王彤 高順彩 楊占民

肺部感染是僅次于尿路感染的第二大院內(nèi)獲得性感染類型，其中約50%的肺部感染發(fā)生于術(shù)后[1]。大樣本隊(duì)列研究顯示，術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生肺部感染的患者，其1年及5年內(nèi)的死亡率均高于未發(fā)生肺部感染的患者[2]。而包括肺部感染在內(nèi)的術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3，4]。已有研究顯示，高齡、ASA（American Society of Anesthesiologists，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)、近期肺炎史、術(shù)前吸煙史、肥胖、慢性肺部疾病、房顫等均為術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2，5]。其中，吸煙史是少有的幾項(xiàng)可以人為改善的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)前吸煙可造成呼吸道粘液分泌增多，支氣管粘膜清除能力下降及小氣道狹窄，從而影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)[6]。術(shù)前戒煙則可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)前多長(zhǎng)時(shí)間的戒煙周期可以使患者獲益，已有的研究并未達(dá)成一致共識(shí)[7～10]。早期有報(bào)道術(shù)前短期戒煙（戒煙時(shí)間＜2周[11]或＜4周[10]）并不能使患者獲益，甚至增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，因此建議手術(shù)最好推遲至戒煙后8周再進(jìn)行[10]。然而近期的研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生幾率與戒煙時(shí)間長(zhǎng)短之間的相關(guān)性[7，12，13]。為了進(jìn)一步探討術(shù)前戒煙及戒煙時(shí)間對(duì)術(shù)后肺部感染的影響，本研究?jī)H選取術(shù)后肺部感染高危的經(jīng)胸非心臟手術(shù)患者，觀察術(shù)前吸煙史及不同的戒煙時(shí)間對(duì)術(shù)后肺部感染發(fā)生率、短期結(jié)局及圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)情況的影響。

1　材料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，收集我院2015年9月～2017年11月期間，擬擇期接受經(jīng)胸非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)方式包括開(kāi)胸或胸腔鏡下的肺葉切除術(shù)、縱隔腫物切除術(shù)及食管或賁門癌根治術(shù)中需經(jīng)胸操作的手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行經(jīng)胸非心臟手術(shù)；②患者年齡≥50歲；③術(shù)前合并癥控制平穩(wěn)，對(duì)手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)的影響較小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)≥Ⅳ級(jí)或預(yù)期存活≤24h患者；②體重指數(shù)（Body-mass index，BMI）＞30kg/m2；③拒絕參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕完成試驗(yàn)；②手術(shù)取消或更改手術(shù)方式；③病歷資料不全或者重要資料缺失。

由1名研究人員記錄所有滿足納入/排除標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前的吸煙情況，根據(jù)患者吸煙情況分為4組：①吸煙組（未戒煙或戒煙時(shí)間≤1周）；②短期戒煙組（1周＜戒煙時(shí)間≤2月）；③長(zhǎng)期戒煙組（戒煙時(shí)間＞2月）；④未吸煙組。由另一名對(duì)分組情況不知情的研究人員于術(shù)前1天開(kāi)始，每日隨訪患者直至患者出院或到術(shù)后30d，記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)檢查及治療數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床常規(guī)完成查體和輔助檢查，評(píng)估患者是否有肺部感染。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1術(shù)前觀察指標(biāo) 患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、既往疾病史、吸煙史、術(shù)前檢查及評(píng)估（術(shù)前指氧飽和度、ASA分級(jí)、生化檢查、肺功能等）。

1.2.2術(shù)中觀察指標(biāo) 手術(shù)名稱、部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式（是否復(fù)合硬膜外麻醉）、術(shù)中出血量及輸血制品量、術(shù)中是否有氣道壓升高、二氧化碳潴留及低氧血癥等肺部并發(fā)癥，是否呼吸系統(tǒng)應(yīng)用氨茶堿或激素類藥物。

1.2.3術(shù)后觀察指標(biāo) 是否發(fā)生術(shù)后肺部感染，術(shù)后3d內(nèi)鎮(zhèn)痛NRS（Numerical rating scale，疼痛數(shù)字模擬量表）評(píng)分、術(shù)后肺部相關(guān)治療、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30d內(nèi)死亡率。

