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(1.十堰市太和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,湖北 十堰 442000； 2.黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Sinonasal inverted papilloma，SNIP)為鼻部常見良性內(nèi)翻性乳狀頭瘤，該病具有較高復發(fā)率及一定惡變傾向，在多次治療后可復發(fā)惡變，惡變率約為5%～13%，因此積極探尋其有效手術方案有重要意義[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術為治療SNIP有效方法，具有手術視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、術后面部不留瘢痕等優(yōu)點，同時最大限度保留鼻腔結構與功能，但仍具有較高復發(fā)率，尤其是Krouse分級Ⅱ級以上病變，單純鼻內(nèi)鏡術尚不能徹底切除腫瘤[3]。而鼻內(nèi)鏡結合Caldwell-luc進路手術可準確判斷腫瘤范圍、更好暴露腫瘤，便于徹底清除累及上頜竇的腫瘤，同時最大限度保護鼻腔鼻竇正常黏膜結構，但目前關于其與單純鼻內(nèi)鏡術治療SNIP對患者圍術期指標及術后復發(fā)的臨床對照性研究較少[4]。本文以單純鼻內(nèi)鏡手術作為對照，分析了鼻內(nèi)鏡結合Caldwell-luc術對SNIP患者圍術期指標、手術療效、術后病情恢復及疼痛度、并發(fā)癥、復發(fā)率的影響，結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月～2016年12月本院收治的SNIP患者95例為研究對象，納入標準：(1)有不同程度鼻塞、涕中帶血及流膿涕、面部腫脹、嗅覺減退癥狀；(2)單側發(fā)病，Krouse分級[5]Ⅱ～Ⅲ級，且術前鼻竇CT可見鼻竇不均勻密度增高，50例可見基底有局限性骨質(zhì)增生；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)同時合并全組鼻竇炎、額竇、蝶竇病變或鼻部其他病變，如轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)鼻部腫瘤者；(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或智力障礙、無法交流者；(3)Krouse分級Ⅳ級或合并急慢性感染、自身免疫性疾病者。

依據(jù)手術方式不同將其分為觀察組(行鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術，n=40)和對照組(單純行鼻內(nèi)鏡手術，n=55)。觀察組中男24例，女16例；年齡26～65歲(45.54±4.75)歲；病變部位：左側23例，右側17例；對照組中男32例，女23例；年齡24～67歲(45.56±4.72)歲；病變部位：左側30例，右側25例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法以能徹底切除腫瘤為原則，單純中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術選擇腫瘤位于篩竇或上頜竇內(nèi)側壁的Ⅱ級，鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術選擇腫瘤位于上頜竇內(nèi)側壁的Ⅱ級和位于上頜竇上壁、下壁、外側壁的Ⅲ級。

1.2.1單純鼻內(nèi)鏡術全麻，行鼻內(nèi)鏡手術，術中控制性低血壓以減少出血。在鼻內(nèi)鏡直視下收縮鼻腔黏膜，選擇局限在竇口鼻道復合體部、篩竇及上頜竇口部的鼻腔與中鼻道病變區(qū)域，切除可見瘤樣物質(zhì)后，充分暴露腫瘤基底附著處，根據(jù)基底部酌情切除部分或全部中、下鼻甲，鼻中隔受侵犯軟骨與軟骨膜需切除，切除鉤突與篩泡，開放篩竇氣房，后切除前后組篩竇，充分開放額隱窩，切除上頜竇口周圍組織并擴大，前至鼻淚管，后達上頜竇后壁，術中盡量切除腫瘤基底部。

1.2.2鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-luc術全麻，行鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術，術中控制性低血壓以減少出血。在鼻內(nèi)鏡手術同時行尖牙窩開窗，采用扁桃體剝離器對軟組織與黏膜全層進行剝離，暴露尖牙窩，并在距梨狀孔外側約0.3 cm處以圓鑿按照由內(nèi)至下、由下至外，再由外至上順序鑿開上頜竇前壁，打開上頜竇前壁，范圍約1.5 cm×1.5 cm；通過窗口以內(nèi)鏡觀察竇內(nèi)情況，并使用切吸鉆、刮匙等器械徹底清除上頜竇內(nèi)腫瘤及病變黏膜[6]。兩種手術均保證0.5 cm黏膜安全邊緣，必要時做到在骨膜下層徹底切除，使之“骨骼化”、“輪廓化”。

