王杰秀 徐富海 安超 柯洋華

人口老齡化是全球性趨勢(shì)，養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題是全球性問(wèn)題。自1865年法國(guó)率先邁入老齡化社會(huì)之后，150多年來(lái)世界上許多國(guó)家都陸續(xù)進(jìn)入了老齡化國(guó)家行列。截至2017年底，60歲及以上人口已占世界總?cè)丝诘?3%，總數(shù)突破了9.62億人，同時(shí)正以每年3%的速率遞增?？v觀人類應(yīng)對(duì)老齡化的歷史，由于國(guó)情不同，經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化背景各異，各國(guó)采取的養(yǎng)老服務(wù)政策措施不盡相同，但同時(shí)也存在很多相通之處，國(guó)與國(guó)之間更是一直在相互學(xué)習(xí)借鑒。中國(guó)是老年人口最多的國(guó)家，養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生和國(guó)家長(zhǎng)治久安的重大戰(zhàn)略性問(wèn)題，結(jié)合國(guó)情實(shí)際研究借鑒國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是我們作為后發(fā)國(guó)家的特殊優(yōu)勢(shì)，也是我們科學(xué)有效應(yīng)對(duì)老齡化的必然選擇。

一、發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r和趨勢(shì)

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)有鮮明的國(guó)別特征，但在應(yīng)對(duì)老齡化的長(zhǎng)期過(guò)程中，或不謀而合，或相互借鑒，各國(guó)選擇了一些類似的養(yǎng)老服務(wù)政策理念和工具，實(shí)踐中也呈現(xiàn)出如下一些相同趨勢(shì)。

（一）政策理念方面，從老年歧視主義到積極老齡化

人類社會(huì)關(guān)于老齡化的理念經(jīng)歷了從老年歧視主義到積極老齡化的演變過(guò)程，前者是一種“消極的老齡觀”，將老年人視為負(fù)擔(dān)，直到20世紀(jì)80年代還普遍存在于國(guó)際社會(huì)。在制度建設(shè)初期，將老年人和老齡化現(xiàn)象“問(wèn)題化”某種程度上可推動(dòng)老齡政策的制定和完善。但政策數(shù)量增長(zhǎng)不意味著老年人福祉提升，根植于制度安排中的老年歧視思想一方面使得老年人福利服務(wù)停留在“解決問(wèn)題”而非提升福祉的水平，另一方面也加劇社會(huì)資源分配時(shí)的代際間和群體間矛盾，同時(shí)還可能錯(cuò)失發(fā)掘老年人的貢獻(xiàn)能力和老齡化帶來(lái)的發(fā)展機(jī)遇。正因如此，受后現(xiàn)代思潮與心理學(xué)中的積極心理學(xué)運(yùn)動(dòng)影響，20世紀(jì)90年代掀起了一場(chǎng)全球性的積極老齡化運(yùn)動(dòng)（郭愛妹、石盈，2006:124-128），老齡化逐漸被認(rèn)可為人類社會(huì)進(jìn)步的結(jié)果。2002年，世界衛(wèi)生組織在聯(lián)合國(guó)第二次老齡問(wèn)題世界大會(huì)上提交了《積極老齡化：一個(gè)政策框架》的報(bào)告，賦予積極老齡化以具體涵義，即“盡可能地為步入老年階段的人提供健康（Health）、參與（Participation）和保障（Security），以提高其生活質(zhì)量（Quality life）”（WHO，2002）。

積極老齡化是一個(gè)廣泛而復(fù)雜的概念，世界各國(guó)具體實(shí)踐中有不同的表達(dá)方式，但健康、參與、保障逐漸成為老齡化政策的三大支柱性原則，強(qiáng)調(diào)老年人不僅應(yīng)當(dāng)擁有健康的身體，并且作為社會(huì)的一員應(yīng)當(dāng)能夠在工作中得到滿足，在生活中能保持獨(dú)立以及作為公民更多地參與社會(huì)活動(dòng)。盡管世界衛(wèi)生組織主要從健康照顧的視角來(lái)提出老齡政策，但個(gè)中理念對(duì)各國(guó)提供其他老年服務(wù)政策仍產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響：一是盡可能地維持老年階段的可行能力（functional capacity），二是甄別和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素，三是將老齡化視為發(fā)展問(wèn)題，四是致力于提供連續(xù)性服務(wù)（continuum of care），五是提高服務(wù)的普遍性和公平性。老齡化政策理念上的轉(zhuǎn)變，引發(fā)各國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)的深刻變化。

（二）管理體制方面，立法先行，權(quán)力下放趨勢(shì)明顯

立法先行、機(jī)制健全是西方發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的共同特點(diǎn)。養(yǎng)老服務(wù)供給的關(guān)鍵問(wèn)題如籌資方式、舉辦主體、覆蓋范圍、遞送方式、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管體系等，各國(guó)都建有相應(yīng)的法律法規(guī)和管理體系，并隨著老齡化進(jìn)程變遷做相應(yīng)調(diào)整。法律的權(quán)威性和剛性既從原則上明確養(yǎng)老服務(wù)供給者和使用者權(quán)利及義務(wù)，又為養(yǎng)老服務(wù)具體安排提供依據(jù)。以日本為例，20 世紀(jì) 90 年代末至 21 世紀(jì)初，日本在社會(huì)福利領(lǐng)域開展了將行政“處置方式”變?yōu)榱⒎ā捌跫s關(guān)系”的改革。早在1950年，日本就制定了《生活保護(hù)法》，提出為貧困老年人建立養(yǎng)老院；1963年的《老年人福利法》則成為老年人社會(huì)保障方面的綱領(lǐng)性文件，標(biāo)志著老人福利成為社會(huì)福利中的獨(dú)立領(lǐng)域（中村一等，1991；轉(zhuǎn)引自丁英順，2017：52-57）。1997年，日本出臺(tái)《介護(hù)保險(xiǎn)法》，2000年正式實(shí)施后每三年修訂一次，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化和實(shí)踐的檢驗(yàn)而不斷對(duì)政策做出調(diào)整。

