氣象、強(qiáng)化，實(shí)變內(nèi)有無(wú)支氣管氣象、血管走行，此外觀察有無(wú)鄰近胸膜增厚、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。

2　結(jié)　　果

結(jié)節(jié)/腫塊型15例(88.2%，15/17)。其中多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型10例(58.8%，10/17)，病灶以胸膜下分布為主，8例沿小支氣管旁集聚分布，有融合傾向(圖1)，2例呈多發(fā)散在分布，10例多數(shù)病灶伴隨暈征、支氣管氣象(圖1、2)，5例部分病灶有壞死液化空洞(圖1C)，均無(wú)鈣化，5例輕度邊緣強(qiáng)化，3例有增粗血管伸入病灶內(nèi)(圖2C)。

單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型5例(29.4%，5/17)，均位于肺外周近胸膜側(cè)，邊界清楚，有淺分葉、長(zhǎng)毛刺(圖3)，均無(wú)鈣化，2例有近端支氣管充氣征和暈征(圖3A)，3例有厚壁空洞，3例鄰近胸膜局限增厚，1例環(huán)形強(qiáng)化，均誤診結(jié)核瘤、周?chē)头伟?、炎性假瘤?/p>

實(shí)變型2例(11.8%，2/17)，1例有支氣管充氣征，支氣管腔壁光滑，走行自然(圖4)，1例支氣管閉塞伴廣泛壞死液化，2例輕中度強(qiáng)化，1例病灶內(nèi)血管走行紊亂部分破壞，1例誤診普遍炎癥，1例誤診肺癌。

圖1　多發(fā)沿支氣管集聚分布結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病A：冠狀位肺窗顯示多發(fā)結(jié)節(jié)周?chē)ゲＡв按頃炚?長(zhǎng)箭)，支氣管充氣征，走行自然光滑(短箭)；B：橫軸位肺窗示病灶內(nèi)充氣支氣管征(長(zhǎng)箭)和病灶周?chē)鷷炚?短箭)；C：橫軸位增強(qiáng)掃描軟組織窗顯示病灶壞死液化(長(zhǎng)箭)和空洞(箭頭)

圖2　多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型肺隱球菌病A：CT平掃縱隔窗腫塊病變近端支氣管充氣征(白箭)；B:CT平掃肺窗顯示腫塊病變近端支氣管充氣征(白箭)；C：冠狀位肺窗顯示支氣管充氣征(長(zhǎng)箭)和暈征(短箭)；D：增強(qiáng)掃描橫軸位MIP圖像顯示增粗血管伸入病灶內(nèi)(白箭)

圖3　單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病A：橫軸位肺窗顯示腫塊近端支氣管充氣征和暈征(黑箭)；B：失狀位肺窗顯示長(zhǎng)毛刺(黑箭)

圖4　實(shí)變型肺隱球菌病大片不規(guī)則滲出實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)走行自然支氣管充氣征，周邊可見(jiàn)暈征

3　討　　論

3.1肺隱球菌病的病因、病理及臨床表現(xiàn)新型隱球菌是一種帶厚莢膜、無(wú)菌絲、有微囊的酵母菌，廣泛存在自然界土壤和禽類(lèi)糞便中，通過(guò)呼吸道吸入肺部引起的真菌感染[2]，約50%發(fā)生于免疫功能正常的健康人[3]，本組篩選17例肺隱球菌病患者既往體健，均無(wú)引起免疫功能異常病史。肺隱球菌病可表現(xiàn)為亞急性或慢性過(guò)程，病理特點(diǎn)早期為膠樣病變，鏡下見(jiàn)聚集成堆隱球菌，伴較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。慢性期表現(xiàn)非干酪性壞死肉芽腫和纖維結(jié)締組織增生，壞死組織及肉芽腫內(nèi)見(jiàn)隱球菌孢子[4]。臨床表現(xiàn)多樣化，免疫正常者一般癥狀較輕，可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，甚至無(wú)癥狀，于體檢或其它原因檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，本組患者有9例于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.2肺隱球菌病MSCT表現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5-6]免疫功能正常肺隱球菌病患者多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊病灶，以多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型最常見(jiàn)，影像表現(xiàn)具有多灶、形態(tài)多樣和大小不一等特點(diǎn)。Kohno S等[7]報(bào)道39例免疫功能正常者隱球菌感染CT表現(xiàn)實(shí)變幾率僅7.1%。陳相猛等[2]研究免疫正常組PC影像表現(xiàn)結(jié)節(jié)/腫塊型占84.0%,實(shí)變型16.0%,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組資料結(jié)節(jié)腫塊型占88.2%，實(shí)變型占11.8%,其中以多結(jié)節(jié)/腫塊型為主要表現(xiàn)，占58.8%,符合文獻(xiàn)報(bào)道。Fox等[8]報(bào)道1組12例免疫正常患者隱球菌感染CT特征表現(xiàn)為病灶分布肺外周占80%。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)記載結(jié)節(jié)/腫塊型87.4%病灶分布于外周胸膜下，可鄰近或累及胸膜[5]。本組資料中多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型多數(shù)病灶和單結(jié)節(jié)/腫塊病灶位于外周胸膜下或沿小支氣管周?chē)鄯植迹禽^有特征表現(xiàn)，且部分病灶寬基底與胸膜接觸伴胸膜增厚，與資料記載相符。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶累及下葉多于上中葉，右肺多于左葉[9]。本組患者結(jié)節(jié)/腫塊灶以分布兩肺下葉居多，右肺下葉稍多于左肺下葉。

