，，　

(1.湖南省長沙市第三醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410015；2.湖南省兒童醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)研究所)

膿毒癥已成為世界上最常見的疾病(GSA，2016)。世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計表明，全球每年約有600萬新生兒和年幼兒童死于膿毒癥。本文對本院兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)收治的不同程度膿毒癥患兒所檢測N末端前體腦鈉肽(N terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP)的值進行回顧性分析。雖然NT-proBNP已廣泛應(yīng)用于心肌損害、腎功能障礙等疾病預(yù)后、危險度分級的判斷，但是NT-proBNP應(yīng)用在小兒膿毒癥病情嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評估方面的報道較為少有。本文旨在探討血漿NT-proBNP在小兒膿毒癥中的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2015年7月～2016年10月在本院PICU的37例膿毒癥的住院病人。入選研究對象排除心功能不全、先天性心臟病、急性中毒性疾病、慢性腎功能不全等有干擾性因素的疾病，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分膿毒癥組和膿毒性休克組，其中膿毒癥組22例，男12例，女10例，年齡1月～10歲，平均3.4±3.1歲，重癥肺炎9例，化膿性腦膜炎5例，腸道感染3例，尿路感染2例，遺傳代謝性疾病3例；膿毒性休克組15例，男9例，女6例，年齡1月～12歲，平均4.2±3.7歲，重癥肺炎7例，中毒性菌痢2例，化膿性腦膜炎并硬腦膜下積液1例，遺傳代謝性疾病2例，白血病2例，SSSS病1例。

1.2膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救組和中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科組制定的兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[1-2]。

1.3第三代小兒死亡危險因素評分(pediatric risk of mortality，PRISM Ⅲ)和小兒危重癥評分(pediatric critical illness score，PCIS)標(biāo)準(zhǔn)記錄患兒入院24 h內(nèi)均根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進行了評估小兒死亡危險因素評分(PRISM Ⅲ)和小兒危重癥評分(PCIS)(評估兩次，取最低值)，評分中均排除存在有其他干擾因素者[3-5]。

1.4方法記錄患兒入院后檢測NT-proBNP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的值，所有患兒均在入院后2 h內(nèi)抽取了靜脈血2 mL送檢，標(biāo)本放入離心機在4 000轉(zhuǎn)下離心后提取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫熒光分析法進行檢測NT-proBNP、PCT，試劑盒均由梅里埃診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計數(shù)資料比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用非參數(shù)和Pearson相關(guān)分析方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1膿毒癥組與膿毒性休克組NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ、PCIS水平比較在本資料中發(fā)現(xiàn)病情危重或膿毒性休克患兒中NT-proBNP明顯升高、小兒危重癥評分(PCIS)分數(shù)明顯降低、小兒死亡危險因素評分(PRISM Ⅲ)分數(shù)明顯升高，兩組比較膿毒性休克組PRISM Ⅲ、NT-proBNP、PCT值明顯高于膿毒癥組(P<0.05)；膿毒性休克組PCIS明顯低于膿毒癥組(P<0.05)，見表1。

2.2生存組與死亡組NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ、PCIS水平比較本資料根據(jù)預(yù)后情況分為生存組28例，死亡組9例,在膿毒癥組死亡2例，膿毒性休克組死亡7例，兩組比較發(fā)現(xiàn)死亡組NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ明顯高于生存組(P<0.05)；死亡組PCIS明顯低于生存組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患兒NT-proBNP、PCT、PCIS、PRISM Ⅲ值比較

與膿毒癥組比較，aP<0.05

表2　生存組、死亡組NT-proBNP、PCT、PCIS、PRISM Ⅲ值的比較

與生存組比較，aP<0.05

2.3NT-proBNP與PCT、PCIS、PRISM Ⅲ的相關(guān)性NT-proBNP與PCT呈正相關(guān)性(r=0.627，P<0.05)，NT-proBNP與PCIS呈負相關(guān)性(r=-0.614，P<0.05)，NT-proBNP與PRISM Ⅲ呈正相關(guān)性(r=0.532，P<0.05)。

3　討　　論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)不斷探索的難題之一，也是危重癥疾病中主要死亡原因。而心肌功能障礙是膿毒癥患者中最常見的并發(fā)癥，約有50%的重癥膿毒癥患者有心血管功能障礙。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成和分泌，心肌損害、細菌毒素、炎性因子等因素均可刺激NT-proBNP 的合成與分泌增多。膿毒性休克時由于釋放大量促炎性細胞因子和內(nèi)毒素，對心臟有直接毒性作用而引起心肌損害，導(dǎo)致NT-proBNP水平明顯升高[6-7]。另NT-proBNP主要通過腎臟排泄，急性腎衰竭時可導(dǎo)致NT-proBNP在體內(nèi)蓄積而明顯升高，曾有統(tǒng)計表明膿毒癥患兒并急性腎衰竭時其死亡率達74.5%[7]。RIVERS[8]分析252 例成人膿毒癥及膿毒性休克患者在不同時間點檢測血漿NT-proBNP，發(fā)現(xiàn)其水平值的升高在膿毒性休克患者中早期診斷、治療和預(yù)后具有一定意義。近年來有較多研究表明NT-proBNP水平異常升高與膿毒性休克的發(fā)生及進展存在相關(guān)性，在膿毒癥中判斷其嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要臨床價值[9-11]。

本文回顧性分析顯示，膿毒性休克組患兒NT-proBNP 水平明顯高于膿毒癥組，死亡組NT-proBNP明顯高于生存組，提示NT-proBNP明顯升高時患兒可能心肌損害或心功能障礙，嚴(yán)重的可發(fā)展為膿毒性休克或多器官功能障礙，臨床上應(yīng)予以充分認識，早診斷、早干預(yù)。這一結(jié)論與國內(nèi)少量研究發(fā)現(xiàn)一致，朱琤等[12]認為，通過早期檢測NT-proBNP值對危重癥患兒有預(yù)測作用，出現(xiàn)難治性休克或心衰前予以臨床干預(yù)治療，可遏制病情的惡化。國外也有研究[13]表明，膿毒癥患兒危重程度與NT-proBNP值密切關(guān)聯(lián)，認為NT-proBNP水平可作為患兒膿毒性休克診斷和預(yù)后判斷的標(biāo)志物。

與成人不同，新生兒和年幼兒童中NT-proBNP的影響因素更多，變化也更復(fù)雜。國外[14-16]有較多研究證實，PCT和NT-proBNP兩種標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測膿毒癥患兒死亡的敏感度。郭少卿等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，利用PCT和NT-proBNP預(yù)測膿毒癥病死亡的敏感度分別為78.3%、82.6%，但兩種標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用敏感度高達90%。本組資料也提示膿毒性休克患兒中PCT與NT-proBNP值呈正相關(guān)性，PCT明顯升高的患兒其NT-proBNP值均明顯增高，其病死率越高。

綜上說明，血漿NT-proBNP作為重要生物標(biāo)志物，通過檢測其值的變化可以用于判斷小兒膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估，予以早期實施有效的救治措施，是降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵一環(huán)。臨床上常用檢測NT-proBNP水平來判斷成年膿毒癥患者心功能的損害程度，較少用于判斷兒童膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后。因本研究資料樣本量少可能存在偏差而缺乏有力證據(jù)，希望有更多的大樣本在兒童膿毒癥中進行此方面的研究證實，予以更好的指導(dǎo)臨床。