在健全的法律規(guī)定下，各國(guó)通常形成多層級(jí)政府共擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)制，而且呈現(xiàn)出分權(quán)（decentralization）趨勢(shì)，即地方或區(qū)域?qū)用姹皇谟韪嘧灾鞑昧繖?quán)（discretion）。具體而言，中央政府一般負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)的政策和標(biāo)準(zhǔn)，而管理和遞送的職責(zé)由各級(jí)地方政府來(lái)承擔(dān)。權(quán)力下放至地方，可因地制宜和提高養(yǎng)老服務(wù)公共資金使用效率。北歐各國(guó)素有地方自治傳統(tǒng)，二戰(zhàn)后的數(shù)十年里，瑞典養(yǎng)老服務(wù)下放至地方政府的行動(dòng)逐步推進(jìn)，中央、省和市各級(jí)政府的養(yǎng)老服務(wù)職能寫進(jìn)了《社會(huì)服務(wù)法》，各地可根據(jù)本地情況通過(guò)征稅提升服務(wù)能力。

（三）供給主體方面，通過(guò)市場(chǎng)化和社會(huì)化實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)管理責(zé)任和供給責(zé)任分割

市場(chǎng)化和社會(huì)化通常被用于處理政府與社會(huì)的責(zé)任分擔(dān)問(wèn)題。為了減輕政府養(yǎng)老服務(wù)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)和供給效率，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)舉辦主體多元化，成為許多國(guó)家政府的政策選擇。這樣做可通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制和契約化手段，使服務(wù)從以往的“資源導(dǎo)向”向以使用者或顧客為中心的“需求導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變。政府以購(gòu)買服務(wù)、發(fā)放養(yǎng)老券、稅收抵免等多種形式將養(yǎng)老服務(wù)交由市場(chǎng)和社會(huì)來(lái)供給，形成購(gòu)買者-提供者機(jī)制，實(shí)現(xiàn)從“國(guó)家福利”到“混合福利”的改變（鐘慧瀾、章曉懿，2016：160-165）。

“混合福利”趨勢(shì)下，養(yǎng)老服務(wù)的供給主體包括政府部門、市場(chǎng)部門、社會(huì)部門以及個(gè)人和家庭，但是各主體的活躍程度在各國(guó)不盡相同。以英國(guó)為例，1990年對(duì)社會(huì)照顧服務(wù)進(jìn)行改革，改革的關(guān)鍵點(diǎn)包括：區(qū)分服務(wù)提供者和服務(wù)購(gòu)買者，鼓勵(lì)私營(yíng)部門和志愿組織參與，減少由公共部門直接提供的服務(wù)。2010年英國(guó)護(hù)理照料機(jī)構(gòu)市場(chǎng)總額約為140億英鎊，其中，私營(yíng)部門99億英鎊（占71%），公立部門22億英鎊（占16%），志愿部門19億英鎊（占13%）；地方政府照料機(jī)構(gòu)的床位也急劇下降，2010年全英國(guó)地方政府照料機(jī)構(gòu)的床位只占總床位數(shù)的8%，之后地方政府仍在出售或關(guān)閉照料機(jī)構(gòu)（Whitfield，2012）。除了將養(yǎng)老服務(wù)的直接舉辦責(zé)任剝離出去，一些國(guó)家和地區(qū)還將養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定、評(píng)估和監(jiān)管等以各種形式交給非政府部門。比如，澳大利亞健康與老年部就指定老年服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證代理有限公司專門從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證，后者自行制定指標(biāo)系統(tǒng)對(duì)澳大利亞的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量認(rèn)證（民政部，2013）。

當(dāng)然，市場(chǎng)化和社會(huì)化不意味著政府完全退出服務(wù)供給體系，從養(yǎng)老資源分配鏈的角度來(lái)看，政府責(zé)任收縮至公共養(yǎng)老資源分配的前端和終端，即養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估和養(yǎng)老服務(wù)商管理（鐘慧瀾、章曉懿，2016：160-165）。同時(shí)，大部分國(guó)家政府部門依然保有一小部分直接生產(chǎn)和供給養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任，既可以為養(yǎng)老政策決策制定提供直接的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源和實(shí)踐場(chǎng)所，也可以確保為特定老人供應(yīng)兜底性和福利性養(yǎng)老服務(wù)。

（四）供給模式方面，社區(qū)居家養(yǎng)老取代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，非正式化養(yǎng)老服務(wù)獲得制度普遍支持

養(yǎng)老服務(wù)“去機(jī)構(gòu)化”和“非正式化”有兩個(gè)大的共同背景，一是“在地老化”理念獲得普遍認(rèn)可和實(shí)踐，一是養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化和社會(huì)化改革?！霸诘乩匣崩砟钭钤缭诒睔W國(guó)家興起，之所以得到制度支持，政府主要考慮兩方面因素：一是滿足老年人在家庭或熟悉的環(huán)境中度過(guò)晚年生活的需求，這并非東方社會(huì)特有的文化現(xiàn)象，2007年歐盟國(guó)家65歲及以上老年人接受機(jī)構(gòu)照料者比例平均僅為3%（Huber et al., 2009）；二是相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老被認(rèn)為更加經(jīng)濟(jì)，因此政府有動(dòng)力出臺(tái)政策促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)向社區(qū)和居家轉(zhuǎn)移。2013年，美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid）項(xiàng)目用于長(zhǎng)期照護(hù)中的社區(qū)和居家服務(wù)的支出首次超過(guò)機(jī)構(gòu)服務(wù)，標(biāo)志著其政策推動(dòng)的養(yǎng)老服務(wù)“去機(jī)構(gòu)化”初見成效。

