陳書 臧衛(wèi)東 林振孟 劉勝 魏丞 劉文居 滕文浩

微創(chuàng)外科的目的是在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上盡量減少創(chuàng)傷、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表，許多Ⅰ類證據(jù)表明腹腔鏡成為結(jié)直腸良惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期療效良好的優(yōu)勢[1，2]。但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需行5～6cm腹壁切口取出標(biāo)本，從而引起術(shù)后疼痛、切口感染、切口疝、影響美容。經(jīng)自然腔道手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）指的是經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔進(jìn)行的手術(shù)，分為體表無瘢痕NOTES（所有手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道進(jìn)行，體表無任何手術(shù)瘢痕）和體表無可見瘢痕NOTES（經(jīng)臍部放置腹腔鏡鏡頭，經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作和取標(biāo)本，體表無可見瘢痕）。譬如直腸癌的NOTES一類術(shù)式，通過臍部置腹腔鏡鏡頭，陰道后穹隆兩側(cè)做主操作孔和輔助操作孔進(jìn)行手術(shù)。但此類手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，設(shè)備依賴性強，存在安全問題及社會倫理問題。腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取出的結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治性手術(shù)是經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)（Natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）的一種，因為此次手術(shù)僅在腹部存留數(shù)個不足1cm的TROCAR切口，在最大程度保留腹壁功能的同時，也較大程度減輕患者的生理疼痛和心理壓力，達(dá)到和傳統(tǒng)NOTES手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч视址Q為類NOTES術(shù)(LIKE-natural orifice transluminal endoscopic surgery，LIKE-NOTES)，且此術(shù)式為傳統(tǒng)腹腔手術(shù)的延續(xù)，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)方式較NOTES手術(shù)更為安全，而成為結(jié)直腸癌手術(shù)的熱門[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）將微創(chuàng)及促進(jìn)康復(fù)融合，手術(shù)期應(yīng)用各項措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用[4]。王錫山教授根據(jù)長期探索和實踐，將結(jié)直腸癌類NOTES手術(shù)分為10種術(shù)式，本研究旨在評估類NOTES Ⅳ型（腹部無輔助切口經(jīng)直腸脫出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)）及V型（腹部無輔助切口經(jīng)陰道脫出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)）聯(lián)合ERAS方案在臨床應(yīng)用中的療效。

1　材料與方法

1.1一般資料 收集2017年6月～2018年3月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床病理資料，根據(jù)手術(shù)方式分為無切口組（類NOTES術(shù)加ERAS方案）和常規(guī)組（ERAS方案）。無切口組27例，其中12例（44.4%）經(jīng)直腸取標(biāo)本；15例（55.6%）經(jīng)陰道取標(biāo)本；男10例，女17例，平均年齡（60.5±11.8）歲。常規(guī)組患者34例，男18例，女16例，平均年齡（57.8±12.0）歲。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為中高位直腸癌/遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸癌；②腹腔鏡下根治性手術(shù)；③術(shù)后病理證實清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚；④臨床病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行輔助化療者；②因出血、梗阻等急診手術(shù)者；③術(shù)后病理為間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、良性腫瘤者；④體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2者。

1.3治療方法 快速康復(fù)治療方法：術(shù)前加強對患者的宣教，包括指導(dǎo)術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動等。不全梗阻或嚴(yán)重便秘者，術(shù)前不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)前12h飲800ml 10%葡萄糖，術(shù)前3h飲400ml葡萄糖以降低術(shù)后胰島素抵抗并發(fā)癥。術(shù)中注意保暖、控制液體的輸入量。不常規(guī)放置胃管并盡量少放腹腔引流管。結(jié)腸手術(shù)放置尿管24h，直腸手術(shù)放置48h。術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，避免補液過多和超量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。如無特殊不適，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動。

類NOTES Ⅳ型及Ⅴ型手術(shù)方式：腹腔鏡下游離結(jié)直腸及清掃淋巴結(jié)，為避免腹腔內(nèi)切口腸管、置入吻合器底釘座等操作污染腹腔，術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備；術(shù)中剖開腸管前持續(xù)碘伏水經(jīng)肛門沖洗腸道。Ⅳ型經(jīng)直腸脫出方式：近端腸管用切割閉合器切斷，遠(yuǎn)端腸管予布條結(jié)扎后超聲刀切斷，隨即將兩邊封閉的標(biāo)本置于標(biāo)本袋經(jīng)直腸脫出，再經(jīng)直腸切端放入吻合器蘑菇頭，置入遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端，行腔鏡下結(jié)直腸吻合。Ⅴ型經(jīng)陰道脫出方式：近端及遠(yuǎn)端腸管分別用切割閉合器切斷閉合，隨即切開陰道，將兩邊封閉的標(biāo)本置于標(biāo)本袋經(jīng)切開的陰道脫出，再經(jīng)陰道切端放入吻合器蘑菇頭，置入遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端，再行腔鏡下結(jié)直腸吻合，陰道縫合。

術(shù)中剖開腸管時吸引器及時吸引，碘伏紗條消毒切開的腸腔；吻合后大量碘伏水沖洗腹腔。根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇合適的取出方式。腫瘤環(huán)周直徑＜3cm時經(jīng)直腸肛門取標(biāo)本，＜5cm時的女性患者經(jīng)陰道取標(biāo)本。當(dāng)腫瘤均可經(jīng)直腸和經(jīng)陰道取出時，盡量選經(jīng)直腸取出。對腫瘤浸潤為T4a或T4b、病灶＞5cm、過于肥胖者不進(jìn)行類NOTES手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理浸潤深度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣時間、住院時間。利用疼痛數(shù)字評分法分別評估術(shù)后12h、24h和48h休息時的疼痛程度。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗或Fisher精確檢驗，并用±s表示，偏態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示。分類變量資料用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

