(海南省人民醫(yī)院放射科,海南 ?？?570311)

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[1]，半月板則是維系膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)最為主要的構(gòu)成部分[2]，當(dāng)兩者發(fā)生損傷時(shí)，臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛以及功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及身體健康。早期正確診斷對于評估損傷程度、制定治療方案以及預(yù)后判斷都有著重要指導(dǎo)價(jià)值。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種內(nèi)窺鏡技術(shù)[3]，可以直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并對損傷情況作出準(zhǔn)確判斷，目前已成為醫(yī)學(xué)界膝關(guān)節(jié)損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其費(fèi)用較高、操作復(fù)雜且有創(chuàng)口，因此不適用于早期診斷。MRI技術(shù)具有無創(chuàng)傷、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，是膝關(guān)節(jié)損傷較為理想的早期診斷方法[4-5]。本文旨在以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，探討核磁共振成像技術(shù)(MRI)對前交叉韌帶(ACL)和膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷的準(zhǔn)確率及其臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年2月～2016年2月本院收治的96例疑似ACL或膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，主要臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、患膝不穩(wěn)、活動受限等。其中男性49例，女性47例，年齡17～66歲，平均34.53±4.72歲；扭傷23例，交通傷31例，運(yùn)動傷29例，明顯外傷13例；左膝42例，右膝54例。所有患者均先行MRI檢查診斷后1周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡診斷或手術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①明顯膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能障礙者；②無既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③年齡及性別不限；④先行MRI診斷后行關(guān)節(jié)鏡診斷或手術(shù)者；⑤了解本研究，并同意簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病者；②關(guān)節(jié)內(nèi)有腫瘤樣變者；③不能耐受關(guān)節(jié)鏡診斷或手術(shù)者；④不接受關(guān)節(jié)鏡診斷或手術(shù)者；⑤同期參與其他研究者。

1.2診斷方法

1.2.1MRI診斷所有患者均取仰臥位，患膝外旋15°，采用1.5T MRI 診斷掃描儀(Magnetom Avanto，德國西門子)，結(jié)合膝關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行診斷。掃描主要以矢狀位、冠狀位為主。掃描參數(shù)：矢狀位與冠狀位自旋回波(SE)序列T1WI：TR/TE=540 ms/9 ms，視野190 mm，激勵3次，層厚4 mm；矢狀位與冠狀位快速自旋回波(FSE)序列T2WI：TR/TE=3 500 ms/80 ms，視野160 mm，激勵2次，層厚4 mm。

1.2.2關(guān)節(jié)鏡診斷患者取仰臥位，行硬膜外阻滯麻醉，采用888i型骨科關(guān)節(jié)鏡(史塞克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，購自于美國STRYKER公司)進(jìn)行患膝診斷檢查。由本院兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡專業(yè)醫(yī)師全程嚴(yán)格操作，檢查患膝ACL形態(tài)、走形、松弛度等和膝關(guān)節(jié)半月板形態(tài)以及損傷程度，詳細(xì)記錄診斷過程并鏡下攝像。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比MRI診斷結(jié)果。

1.2.3圖像分析參考李顯[6]等關(guān)于MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷ACL損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，將ACL損傷分為0級～Ⅳ級(表1)；MRI診斷將膝關(guān)節(jié)半月板損傷分為0級～Ⅳ級，關(guān)節(jié)鏡診斷將半月板損傷分為未撕裂、纖毛化、撕裂(表2)。

1.3數(shù)據(jù)處理以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI技術(shù)診斷ACL及膝關(guān)節(jié)半月板損傷的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)以及Kappa值。其中靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)*100%，準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/n *100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)*100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)*100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)*100%，Youden指數(shù)=(靈敏度+特異度)-1，Kappa值通過SPSS軟件求得。

表1　MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷ACL損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

表2　MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 19.0進(jìn)行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，以k<0為無意義；k=0，表明一致性由機(jī)遇造成；k≤0.40，表示一致性差；0.400.8，表示極好一致性；k=1，表示完全一致。

2　結(jié)　　果

2.1ACL MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷對照結(jié)果以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷ACL損傷0級真陽性19例，假陽性3例，假陰性2例，真陰性72例；Ⅰ級真陽性2例，假陽性3例，假陰性4例，真陰性87例；Ⅱ級真陽性3例，假陽性19例，假陰性6例，真陰性68例；Ⅲ級真陽性3例，假陽性21例，假陰性3例，真陰性69例；Ⅳ級真陽性20例，假陽性3例，假陰性34例，真陰性39例。見表3。

表3　ACL MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷對照結(jié)果　(例)