“去機(jī)構(gòu)化”的表現(xiàn)之一是削弱傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)的封閉性，即機(jī)構(gòu)的功能從最早的收容性救助機(jī)構(gòu)逐漸變?yōu)榫C合性福利設(shè)施，在形式上表現(xiàn)出系列化、多樣化、層次化。機(jī)構(gòu)照顧是許多老齡化先行國(guó)家提供公共養(yǎng)老服務(wù)最初的手段，主要面向貧困及體弱的老年人，性質(zhì)接近于“收容場(chǎng)所”，如英國(guó)的濟(jì)貧院。隨著公共政策付費(fèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出社區(qū)嵌入式和小型化的特征，入住式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了接收失能和面臨復(fù)雜情況的老年人之外，功能日漸多元，機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)的護(hù)理人員和設(shè)施也走出去、輻射到一定范圍內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人。日本近些年興起的“小規(guī)模多功能老人之家”，就是養(yǎng)老設(shè)施“去機(jī)構(gòu)化”的典型形式，它可以在同一地區(qū)的同一設(shè)施中分別接納日間照料、短期托養(yǎng)、長(zhǎng)期住宿的老年人。

“去機(jī)構(gòu)化”的另一表現(xiàn)是養(yǎng)老服務(wù)提供的家庭化，即公共政策盡可能支持老人在家庭或類家庭的環(huán)境中接受養(yǎng)老服務(wù)，表現(xiàn)為除了服務(wù)場(chǎng)所向家庭集中之外，以家庭成員為主的非正式服務(wù)人員提供直接照顧服務(wù)。這類照顧通常以社區(qū)服務(wù)為支撐，因此常統(tǒng)稱為社區(qū)-居家服務(wù)。日本的“黃金計(jì)劃”和新加坡2000年啟動(dòng)的“老年服務(wù)藍(lán)圖計(jì)劃”，都表現(xiàn)出東亞社會(huì)對(duì)家庭養(yǎng)老功能的再?gòu)?qiáng)調(diào)。北歐國(guó)家則經(jīng)歷了從“去家庭化”或“公共化”到“再家庭化”的部分轉(zhuǎn)型，具體來(lái)說(shuō)，由過(guò)去通過(guò)社會(huì)政策和社會(huì)規(guī)制減少家庭成員間的照料和財(cái)務(wù)責(zé)任的相互依賴，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)家庭政策來(lái)確立家庭成員之間的相互依賴，比如老年人依賴成年子女的照料。之所以說(shuō)是部分轉(zhuǎn)型，是因?yàn)楸睔W國(guó)家的公共福利依然承擔(dān)著原屬于傳統(tǒng)家庭的大部分照料職能，而“再家庭化”則為居家養(yǎng)老及其非正式照料者提供了更多選擇。

（五）服務(wù)內(nèi)容方面，養(yǎng)老服務(wù)日益專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，涉老服務(wù)走向整合，構(gòu)建連續(xù)性照護(hù)體系

養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，在意義上雖多有重疊但側(cè)重點(diǎn)不同：專業(yè)化主要指養(yǎng)老服務(wù)提供者及其知識(shí)和技能的專業(yè)化，形成如老年社會(huì)工作者、老年護(hù)理員在內(nèi)的專門職業(yè)；標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)以特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)提供的方式、手段和水平；精細(xì)化強(qiáng)調(diào)在滿足養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象需求時(shí)的精細(xì)化，指養(yǎng)老服務(wù)以老年人為中心，滿足老年人個(gè)性化的養(yǎng)老需求。養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化的集大成者是日本，以其“居家養(yǎng)老介護(hù)服務(wù)”為例，分為從“要支援1”到“要介護(hù)5”的7個(gè)服務(wù)等級(jí)，按日、周、月的單位分別規(guī)定了相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與介護(hù)保險(xiǎn)的每月利用額度，而且每項(xiàng)具體的服務(wù)都有詳細(xì)的操作手冊(cè)。

老年人通常面臨復(fù)雜的養(yǎng)老需求，而養(yǎng)老服務(wù)精細(xì)化可能導(dǎo)致一個(gè)負(fù)的外部性——養(yǎng)老服務(wù)的碎片化，這將進(jìn)一步割裂老年人在生活照料、醫(yī)療健康、住房等多方面的服務(wù)供給，導(dǎo)致更多的行政成本和資源浪費(fèi)，因此涉老服務(wù)整合成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的選擇。醫(yī)療保健與生活養(yǎng)老結(jié)合是最早被各國(guó)重視的領(lǐng)域，走在老齡化前端的日本，在1982年的《老人保健法》中就提出了保健與醫(yī)療相結(jié)合原則（小室允，1987；轉(zhuǎn)引自丁英順，2017：69-80）；美國(guó)的“全包式養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃”（Program of All Inclusive Care for the Elderly, PACE）和瑞典的老年住宅就是老年人社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和住房服務(wù)整合的政策實(shí)踐。涉老服務(wù)整合意義在于，一方面為老人提供連續(xù)的綜合性服務(wù)，讓老年人在熟悉且便捷的環(huán)境中應(yīng)對(duì)生理和心理上的變化，另一方面也提高服務(wù)供給效率。