1.2.4肺部感染并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且需要接受醫(yī)學(xué)干預(yù)（包括物理治療、藥物治療、機(jī)械通氣或者手術(shù)治療）者診斷為有并發(fā)癥?；颊咭驊岩捎蟹尾扛腥具M(jìn)行抗生素治療的同時(shí)至少滿足以下任意一條：①新出現(xiàn)痰或者性狀改變；②新出現(xiàn)肺部滲出或者增多；③體溫＞38.3℃；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)定為P＜0.05。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析，各組間兩兩比較應(yīng)用Bonferroni法對(duì)P值進(jìn)行校正。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，組間兩兩比較應(yīng)用Bonferroni法對(duì)P值進(jìn)行校正。計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用Bonferroni法調(diào)整P值。

2　結(jié)果

2.1入組信息 我院2015年9月～2017年11月期間共有264例手術(shù)患者滿足納入/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入到研究當(dāng)中，其中有8例因手術(shù)取消或更改手術(shù)方式而退出，包括吸煙組2例（4.8%），短期戒煙組2例（5.7%），未吸煙組4例（2.9%）。4組的病例脫落率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。最終共有256例納入本研究，其中吸煙組40例，短期戒煙組33例，長(zhǎng)期戒煙組50例，未吸煙組133例。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)前一般情況及生化檢查 入組病例中，未吸煙組的男性占比小于其他吸煙各組（組間比較原始P值經(jīng)Bonferroni法校正后P＜0.05）。①術(shù)前近一月短期戒煙組咳嗽咳痰發(fā)生率（39.4%）顯著高于吸煙組（12.5%）和未吸煙組（17.3%）（校正后，組間比較P＜0.05）。術(shù)前吸煙組血紅蛋白濃度顯著高于其他各組（校正后P＜0.05）。術(shù)前短期戒煙組K+濃度和肌酐清除率顯著高于未吸煙組（校正后P＜0.05）。其他術(shù)前一般情況及化驗(yàn)檢查結(jié)果比較，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1　各組術(shù)前一般情況

2.3術(shù)中情況 4組間手術(shù)方式、腔鏡手術(shù)率及麻醉方式無(wú)顯著差異（P＞0.05），與未吸煙組相比，吸煙組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（校正后P＜0.05），術(shù)中出血量較多（校正后P＜0.05）。術(shù)中呼吸系統(tǒng)應(yīng)用氨茶堿率，短期戒煙組顯著高于未吸煙組（校正后P＜0.05）。術(shù)中吸煙組氫化可的松應(yīng)用率顯著高于未吸煙組（P=0.026），但經(jīng) Bonferroni法校正P值后，顯著性消失。另外，術(shù)中吸煙組高碳酸血癥的發(fā)生率（50.0%）顯著高于其他各組（組間比較P值經(jīng)校正后P＜0.05）。術(shù)中其他項(xiàng)目四組間未見(jiàn)顯著差異，見(jiàn)表2。

2.4術(shù)后結(jié)局 256例患者中有64例（25.4%）發(fā)生術(shù)后肺部感染，其中吸煙組10例（25.0%）、短期戒煙組8例（24.2%）、長(zhǎng)期戒煙組16例（32.0%）、未吸煙組30例（22.6%），各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分入組患者術(shù)后于病房進(jìn)行了氣道分泌物廓清術(shù)以輔助排痰，包括咳嗽訓(xùn)練和拍背，治療率各組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。吸煙組術(shù)后霧化治療率顯著高于未吸煙組（校正后P＜0.05）。術(shù)后住院時(shí)間各組總體分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027）。經(jīng)組間兩兩比較，吸煙組住院時(shí)間長(zhǎng)于未吸煙組（P=0.012），短期戒煙組住院時(shí)間長(zhǎng)于未吸煙組（P=0.030），但校正P值后，組間顯著性均消失。各組術(shù)后入ICU、術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分、留置胃管時(shí)間及術(shù)后30d死亡率，均無(wú)顯著差異,見(jiàn)表3。

