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(黃岡市中心醫(yī)院介入科，湖北 黃岡 438000)

相比于傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞(Uterine artery embolization,UAE)給患者所帶來的手術(shù)切口較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，且臨床恢復(fù)較快，故而患者及其家屬更愿意接受UAE方案，現(xiàn)今，UAE已成為臨床治療子宮肌瘤的重要手段[1]。子宮肌瘤內(nèi)腫瘤塊數(shù)量的多少對(duì)患者的預(yù)后有著深遠(yuǎn)的影響，根據(jù)子宮肌瘤數(shù)量，其被分為單發(fā)子宮肌瘤和多發(fā)子宮肌瘤[2]。相比于單發(fā)子宮肌瘤，多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯較高。在UAE治療中，其核心機(jī)制是腫瘤組織的去血管化，同傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)相比，無論是單發(fā)還是多發(fā)子宮肌瘤，UAE均能有效栓塞其供血?jiǎng)用}，故而其有著更高的適應(yīng)癥、更良的癥狀改善、更好的術(shù)后恢復(fù)及更少的術(shù)后并發(fā)癥[3]。本文通過收集100例子宮肌瘤患者的臨床資料，分析UAE介入治療對(duì)單發(fā)與多發(fā)子宮肌瘤患者月經(jīng)情況及子宮、肌瘤體積的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料收集2014年1月～2016年1月入本院診治并具有完整隨訪資料的子宮肌瘤患者100例，所有患者均符合子宮肌瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)影像學(xué)診斷，將所有患者分為單發(fā)子宮肌瘤組和多發(fā)子宮肌瘤組，每組50例。其中單發(fā)組年齡32～49歲，平均年齡42.91±3.76歲，影像學(xué)診斷均為單發(fā)肌壁間肌瘤；多發(fā)組年齡33～51歲，平均年齡43.15±5.01歲，影像學(xué)診斷為肌壁間肌瘤患者28例，肌壁間合并黏膜下肌瘤患者14例，肌壁間合并漿膜下肌瘤患者6例，其中，合并肌腺病患者2例。對(duì)比兩組患者年齡、肌瘤類型等基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1治療方案根據(jù)患者子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}情況可將患者分為以下三類，Ⅰ型：子宮肌瘤供血主動(dòng)脈為雙側(cè)子宮動(dòng)脈；Ⅱ型：子宮肌瘤供血主動(dòng)脈為雙側(cè)子宮動(dòng)脈，但以一側(cè)為主；Ⅲ型：子宮肌瘤供血?jiǎng)用}為單側(cè)子宮動(dòng)脈，且對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈發(fā)育不良。其中Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤需行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，Ⅲ型子宮肌瘤需行單側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞[5]。

采用Seldinger技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行UAE介入治療，首先經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，并插入5F豬尾導(dǎo)管(由上海普益醫(yī)療器械有限公司提供)進(jìn)行主動(dòng)脈下端造影以便充分觀察雙側(cè)子宮動(dòng)脈的走行。然后，將5F豬尾導(dǎo)管拔出，并向左子宮動(dòng)脈和右子宮動(dòng)脈依次插入3F微導(dǎo)管或4～5F Cobra導(dǎo)管的頭部(由日本Terumo公司提供)，并對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影。觀察到導(dǎo)管頭部到位后，向主干部位填塞300～700μmPVA顆粒(由北京邁特利技術(shù)開發(fā)有限公司提供)和300～700μmKMG顆粒(由杭州艾力康公司提供)，如填塞不充分，可適量加塞4號(hào)絲線線段和明膠海綿顆粒。介入栓塞目標(biāo)位置是子宮肌瘤供血血管叢，在對(duì)子宮肌瘤供血血管完全栓塞后，子宮的動(dòng)脈上段血流速度較為緩慢的條件下，保證子宮動(dòng)脈主干和陰道支的通暢和功能。造影復(fù)查確認(rèn)腫瘤組織染色消失后，結(jié)束治療。

1.2.2術(shù)后隨訪調(diào)查所有患者術(shù)前、術(shù)后的臨床癥狀，主要包括痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、尿路壓迫、直腸壓迫、貧血、腰骶部疼痛等內(nèi)容，并制成表單。收集患者子宮肌瘤供血?jiǎng)用}類型和栓塞材料使用情況。術(shù)前、術(shù)后多時(shí)段B超檢查，收集患者術(shù)前術(shù)后子宮、子宮肌瘤體積和鈣化情況，子宮肌瘤體積計(jì)算公式如下：(4πabc/3)mm3(a表示子宮、子宮肌瘤長，b表示子宮、子宮肌瘤寬，c表示子宮、子宮肌瘤高)[6]。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比本次研究結(jié)果顯示。兩組在痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、尿路壓迫、直腸壓迫、貧血、腰骶部疼痛等臨床癥狀改善率方面無顯著差異(χ2=0.435、2.573、0.886、0.500、0.066、0.219、0.234，P=0.510、0.109、0.347、0.480、0.798、0.640、0.628)，具體結(jié)果見表1。

表1　兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比　(例，%)