（六）質(zhì)量控制方面，普遍建立完善的監(jiān)管體系，注重導(dǎo)入消費(fèi)者意見，構(gòu)建以結(jié)果導(dǎo)向?yàn)橹鞯姆?wù)評(píng)價(jià)機(jī)制

在提供機(jī)構(gòu)養(yǎng)老公共服務(wù)初期，老齡化程度較高的發(fā)達(dá)國(guó)家就普遍建立了質(zhì)量控制體系并逐步加以完善。以英國(guó)為例，各地方政府都有專門負(fù)責(zé)評(píng)估、監(jiān)察的機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，如英格蘭的照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)、蘇格蘭的社會(huì)服務(wù)監(jiān)察會(huì)等。美國(guó)的老年服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管最早是對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)虐待老年人現(xiàn)象的回應(yīng)，1980年代前后由政府出資建立了從聯(lián)邦到地方的長(zhǎng)期照護(hù)監(jiān)察員（Ombudsman）項(xiàng)目,以外部監(jiān)管約束養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行為。除此之外，美國(guó)還通過(guò)公共醫(yī)療救助制度（Medicaid）和醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）項(xiàng)目認(rèn)證、建立養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)者數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)等方式，從前、中、后多階段實(shí)施監(jiān)管。

養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)價(jià)體系，從早期的主要聚焦于服務(wù)結(jié)構(gòu)和過(guò)程指標(biāo)的引入，轉(zhuǎn)為更關(guān)注服務(wù)結(jié)果，同時(shí)更注重消費(fèi)者意見。以美國(guó)為例，早期評(píng)估注重如入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)單獨(dú)房間人數(shù)的比率、老年人接受體檢的比例等，其主要特征是與設(shè)施和程序緊密相關(guān)，調(diào)査的問(wèn)題聚焦于服務(wù)過(guò)程本身，如服務(wù)者是否及時(shí)抵達(dá)服務(wù)場(chǎng)所等，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)果卻無(wú)法測(cè)量，因此招致批評(píng)（Singh, 2016）。而聚焦結(jié)果的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系讓老年人有了“用腳投票”的機(jī)會(huì)，形成與服務(wù)提供者之間的消費(fèi)者選擇模型。以英國(guó)為例，新的養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)體系以養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的使用者為目標(biāo)群體，從健康和情感質(zhì)量、生活質(zhì)量、選擇和控制、避免歧視、個(gè)人尊嚴(yán)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等指標(biāo)入手考察養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。

（七）保障水平方面，注重福利性養(yǎng)老服務(wù)的適度性和可持續(xù)性

養(yǎng)老服務(wù)的福利水平，可從其覆蓋面和待遇給付方式兩個(gè)方面來(lái)衡量。從覆蓋面來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家在建立制度化的養(yǎng)老服務(wù)體系之初，通常是選擇性的，優(yōu)先保障老年人中最弱勢(shì)的那部分群體，如英國(guó)的濟(jì)貧院最早收容的是老人、孤兒和體弱殘疾者，信奉自由主義的美國(guó)，至今也只面向低收入老人人群提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。從待遇給付方式來(lái)看，相比現(xiàn)金福利，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家傾向于為老年人發(fā)放養(yǎng)老券、購(gòu)買服務(wù)和發(fā)放實(shí)物，原因在于實(shí)物和服務(wù)的形式可有效控制保障對(duì)象對(duì)現(xiàn)金補(bǔ)貼的依賴，保障對(duì)老年人的公共支出真正用于養(yǎng)老服務(wù)而非其他需求。此外，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家未選擇社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，也顯示了各國(guó)在提供養(yǎng)老服務(wù)上的審慎。

總的來(lái)說(shuō)，發(fā)達(dá)國(guó)家在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷程中，主要圍繞中央化還是去中央化、公共化還是社會(huì)化、現(xiàn)金還是服務(wù)、機(jī)構(gòu)照顧還是社區(qū)居家照顧、正式服務(wù)還是非正式服務(wù)等一系列問(wèn)題做選擇。事實(shí)上，幾乎所有國(guó)家都是在雙選中表現(xiàn)出某種傾向，這種傾向在某些時(shí)期甚至?xí)霈F(xiàn)反復(fù)，很難說(shuō)這種趨勢(shì)已經(jīng)定型。這些國(guó)家呈現(xiàn)出的某種共性特征在進(jìn)程上不盡同步，但都與各國(guó)的人口老齡化水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)福利價(jià)值理念、其他公共政策安排以及社會(huì)思潮的變化等有著一致性。此外，養(yǎng)老服務(wù)從理念確立和制度設(shè)計(jì)，到服務(wù)遞送以及評(píng)估監(jiān)管也都彼此具有一定的關(guān)聯(lián)性。

二、發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)的典型模式

每個(gè)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)都是一系列政策措施組成的復(fù)雜的綜合體，很難準(zhǔn)確地將某個(gè)國(guó)家納入某種模式，被納入同一模式的國(guó)家，其養(yǎng)老服務(wù)的方式也不盡相同。但為了便于分析，大體可以從養(yǎng)老理念、受益對(duì)象、資金來(lái)源、服務(wù)供給等方面，將發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)歸為五種典型模式，分別是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)導(dǎo)向型、以北歐為代表的普惠共濟(jì)型、以德國(guó)為代表的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型、以新加坡為代表的家庭基礎(chǔ)型和代表未來(lái)發(fā)展方向的多元混合型（見表1）。