1.2.3術后處理術后兩組均在鼻腔內(nèi)填塞藻酸鈣與膨脹海綿，同時予以糖皮質(zhì)激素噴鼻劑、口服激素，抗生素預防感染，第2～3天取出鼻腔填塞物，術后2周行鼻內(nèi)鏡檢查換藥，定期復查期間若見可疑組織，則及時行活檢并組織病理檢查。

1.3觀察指標(1)記錄兩組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后換藥次數(shù)、住院時間；(2)術后6個月評估兩組手術療效，顯效：臨床癥狀與體征完全消失，術腔上皮化，鼻內(nèi)鏡可見竇口開放良好，有效：癥狀與體征有所緩解，竇口開放，竇腔黏膜上皮化，無效：未達上述標準，有效率=顯效+有效；(3)比較兩組術后6個月內(nèi)Lund-Mackay CT評分(LMS)、疼痛視覺模擬評分(VAS)，LMS評分以CT冠狀位下上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇與竇口鼻道復合體進行評分，鼻竇：0分：為無異常，1分：為部分混濁，2分：全部混濁，竇口復合體：0分為無阻塞，2分為阻塞，每側0～12分，得分越高恢復越差，VAS滿分10分，得分越高疼痛越嚴重；(4)術后隨訪1年，觀察兩組并發(fā)癥、復發(fā)率，術后并發(fā)癥主要包括鼻腔黏膜腫脹、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木等。

2　結　　果

2.1兩組圍術期指標比較與對照組相比，觀察組手術時間長、術中出血量大(P<0.01)，兩組術后換藥次數(shù)、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組圍術期指標比較

2.2手術療效比較術后6個月，兩組手術療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　手術療效比較　(例，%)

2.3術后LMS、VAS評分比較術后3個月、6個月兩組LMS、VAS評分均下降，且觀察組術后3個月、6個月LMS、VAS評分低于對照組(P<0.05)，詳見見表3、表4。

表3　術后LMS評分比較　(分)

與同組術前比較，aP<0.05

表4　術后VAS評分比較　(分)

與同組術前比較，aP<0.05

2.4術后并發(fā)癥發(fā)生率比較術后1年觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　(例， %)

2.5術后復發(fā)率比較術后1年，觀察組復發(fā)3例，對照組復發(fā)13例，觀察組復發(fā)率7.50%(3/40)低于對照組23.64%(13/55)(χ2=4.305，P<0.05)。

3　討　　論

SNIP是發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜上皮的良性腫瘤，單側病變居多，患者常表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血及流膿涕，部分甚至有疼痛及嗅覺減退，因此在體檢發(fā)現(xiàn)單側鼻腔腫物應考慮到 SNIP可能，有必要進行病理檢查以明確診斷[7-8]。SNIP具有較強局部侵襲性、潛在復發(fā)性、癌變傾向。因此，徹底切除腫瘤賴以生存的基礎是避免復發(fā)重要舉措。內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下輔助手術已成為SNIP的主要治療手段，根據(jù)發(fā)病部位及累及范圍不同常采用不同術式，單純內(nèi)鏡手術對于Krouse分級在Ⅱ級以內(nèi)患者可達到較好治療效果，內(nèi)鏡手術視野清晰，準確判斷腫瘤范圍便于徹底切除瘤體，但對于Krouse分級在Ⅱ級以上者需考慮結合淚前隱窩入路手術[9]。目前，淚前隱窩入路手術中以Caldwell-luc式手術、淚前隱窩入路中鼻側切開、尖牙窩徑路鼻內(nèi)鏡手術較常見，其中后兩者主要適用于Krouse分級Ⅲ～Ⅳ級者，Caldwell-luc術可有效清除鼻竇腔內(nèi)真菌團塊，尤其適用于Krouse分級Ⅱ～Ⅲ級SNIP患者，但手術創(chuàng)傷大，術后患者可出現(xiàn)長時間面部疼痛麻木、牙痛等并發(fā)癥，同時該術無法同時對鼻中隔病變及竇口鼻道復合體進行處理，也無法對多個鼻竇病變進行清除，因而單用時難做到徹底清除病灶，若結合鼻內(nèi)鏡手術，術中尖牙窩窗口可根據(jù)需要適當擴大，在多角度內(nèi)鏡輔導指引下徹底清除竇內(nèi)各壁病變，因此考慮鼻內(nèi)鏡結合Caldwell-luc術在SNIP中有一定應用價值[10-11]。