表2　術(shù)中情況

表3　術(shù)后結(jié)局

3　討論

本研究中，吸煙組、短期戒煙組、長(zhǎng)期戒煙組及未吸煙組的術(shù)后肺部感染發(fā)生率分別為25.0%、24.2%、32.0%和22.6%，各組間無(wú)顯著差異。但術(shù)前短期戒煙1～4周可增加術(shù)中氨茶堿的應(yīng)用率，術(shù)前持續(xù)吸煙或戒煙時(shí)間≤1周可增加術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生，增加術(shù)后霧化治療率。

本前瞻性實(shí)驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前短期戒煙會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的反常升高，結(jié)果與先前的幾項(xiàng)研究相符[7，13，14]。與此不同的是，較早期的幾項(xiàng)研究指出，術(shù)前較短的戒煙時(shí)間可能導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率升高[8，10，11]。但以上研究均未對(duì)術(shù)中的情況進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短期戒煙1～4周增加術(shù)中氨茶堿的使用率，而未戒煙及戒煙時(shí)間≤1周的患者在術(shù)中更容易發(fā)生高碳酸血癥，說(shuō)明術(shù)前吸煙或戒煙時(shí)間不足可增加術(shù)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。吸煙及短期戒煙所導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥發(fā)生率的升高可能與尚未恢復(fù)的纖毛功能和氣道反應(yīng)性有關(guān)[10]。而因戒煙所致的痰量增多，可能需要6周才能恢復(fù)至正常水平[15]。本研究中，短期戒煙組術(shù)前1月內(nèi)咳嗽咳痰率顯著高于吸煙組及未吸煙組，這可能與未恢復(fù)的痰量有關(guān)。胸部手術(shù)后咳嗽受限，使戒煙后增加的痰量不易排出，從而可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生[15]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，圍手術(shù)期理念的大力推廣和應(yīng)用，與過(guò)去相比，現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練較重視。本研究中，術(shù)后病房?jī)?nèi)系統(tǒng)及時(shí)的氣道分泌物廓清技術(shù)（包括拍背、咳嗽訓(xùn)練），可能是各組肺部感染差異不顯著的原因。但從術(shù)后霧化治療率可以看出，未戒煙及戒煙時(shí)間≤1周的患者更需要霧化治療以幫助排痰。

已有報(bào)道證實(shí)，術(shù)前吸煙可因?yàn)樵黾痈鞣N術(shù)后并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間[7，14]。本試驗(yàn)中，術(shù)后住院時(shí)間各組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中吸煙組的住院時(shí)間長(zhǎng)于未吸煙組，短期戒煙組長(zhǎng)于未吸煙組，但由于兩兩比較所采用的Bonferroni法較為保守，校正P值后，組間顯著性消失。但可以確定的是，長(zhǎng)期戒煙組，即戒煙時(shí)間＞2月，住院時(shí)間即能降至與未吸煙組相當(dāng)?shù)乃?。另外，本研究觀察了患者30d內(nèi)死亡率，共出現(xiàn)1例死亡病例，各組間的近期生存率無(wú)顯著差異，這與先前的報(bào)道一致[14]。

本試驗(yàn)尚存在兩點(diǎn)不足：①相較于未吸煙組，吸煙組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多。這可能與吸煙組食管癌根治術(shù)占比較高有關(guān)，盡管各組間手術(shù)類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.126）。Canet等[4]研究表明，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，因此各組不同的手術(shù)時(shí)間可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。②由于胸科手術(shù)患者大多數(shù)為限期手術(shù)，目前尚無(wú)法對(duì)術(shù)前戒煙狀態(tài)進(jìn)行隨機(jī)干預(yù)，只能做回顧性分析或前瞻性研究，本實(shí)驗(yàn)結(jié)論還需要多中心大樣本試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在經(jīng)胸非心臟手術(shù)患者中，術(shù)前不同的戒煙周期未增加也未降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，但持續(xù)吸煙或戒煙時(shí)間較短可增加術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生及術(shù)中氨茶堿的應(yīng)用，增加術(shù)后霧化治療率，因此術(shù)前應(yīng)盡早戒煙。