表1: 養(yǎng)老服務(wù)典型模式

受益對(duì)象方面，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家（特別是歐盟諸國(guó)）賦予居民獲得醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)的一般性或近乎一般性的社會(huì)權(quán)利（Wikgren Orstam，2006），但各國(guó)保障力度有高有低、資格標(biāo)準(zhǔn)有寬有嚴(yán)，北歐國(guó)家傾向普遍性的社會(huì)服務(wù)，德國(guó)推崇權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的社會(huì)保障，美國(guó)則偏愛針對(duì)特殊人群的選擇性福利項(xiàng)目。

資金來(lái)源方面，多數(shù)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)以公共資金為主，但各國(guó)財(cái)政投入力度有所差別。以長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)為例，荷蘭、芬蘭、瑞典等國(guó)用于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的公共開支占GDP比例均超過(guò)3%，英國(guó)、加拿大、德國(guó)的比例低于經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家均值（1.4%），略高于1%，美國(guó)、以色列、波蘭等國(guó)則在0.5%及以下（見圖1）①OECD數(shù)據(jù)庫(kù):http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。各國(guó)籌資渠道或基于稅收或倚重保險(xiǎn)，前者強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，后者突顯社會(huì)責(zé)任，反映了各國(guó)福利理念的深層差異。

各國(guó)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投資建設(shè)、產(chǎn)權(quán)歸屬、運(yùn)營(yíng)主體等方面各具特色，很難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。但從歷史脈絡(luò)中可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展初期大多由政府主導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及設(shè)施建設(shè)，雖不可避免地存在區(qū)域分布失衡、入住需求冷熱不均、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題，但卻是養(yǎng)老服務(wù)體系從無(wú)到有的必經(jīng)階段。如瑞典早在二十世紀(jì)初便開始興建“老年之家”（old people’s homes），為老年人提供居住、支持、照料等服務(wù)（Edebalk，2010）。然而，自1980年代以來(lái)，許多國(guó)家都加強(qiáng)了頂層規(guī)劃與結(jié)構(gòu)調(diào)整，對(duì)公共養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的營(yíng)建抱持審慎態(tài)度。例如，在英國(guó)，地方議會(huì)（local councils）可從公開市場(chǎng)中籌資興辦養(yǎng)老院，中央政府為限制其不合理借貸行為，建立了地方審慎體制（Local Prudential Regime）,按規(guī)定，地方政府有權(quán)決定公共服務(wù)借貸及負(fù)債的上限，但這個(gè)上限一經(jīng)確定便必須被遵守，除非實(shí)際情況發(fā)生顯著變化（Glennerster，2009:89）。瑞典的“老年之家”建設(shè)也偃旗息鼓，1980年代全瑞典僅建成一所“老年之家”（Edebalk，2010）。

圖1: 部分OECD國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理公共支出占GDP比例（%）

服務(wù)供給方面，各國(guó)發(fā)展路徑不同，有些國(guó)家選擇“正式服務(wù)導(dǎo)向型”（services-led model）路徑，有些國(guó)家則走“非正式照料導(dǎo)向型”（informal care-led model）道路（Pavolini& Ranci，2008:246-259）。前者通過(guò)公共機(jī)構(gòu)提供均質(zhì)化正式養(yǎng)老服務(wù)（Paul & Schaeffer，2017），后者則依靠家庭與社會(huì)組織提供非正式化的養(yǎng)老照料，政府只在家庭功能喪失時(shí)進(jìn)行援助。但隨著養(yǎng)老服務(wù)供需失衡加劇，越來(lái)越多的國(guó)家選擇“在地老化”策略，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，適度收縮機(jī)構(gòu)養(yǎng)老規(guī)模，如圖2所示，荷蘭、瑞典、丹麥、挪威等國(guó)均處于“高覆蓋的居家護(hù)理-低覆蓋的機(jī)構(gòu)護(hù)理”集群（見圖2）。需要特別指出，就正式服務(wù)承辦主體屬性而言，各國(guó)政府、市場(chǎng)、社會(huì)等類型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量比例有較大差異。例如，法國(guó)政府性、非營(yíng)利性、營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比分別為57%、27%、16%，而美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則以營(yíng)利性組織居多，以護(hù)理院為例，公共性、非營(yíng)利性、營(yíng)利性的比例分別是6.1%、24.1%、69.8%（OECD，2011）。

圖2: 部分OECD國(guó)家居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理覆蓋面

（一）市場(chǎng)導(dǎo)向型養(yǎng)老服務(wù)模式

市場(chǎng)導(dǎo)向型養(yǎng)老服務(wù)模式遵循助人自助原則，倡導(dǎo)家庭盡責(zé)，依靠市場(chǎng)、社會(huì)雙引擎輸送資源與服務(wù)，一般不設(shè)長(zhǎng)期養(yǎng)老護(hù)理的社會(huì)保險(xiǎn)，政府只起輔助作用，實(shí)行差別化的社會(huì)保障，福利給付項(xiàng)目具有明顯的選擇性。

社會(huì)資金為主，政府補(bǔ)貼為輔。作為市場(chǎng)導(dǎo)向型的代表，美國(guó)倡導(dǎo)多元化籌資渠道，以社會(huì)資金為主，稅收減免與政府補(bǔ)助為輔，2014年美國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理方面的公共支出僅占當(dāng)年GDP的0.5%①OECD數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，在發(fā)達(dá)國(guó)家中居于偏低梯隊(duì)。美國(guó)迄今未建立長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度，養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用主要來(lái)自公共醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）、個(gè)人和家庭自費(fèi)、商業(yè)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)和其他公共項(xiàng)目，分別占長(zhǎng)期護(hù)理總支出額的51%、19%、8% 和 21%（Reaves & Musumec，2015）。