本次研究結果顯示，雖然鼻內(nèi)鏡結合Caldwell-luc術較單純鼻內(nèi)鏡手術的手術時間長、術中出血量較多，其原因可能與Caldwell-luc術充分暴露手術視野而延長手術時間，或因增加附加切口而增加創(chuàng)傷有關。但兩組術后換藥次數(shù)、住院時間無明顯差異，與其他研究結果相近[12]。本研究也顯示觀察組術后6個月手術療效與對照組比較差異無顯著性，兩組術后3個月、6個月LMS、VAS評分均較術前下降，但觀察組術后3個月、6個月LMS、VAS評分明顯低于對照組，同時觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率也較對照組低，因此鼻內(nèi)鏡手術結合Caldwell-luc術與鼻內(nèi)鏡手術治療SNIP近期療效相似，但前者可更好減輕疼痛、促進鼻竇恢復正常，且并發(fā)癥少，這與懷德，等[13]通過研究得出的對術前Krouse分級Ⅱ級以病變，鼻外徑路可對單純鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻徑路手術起到很好補充作用，雙進路聯(lián)合切除鼻竇鼻腔病變，視野清晰、手術快捷、腫瘤切除徹底、并發(fā)癥少，有較好臨床應用價值的結論相符。對于源于額竇且病變范圍廣泛者，經(jīng)鼻內(nèi)入路可能難以窺清整個額竇腔且無法徹底清除病變，可在患側聯(lián)合鼻外額部鉆孔或眉弓輔助切口切開額竇前壁，由此入路與鼻內(nèi)雙徑路導入鼻內(nèi)鏡，應用篩竇鉗、刮匙等徹底清除竇內(nèi)病變，但術中尚需注意保護鼻淚管，可經(jīng)淚小點插入一根淚道探針至鼻道，作為標志，對于病變已累及鼻淚管者，應考慮將腫瘤從鼻淚管切除并向前擴大手術范圍。復發(fā)是導致SNIP預后差的重要原因，而復發(fā)原因較多，如腫瘤原發(fā)部位、術前誤診為息肉、腫瘤增生活躍等，長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)SNIP患者復發(fā)部位多為原發(fā)部位，說明病灶切除不徹底為腫瘤復發(fā)根本原因，而非病變范圍，因此術前評估侵及范圍、術中準確定位腫瘤根基十分必要。本次研究結果顯示，觀察組治療后1年復發(fā)率為7.50%，明顯低于對照組的23.64%，這與郁燕敏，等[14]的研究結果相似，可見鼻內(nèi)鏡手術結合Caldwell-luc術對減少SNIP術后復發(fā)有重要意義，術中借助鼻內(nèi)鏡優(yōu)勢，充分暴露手術視野，以更好切除病變組織并保證充足安全邊緣，為避免腫瘤殘留關鍵，同時本研究一半以上病例影像學顯示腫瘤基底有局限性骨質(zhì)增生現(xiàn)象，因此在距腫瘤0.5～1.0 cm安全范圍切除腫瘤后應將基底下骨組織適當磨除或電凝灼燒，以減少復發(fā)[15]。但本研究中兩組復發(fā)率均較上述郁燕敏等報道的結果略高，可能與本次研究術者手術技巧掌握不足、術后隨訪時間(1年)短于上述報道時間(26～62個月)有關，此外本研究中單純中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術選擇腫瘤位于篩竇或上頜竇內(nèi)側壁的Ⅱ級，鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術選擇腫瘤位于上頜竇內(nèi)側壁的Ⅱ級和位于上頜竇上壁、下壁、外側壁的Ⅲ級，未對比兩組不同Krouse分期患者術后復發(fā)率，且樣本量小，上述均為本研究不足之處，因此臨床可進一步加大樣本量探討鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術后復發(fā)影響因素及不同分期患者術后復發(fā)情況。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合Caldwell-luc術治療SNIP有一定療效，可減少復發(fā)率、并發(fā)癥，改善預后，但因SNIP病情進展較快，臨床可進一步探討針對不同分期患者選擇最佳治療方式。