2.2兩組患者子宮腫瘤供血血管類型和NAE栓塞材料對(duì)比在子宮肌瘤供血血管類型方面，單發(fā)子宮肌瘤組患者的Ⅱ型和Ⅲ型供血血管(46.00%、8.00%)的使用率均高于多發(fā)子宮肌瘤組(16.00%、0.00%)，其Ⅰ型供血血管使用率(46.00%)顯著低于多發(fā)子宮肌瘤組(84.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.812，P<0.01)；在PVA和KMG這兩種栓塞顆粒的使用率和用量方面，兩組無顯著差異(χ2/t=1.973、1.333、0.667、-0.327，P=0.160、0.185、0.414、0.745)，結(jié)果見表2。

表2　兩組患者子宮腫瘤供血血管類型和NAE栓塞材料對(duì)比　(例，%)(n=50)

2.3兩組患者近遠(yuǎn)期子宮、子宮肌瘤體積和鈣化情況對(duì)比在子宮、子宮肌瘤體積改變方面，兩組患者術(shù)后子宮、子宮肌瘤體積均顯著小于術(shù)前(χ2=6.778、7.856、7.534、5.222，P<0.01)，子宮肌瘤鈣化率均顯著高于術(shù)前(t=19.427、13.635，P<0.01)。具體結(jié)果見表3。

3　討　　論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、尿路壓迫、直腸壓迫、貧血、腰骶部疼痛等是子宮肌瘤患者主要的臨床癥狀[7]。子宮肌瘤切除術(shù)是臨床上常用的治療子宮肌瘤的手段，適用于腫瘤體積較大且有明顯臨床癥狀和體征的患者，但該方法手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，常合并陰道出血、感染等并發(fā)癥[8]。子宮動(dòng)脈栓塞治療開始于1920年，最初用于產(chǎn)后止血，后又用于婦科惡性腫瘤的盆腔灌注化療。1994年曾用于子宮肌瘤手術(shù)前準(zhǔn)備。1995年英國Ravina等首次用于臨床代替子宮肌瘤的手術(shù)治療，取得成功經(jīng)驗(yàn)。之后，經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞(transcatheter uterine artery emboligation，TUAE)手術(shù)治療子宮肌瘤技術(shù)有了長足的發(fā)展。目前，UAE廣泛應(yīng)用于臨床產(chǎn)后大出血、產(chǎn)傷等婦產(chǎn)科疾病的診療當(dāng)中[9]。當(dāng)下，子宮動(dòng)脈栓塞核心技術(shù)是Seldinger技術(shù)，該法通過人體股動(dòng)脈插管，將血管栓塞劑送至腫瘤組織供血?jiǎng)用}的起始處，繼而達(dá)到切斷腫瘤組織血液供應(yīng)、萎縮甚至壞死的理想效果[10]。Markowski，等[11]通過研究128例接受UAV治療的單發(fā)子宮肌瘤患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者痛經(jīng)、經(jīng)期延長、壓迫癥狀、貧血的改善率分別高達(dá)84.65%、79.81%、80.14%和71.49%。既往也有文獻(xiàn)顯示，相比于傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞在改善臨床癥狀上面，有著同樣的效果[12]。本次研究結(jié)果顯示，無論是單發(fā)子宮肌瘤組患者還是多發(fā)子宮肌瘤組患者，其痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多等臨床癥狀相比于術(shù)前，都有較好的改善，這也印證了上述研究成果。而對(duì)比單發(fā)組和多發(fā)組，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者在臨床癥狀改善率方面并無顯著差異，這說明在改善臨床癥狀方面，UAE治療兩類患者臨床療效相似，和其他人研究結(jié)果相一致[13]。

表3　兩組患者近遠(yuǎn)期子宮、子宮肌瘤體積和鈣化情況對(duì)比　(n=50)

按照子宮動(dòng)脈的供血情況的差異，臨床上子宮肌瘤供血類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。不同的子宮肌瘤，由于其發(fā)生部位和發(fā)生數(shù)量的不同，其血管使用情況也有著顯著的差異[14]。本次研究結(jié)果顯示，單發(fā)子宮肌瘤組患者的Ⅱ型和Ⅲ型供血血管的使用率均高于多發(fā)子宮肌瘤組，其Ⅰ型供血血管使用率顯著低于多發(fā)子宮肌瘤組，這也說明了腫瘤數(shù)量的不同對(duì)血管使用率的深刻影響。臨床上，PVA顆粒和UAE顆粒安全無排斥、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、是UAE常用的血管栓塞材料，在本次研究中，兩組患者這兩種栓塞材料的使用率和使用量上均無顯著差異。而無論是單發(fā)子宮肌瘤組還是多發(fā)子宮肌瘤組，其子宮、子宮肌瘤體積較之術(shù)前均有明顯縮小，肌瘤鈣化率顯著增高，這也印證了UAV在治療子宮肌瘤方面的顯著療效。

綜上所述，UAE介入治療對(duì)單發(fā)與多發(fā)子宮肌瘤患者月經(jīng)情況及子宮、肌瘤體積有著積極影響，臨床上應(yīng)廣泛應(yīng)用，以提高子宮肌瘤的醫(yī)療水平。