服務(wù)提供主體私營(yíng)化。官督商辦是此類養(yǎng)老服務(wù)遞送的典型模式。在美國(guó)，正式養(yǎng)老服務(wù)主要由私人部門提供，政府承擔(dān)統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督管理、資源整合、需求匹配等“守門人”的職責(zé)。2014 年，全美接受州或聯(lián)邦政府管理的收費(fèi)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)共約67000 家，其中4800家（7.2%）成人日間服務(wù)中心、12400 處（18.5%）居家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、4000 家（6.0%）臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)、15600 家（23.3%）護(hù)理院以及30200個(gè)（45.1%）居住型照料社區(qū)①CDC: https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_038.pdf，appendix table1。。除成人日間服務(wù)中心外，提供主體以營(yíng)利性組織為主。

多層次安全網(wǎng)絡(luò)，政府兜底弱勢(shì)群體養(yǎng)老需要。美國(guó)通過(guò)選擇性的兜底網(wǎng)絡(luò)支持貧困老年人的醫(yī)療和照料需要。美國(guó)擁有面向600萬(wàn)殘疾老年人的正式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中，1.6萬(wàn)多家養(yǎng)老院為150萬(wàn)人提供養(yǎng)老服務(wù)（Applebaum et al，2013）。家計(jì)調(diào)查式的公共醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃由聯(lián)邦和州政府支持，為低收入群體支付了超過(guò)60%的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，約三分之二的住機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院）老人和8%的住社區(qū)老人受惠于此計(jì)劃（Stone，2011）。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施“全包式養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃”（PACE），為居住在計(jì)劃服務(wù)區(qū)內(nèi)、被鑒定為體弱多病的55歲以上老人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

（二）普惠共濟(jì)型養(yǎng)老服務(wù)模式

普惠共濟(jì)型養(yǎng)老服務(wù)模式奉行普遍主義和平均主義，國(guó)家對(duì)全體國(guó)民的養(yǎng)老服務(wù)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)公共機(jī)構(gòu)向全體國(guó)民提供均質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。該模式需要高稅收支撐，特別注重社會(huì)福利供給與勞動(dòng)力市場(chǎng)之間的平衡，盡力將個(gè)人從家庭養(yǎng)老責(zé)任中釋放出來(lái)反哺勞動(dòng)力市場(chǎng)，并充分發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)在促進(jìn)就業(yè)方面的積極作用。

權(quán)利法定，普遍受益。北歐國(guó)家從法律層面確立國(guó)民獲得基本養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)利，普遍性福利計(jì)劃原則上向全體國(guó)民敞開。瑞典1982年頒布《社會(huì)服務(wù)法案》，規(guī)定國(guó)民有權(quán)利獲得包括家庭和機(jī)構(gòu)護(hù)理在內(nèi)的公共服務(wù)。1983年頒布的《健康和醫(yī)療服務(wù)法案》承諾向全體國(guó)民提供普遍性健康護(hù)理。

公共資金為主，地方賦稅為支撐。依照法定社會(huì)權(quán)利，以北歐為代表的普惠共濟(jì)型國(guó)家,致力向全體國(guó)民提供由公共資金支持的老年照料服務(wù)。在瑞典，長(zhǎng)期護(hù)理覆蓋廣泛，大部分資金來(lái)源于地方稅，約占長(zhǎng)護(hù)總開支的85%，中央政府補(bǔ)助約占11-12%，個(gè)人支付比例較低，僅占3-4%（OECD，2011）。在此籌資結(jié)構(gòu)下，養(yǎng)老服務(wù)公共支出偏高，2014年，瑞典在長(zhǎng)期護(hù)理方面的公共支出占GDP比例達(dá)到3.2%（丹麥和挪威分別為2.6%、2.4%）②OECD數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。

基于正式服務(wù)導(dǎo)向傳統(tǒng)，逐步加強(qiáng)非正式照料，適度引入市場(chǎng)力量。北歐國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)的傳統(tǒng)導(dǎo)向是“去家庭化”和“正式化”。在瑞典，成年子女沒有贍養(yǎng)父母的法律義務(wù)，中央政府承擔(dān)主責(zé)，透過(guò)普遍性計(jì)劃向老年人提供正式的機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理，將婦女從家庭照料事務(wù)中解放出來(lái)，更多參與勞動(dòng)力市場(chǎng)。1975年，30%的80歲以上人口入住養(yǎng)老院接受護(hù)理，38%的在家接受護(hù)理③Swedish Long-Term Eldercare: A Retreat from the Welfare State,MJIL online：http://www.mjilonline.org/swedish-long-term-eldercare-a-retreat-from-the-welfare-state/.。然而，自1992年阿代爾改革以來(lái)，傳統(tǒng)路徑有所轉(zhuǎn)變，新局面初步形成：一是地方分權(quán)化趨勢(shì)顯著，自治市成為養(yǎng)老服務(wù)“第一責(zé)任人”，中央政府每年撥給地方10億歐元支持養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展（Ministry of Health and Social Affairs，2016）①M(fèi)inistry of Health and Social Affairs,National follow-up to the Regional Implementation Strategy of the Madrid International Plan of Action on Ageing(MIPAA) in Sweden，2016.；二是“在地老化”廣為接受，居家服務(wù)不斷壯大，機(jī)構(gòu)長(zhǎng)照日漸式微，65歲以上老人住家接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的比例由2000年的9.6%增長(zhǎng)到2015年的12.5，而同一時(shí)段，65歲以上老人住在機(jī)構(gòu)的比例則由7.7%下降至4.5%（見圖3）②OECD數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm.；三是非正式照料得到重視，根據(jù)2010年修訂的《照料假法案》，非正式照料者可獲得100天帶薪假（80%的薪資），有些自治市還提供免稅的護(hù)理津貼③OECD 2009-2010 Questionnaire on long-term care workforce and financing .；四是新公共管理浪潮興起，養(yǎng)老服務(wù)適度市場(chǎng)化，形成公私混合、公辦民營(yíng)的遞送模式，注重受益對(duì)象的多元選擇。