2.2半月板損傷MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷對照結(jié)果以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷半月板損傷0級真陽性22例，假陽性1例，假陰性4例，真陰性69例；Ⅰ級～Ⅱ級真陽性4例，假陽性11例，假陰性4例，真陰性77例；Ⅲ級～Ⅳ級真陽性53例，假陽性5例，假陰性8例，真陰性30例。見表4。

表4半月板損傷MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷對照結(jié)果(例)

關(guān)節(jié)鏡診斷MRI診斷0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計(jì)正常22211026未破裂113318撕裂008272661合計(jì)23312312796

2.3MRI診斷可靠性評價(jià)結(jié)果根據(jù)公式計(jì)算MRI技術(shù)診斷ACL及膝關(guān)節(jié)半月板損傷的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)以及Kappa值可得，MRI技術(shù)診斷ACL及膝關(guān)節(jié)半月板損傷與關(guān)節(jié)鏡診斷具有較高一致性(圖1，圖2)。見表5。

圖1　前交叉韌帶完全撕裂MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果一致A：MRI診斷結(jié)果；B：關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果

圖2　膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果一致A：MRI診斷結(jié)果；B：關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果

3　討　　論

ACL損傷或者斷裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，若不及時(shí)治療，膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，極易引起關(guān)節(jié)半月板以及關(guān)節(jié)軟骨等損傷[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，美國ACL發(fā)生率大約為1/3 000，而足球運(yùn)動員是ACL損傷的好發(fā)人群，我國現(xiàn)役運(yùn)動員發(fā)病率為0.43%[9]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷病例也在逐年增加。半月板在膝關(guān)節(jié)中同樣扮演重要角色，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨以及緩沖和吸收膝關(guān)節(jié)負(fù)荷力等方面具有重要作用。ACL和膝關(guān)節(jié)半月板發(fā)生損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，損傷早期若不及時(shí)診斷治療極易發(fā)展為晚期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，再進(jìn)行修復(fù)治療遠(yuǎn)期效果大多不理想，因此，早期診斷對于膝關(guān)節(jié)損傷的治療具有重要指導(dǎo)意義。

關(guān)節(jié)鏡自1970年推廣以來，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，不僅可以準(zhǔn)確檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷，同時(shí)可以實(shí)施治療，對于關(guān)節(jié)傷痛治療往往能達(dá)到立竿見影的療效。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被廣大學(xué)者認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，也已成為我國醫(yī)院骨關(guān)節(jié)診療的常規(guī)手段。1983年國外學(xué)者[10]首次報(bào)道了MRI技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)疾病具有無創(chuàng)傷、無放射性、無疼痛且多切面等優(yōu)點(diǎn)。MRI對軟組織具有較高的分辨力，可清晰呈現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)部形態(tài)及信號特征，直接顯示ACL走形及輪廓，其多切面成像特點(diǎn)對于膝關(guān)節(jié)損傷可達(dá)到直視化效果，是臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷性疾病的重要手段。臨床對于ACL及膝關(guān)節(jié)半月板損傷的檢查及治療，往往是在患者無明顯手術(shù)禁忌癥的情況下，直接行關(guān)節(jié)鏡診斷以及治療。術(shù)前診斷對于手術(shù)方案制定以及手術(shù)成功具有重要意義。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)費(fèi)用昂貴，且操作復(fù)雜，因此不適于術(shù)前診斷。本文利用MRI技術(shù)用于ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷早期診斷，對照關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷結(jié)果，探索MRI技術(shù)診斷ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷的準(zhǔn)確率及臨床價(jià)值。

本文結(jié)果表明，以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI技術(shù)診斷ACL的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度分別為90.5%、94.8%、96.0%，可見MRI對于ACL診斷具有極高的靈敏性、準(zhǔn)確性以及特異性，與朱洪江[11]，王浩[12]等研究結(jié)果一致，證實(shí)MRI技術(shù)可作為診斷ACL的首選方法；MRI技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度分別為84.6%、94.8%、98.6%；說明MRI技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷同樣具有極高靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度，證實(shí)MRI對于臨床膝關(guān)節(jié)損傷診斷具有重要指導(dǎo)意義；Kappa檢驗(yàn)MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有極高的一致性(k=0.86、0.87)，說明MRI技術(shù)可為ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷提供準(zhǔn)確診斷，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-15]，可見MRI技術(shù)可以避免臨床不必要的外科干預(yù)。因此，MRI技術(shù)可作為ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷的早期診斷手段，對于臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，本文表明，MRI與關(guān)節(jié)鏡在ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中具有極高的一致性，且安全無創(chuàng)，可作為ACL和膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷的首選方法，對于臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。