14.8%（9/61）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，按照Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)，皆為Ⅰ級和Ⅱ級并發(fā)癥，未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥。27例無切口組中12例經(jīng)直腸取出標(biāo)本，15例經(jīng)陰道取出標(biāo)本。NOSES術(shù)中有20例直腸癌，7例乙狀結(jié)腸癌。

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤分化程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)數(shù)目和手術(shù)并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），常規(guī)組患者的首次排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著長于無切口組患者（P＜0.05），見表1。無切口組術(shù)后12h、24h、48h休息及咳嗽的疼痛數(shù)字評分均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表 2。

表1　兩組患者的臨床病理資料對比

表2　兩組患者疼痛評分情況

3　討論

每個外科醫(yī)生追求解除病痛的同時，應(yīng)盡可能減少患者的創(chuàng)傷。20世紀(jì)后期，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，以腹腔鏡為基礎(chǔ)的微創(chuàng)外科在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。已有大量循證學(xué)依據(jù)證實腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性和有效性。COLOR Ⅱ試驗研究顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，清掃淋巴結(jié)數(shù)目和腫瘤遠(yuǎn)近端切緣類似，且術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間均具有更大優(yōu)勢，此外，遠(yuǎn)期療效也獲得肯定[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式，美容效果也是外科醫(yī)生關(guān)注的目標(biāo)。因為手術(shù)留下的永久性瘢痕可造成患者心理和精神的創(chuàng)傷。為了達(dá)到體表“無痕”效果，Bernhardt等[5]提出NOSES術(shù)，是腹腔鏡手術(shù)的更進(jìn)一步發(fā)展。NOSES術(shù)將腹腔鏡的操作優(yōu)勢和標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出技術(shù)相結(jié)合，既保證腫瘤完整切除，又避免腹壁切口的相關(guān)并發(fā)癥，體現(xiàn)了良好的微創(chuàng)效果[6]。NOSES術(shù)發(fā)展仍屬于探索階段，仍缺乏有力的證據(jù)支持。國內(nèi)王錫山教授根據(jù)長期探索和實踐，將結(jié)直腸癌NOSES術(shù)即類NOTES手術(shù)分為10種術(shù)式，涵蓋結(jié)直腸癌各個部位，通過規(guī)范化和細(xì)化NOSES術(shù)式和適應(yīng)證，將類NOTES手術(shù)在國內(nèi)推廣開來，目前王錫山教授收集國內(nèi)79家醫(yī)院共718例結(jié)直腸NOSES病例，表明NOSES術(shù)具有良好的近期療效，是一種安全可靠的技術(shù)[7]。本研究主要展開的是Ⅳ型及Ⅴ型類NOTES手術(shù)，其為傳統(tǒng)腹腔鏡直腸前切除手術(shù)及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的延續(xù)，保證了癌灶的切除和淋巴結(jié)的清掃，同時學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)方式較NOTES手術(shù)更為安全，同時達(dá)到NOSES手術(shù)的效果。

加速康復(fù)理念是指圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷，維持機體正常的生理和心理功能。ERAS不僅短期效果顯著，也能提高結(jié)直腸癌患者5年生存率[8]。本研究探討類NOTES術(shù)聯(lián)合ERAS理念在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用。

腹痛切口引起體表神經(jīng)損傷，是術(shù)后疼痛的主要因素之一，NOSES術(shù)無需在腹部另行切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，所以術(shù)后12h、24h、48h休息時的疼痛數(shù)字評分低于常規(guī)組。術(shù)后疼痛可造成胃腸道蠕動減少、呼吸減弱使無法有效咳嗽、尿道括約肌功能抑制引起尿潴留、全身應(yīng)激反應(yīng)增強[9]，因此，本研究中無切口組患者的首次排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著低于常規(guī)組患者。

NOSES術(shù)目前仍未廣泛開展，主要原因是手術(shù)技術(shù)難度大，無菌術(shù)和無瘤術(shù)如何把握存在爭議。NOSES術(shù)有違反無菌操作的危險，比如腹腔內(nèi)剖開腸管、將吻合器底釘座置入腹腔等。但通過規(guī)范的操作，如將標(biāo)本兩邊封閉，足量的碘伏水腸道和腹腔沖洗等各種操作，本研究無一例術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。說明做好充分的準(zhǔn)備和操作技巧，也可減少術(shù)后腹腔感染。取標(biāo)本時標(biāo)本保護(hù)套的使用可防止腫瘤播散和減少腹腔感染。

本研究的不足：①研究對象例數(shù)少，無法行進(jìn)一步分層分析；②本研究中因為并發(fā)癥少，比較的是兩者總的并發(fā)癥，并未按照Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥的具體分級進(jìn)行比較；③由于是剛開展的手術(shù)方式，存在學(xué)習(xí)曲線問題，剛開始手術(shù)時病例的挑選存在一定主觀影響；④本研究是由兩個組主刀醫(yī)生行手術(shù)治療，可能存在選擇偏倚；⑤隨訪時間短，未能提供復(fù)發(fā)率、生存率等數(shù)據(jù)的對比。

現(xiàn)代外科的發(fā)展宗旨是在清除病變組織的前提下，在圍手術(shù)期融入微創(chuàng)和促進(jìn)康復(fù)理念，盡可能維持正常組織功能，減少手術(shù)應(yīng)激，使患者盡早恢復(fù)。NOSES術(shù)和ERAS理念是現(xiàn)在外科發(fā)展的體現(xiàn)，兩者相結(jié)合有利于降低患者全身應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者恢復(fù)；不僅是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)的產(chǎn)物，更是人文關(guān)懷的要求。