（三）風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型養(yǎng)老服務(wù)模式

風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型養(yǎng)老服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任和各方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，將強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)作為主要籌資渠道，除少數(shù)特殊行業(yè)外所有雇員都必須參加法定養(yǎng)老金制度，同時(shí)注重發(fā)揮市場(chǎng)主體作用，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都實(shí)行公司化登記、公司化運(yùn)營(yíng)。

建立普遍性、非家計(jì)調(diào)查、繳費(fèi)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，優(yōu)化籌資責(zé)任分配結(jié)構(gòu)，保證養(yǎng)老服務(wù)供給。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)型國(guó)家在養(yǎng)老服務(wù)方面的公共開支介于中間水平，如，德國(guó)2014年長(zhǎng)照公共支出占GDP比例為1.1%，雖低于普惠共濟(jì)型的北歐，但明顯高于市場(chǎng)導(dǎo)向型的美國(guó)（見圖2）。強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)是這類模式的主要籌資渠道。以德國(guó)為例，建立于1995年的長(zhǎng)照保險(xiǎn)由國(guó)家、雇主與雇員三方共同籌資，國(guó)家承擔(dān)三分之一以上，剩余部分由雇主和雇員各承擔(dān)一半（楊楠、胡守忠、賈萍，2013：75-77），自2008年，照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率由1996年的1.70%上升到1.95%， 23歲以上無(wú)子女者另加收0.25%的繳費(fèi)（Applebaum et al，2013；劉濤，2016：68-87、207），2015年，費(fèi)率又上升至2.35%（劉濤，2016：68-87、207）。

圖3: 瑞典65歲以上居家和在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占比趨勢(shì)

長(zhǎng)照保險(xiǎn)普遍惠及市場(chǎng)勞動(dòng)者，對(duì)于無(wú)社保繳費(fèi)記錄的婦女、兒童和老人，則通過(guò)家庭中市場(chǎng)勞動(dòng)者的保險(xiǎn)予以覆蓋。長(zhǎng)照保險(xiǎn)為居家照料（親屬或非職業(yè)私人提供者）、家庭幫助服務(wù)以及機(jī)構(gòu)照料提供實(shí)物或現(xiàn)金支持（Heinicke & Thomsen，2010），受益等級(jí)由醫(yī)療審查委員會(huì)的需求評(píng)估決定。

服務(wù)遞送以家庭與社會(huì)組織為主，政府承擔(dān)有限責(zé)任。德國(guó)主張有限政府，強(qiáng)調(diào)自助和家庭責(zé)任，偏愛以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護(hù)服務(wù)，依靠獨(dú)立的營(yíng)利或非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，同時(shí)，受法團(tuán)主義和互助主義的雙重影響，社會(huì)組織充當(dāng)居家養(yǎng)老服務(wù)的主要力量，接近六成的養(yǎng)老服務(wù)是由教會(huì)及各類自助團(tuán)體等提供的。（王名、李勇、黃浩明，2006：53）從長(zhǎng)照服務(wù)遞送結(jié)構(gòu)上看，德國(guó)與北歐國(guó)家同屬于“高覆蓋的居家護(hù)理-低覆蓋的機(jī)構(gòu)護(hù)理”集群（見圖2），2015年65歲以上老人在家和入住機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)照服務(wù)的比例分別為9.3%和4.1%①OECD數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，從覆蓋廣度上稍遜于瑞典等普惠共濟(jì)型國(guó)家。

（四）家庭基礎(chǔ)型養(yǎng)老服務(wù)模式

家庭基礎(chǔ)型養(yǎng)老服務(wù)模式尊奉儒家“孝道”傳統(tǒng)，通過(guò)政府引導(dǎo)、立法及經(jīng)濟(jì)援助，營(yíng)造尊老敬老、贍養(yǎng)老人的社會(huì)環(huán)境，強(qiáng)化成年子女對(duì)父母的贍養(yǎng)義務(wù)，減輕贍養(yǎng)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷鞏固家庭在養(yǎng)老服務(wù)中的主體作用，政府同時(shí)推行以強(qiáng)制儲(chǔ)蓄為原則的中央公積金制度，為老年人的生活提供了一定的經(jīng)濟(jì)保障。