多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型病灶均伴隨多種CT征象，其中暈征和近端支氣管充氣征較有特征性，對(duì)PC的診斷具有重要參考價(jià)值[5]。暈征表現(xiàn)為病灶周?chē)h(huán)繞磨玻璃樣密度增高影，由多種因素造成，多為病變直接浸潤(rùn)或出血引起的一種非特異性表現(xiàn)，為鑒別肺隱球菌病和肺癌提供重要依據(jù)，肺隱球菌病結(jié)節(jié)/腫塊暈征病理基礎(chǔ)是肉芽腫周?chē)谆虿≡畛鲅霈F(xiàn)概率高。蘭長(zhǎng)青等[5]報(bào)道52例結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病122個(gè)病灶出現(xiàn)暈征，占59.2%。本組資料雖未行病灶數(shù)目統(tǒng)計(jì)，但MSCT上顯示大多數(shù)結(jié)節(jié)/腫塊病灶可見(jiàn)暈征，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。近端支氣管充氣征表現(xiàn)為近肺門(mén)側(cè)可見(jiàn)支氣管深入病灶，走行自然，管腔光滑，未見(jiàn)狹窄，部分病灶充氣支氣管征在放大后圖像上顯示更清楚，與腫瘤所致支氣管扭曲狹窄和截?cái)嗾飨蟛煌?，以此幫助鑒別。本組8例多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型多數(shù)病灶伴隨近端支氣管充氣征，以團(tuán)塊病灶表現(xiàn)明顯，與文獻(xiàn)記載相符。其它征象如環(huán)形強(qiáng)化、增粗血管伸入病灶內(nèi)盡管多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型PC影像征象存在一定參考價(jià)值。盡管多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型PC存在多種有價(jià)值影像征象，在臨床診斷中仍需與轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核氣道播散以及其它真菌感染鑒別。

單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型PC影像征象缺乏特征性，重點(diǎn)需與周?chē)头伟╄b別。本組3例(60%，3/5)術(shù)前診斷肺癌，胸腔鏡手術(shù)楔形切除病灶病理證實(shí)為PC肉芽腫性炎癥，因此單結(jié)節(jié)/腫塊型PC術(shù)前誤診率較高。原因之一兩者臨床上都可表現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱等非特異性癥狀，原因之二兩者影像學(xué)上均可表現(xiàn)分葉、毛刺、空洞、暈征等征象。為減少誤診率，須提高警惕，仔細(xì)解讀征象。周?chē)头伟┯跋裾飨蠖啾憩F(xiàn)實(shí)性腫塊近端支氣管狹窄閉塞、深分葉、短細(xì)直毛刺、血管截?cái)嗾骷爸卸炔痪鶆驈?qiáng)化，而單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型PC影像征象上多表現(xiàn)近端支氣管充氣征、長(zhǎng)毛刺、淺分葉、鄰近胸膜增厚，毛刺較軟，可資鑒別。

綜上所述，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型PC在MSCT上具有一定特征性，當(dāng)臨床上遇到肺外周胸膜下集聚分布多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊病變時(shí)，在鑒別診斷時(shí)要想到肺隱球菌病，并建議采取其它檢查方法幫助確診。對(duì)于單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊PC在MSCT上不具有特征性，診斷時(shí)需提高警惕，避免誤診而加重患者心理負(fù)擔(dān)。本組資料局限性在于病例數(shù)目較少，對(duì)于增粗血管伸入病灶內(nèi)以及增強(qiáng)征象尚需隨訪搜集更多病例證實(shí)其診斷價(jià)值。