輕福利政策減輕財(cái)政壓力，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄提供資金來(lái)源。新加坡政府一直堅(jiān)持輕福利政策，并通過(guò)中央公積金計(jì)劃（CPE）力推家長(zhǎng)式強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，將私人資金公有化。法律規(guī)定，勞資雙方須按照雇員工資比例繳納公積金，并以儲(chǔ)蓄形式存入雇員個(gè)人賬戶。繳費(fèi)率（繳費(fèi)額占工資比例）按年齡分檔確定：55歲以下為36%，55-59歲為18.5%，60-64歲為11%， 65歲及以上為8.5%（龍朝陽(yáng)，2010）。贍養(yǎng)父母立法，惠民舉措傾斜，有效強(qiáng)化家庭養(yǎng)老。新加坡1995年頒行《贍養(yǎng)父母法》，將贍養(yǎng)服務(wù)這一倫理責(zé)任上升為每個(gè)公民必須遵守的法律責(zé)任。與此同時(shí)，一系列惠民舉措激發(fā)家庭養(yǎng)老潛能，鞏固“三代同堂”結(jié)構(gòu)：一是對(duì)與老人同住的組屋申請(qǐng)者給予優(yōu)先安排、優(yōu)惠價(jià)格與遺產(chǎn)稅減免等優(yōu)待；二是為需要贍養(yǎng)老人的低收入家庭提供養(yǎng)老、醫(yī)療方面的津貼, 以減輕其家庭負(fù)擔(dān), 提高其贍養(yǎng)老人的積極性。

公建民營(yíng)，政府監(jiān)管。政府在養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)上提供大部分的建設(shè)資金，并對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)的運(yùn)作成本提供相應(yīng)的津貼。政府也實(shí)行“雙倍退稅”的鼓勵(lì)政策，允許國(guó)家福利理事會(huì)認(rèn)可的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面向社會(huì)募捐等。國(guó)家通過(guò)《老人院法令》監(jiān)管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)作。這樣雙管齊下，由政府提供基礎(chǔ)設(shè)施加上民營(yíng)資本進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)作，既吸引了外來(lái)投資，又能大大緩解財(cái)政壓力。

（五）多元混合型養(yǎng)老服務(wù)模式

多元混合作為一種初現(xiàn)端倪的養(yǎng)老服務(wù)模式，兼取上述四種模式的部分特征，以“福利多元主義”與“混合的福利經(jīng)濟(jì)”為理論淵源①多元混合型養(yǎng)老服務(wù)模式在一定程度上是“福利社會(huì)”思潮的制度產(chǎn)物。米什拉將“福利社會(huì)”籠統(tǒng)地視為“福利多元主義”或“混合福利經(jīng)濟(jì)”的同義語(yǔ)。，在福利責(zé)任上強(qiáng)調(diào)國(guó)家、社會(huì)、家庭共同承擔(dān)，在福利供給上鼓勵(lì)去中心化和多主體參與，在服務(wù)遞送上倡導(dǎo)多選項(xiàng)混合、多機(jī)制交叉，力求形成一種團(tuán)結(jié)互助、多元一體、持續(xù)穩(wěn)定的養(yǎng)老服務(wù)格局（林閩鋼，2010：46-51）。目前尚無(wú)完全符合多元混合模式的國(guó)家，但由于“福利多元主義”影響深遠(yuǎn)，許多發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)皆呈現(xiàn)出多元混合的制度特色，甚至有向該模式聚攏融合的趨勢(shì)。

多元化責(zé)任共擔(dān)。人口老齡化進(jìn)程加速，養(yǎng)老服務(wù)需求量猛增，政府“一肩挑、全包攬”的路子走不通、難持久，發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛探索多元化福利責(zé)任分?jǐn)偰Ｊ?。主要辦法是建立養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)保險(xiǎn)，讓政府、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任、分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，這樣既能減輕財(cái)政壓力，又能增強(qiáng)制度可持續(xù)性。

多主體服務(wù)供給?！案＠嘣崩碚撋羁逃绊懏?dāng)今養(yǎng)老服務(wù)供給來(lái)源。著名學(xué)者德諾貝格認(rèn)為，社會(huì)福利存在多元供給渠道，公權(quán)（國(guó)家）、市場(chǎng)、家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、會(huì)員組織都是福利產(chǎn)品的重要來(lái)源（劉濤，2016：68-87、207）。應(yīng)形成國(guó)家、市場(chǎng)、家庭、鄰里、社會(huì)組織多元參與養(yǎng)老服務(wù)的局面。

多機(jī)制交叉、多選項(xiàng)混合。政府、市場(chǎng)、家庭、社會(huì)等養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制各有短長(zhǎng)，機(jī)構(gòu)、居家、社區(qū)等養(yǎng)老選項(xiàng)各有側(cè)重，固守單一機(jī)制、拘泥特定選項(xiàng)顯然無(wú)法應(yīng)對(duì)日益加劇的老齡化形勢(shì)，因此，許多國(guó)家嘗試透過(guò)多種機(jī)制交叉、多種選項(xiàng)混合創(chuàng)造一種相互嵌入的養(yǎng)老服務(wù)新模式。

三、發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的主要問(wèn)題及其因應(yīng)

發(fā)達(dá)國(guó)家在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的過(guò)程中，遇到了許多帶有共性的問(wèn)題，其養(yǎng)老服務(wù)制度正是在對(duì)這些問(wèn)題的解決中逐漸趨于成熟和完善的。

（一）老齡政策一致性低導(dǎo)致的低效率問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

老年人存在多樣化的特征，身體機(jī)能、價(jià)值偏好、家庭狀況、支付能力等主客觀因素的不同決定其養(yǎng)老服務(wù)需求的復(fù)雜性，而這些因素的變動(dòng)不居又使得需求不斷變遷。為此，各國(guó)或多或少存在政策一致性差的問(wèn)題，滿足老年人需求的醫(yī)療健康、社會(huì)服務(wù)、住房服務(wù)等政策由不同政府部門實(shí)施，這些部門的施政目標(biāo)、政策重點(diǎn)不盡一致，有時(shí)候相互抵觸，無(wú)疑將導(dǎo)致政策無(wú)效，甚至帶來(lái)政策的負(fù)外部性。比如對(duì)家庭照料者發(fā)放照料津貼，雖然是一種收入支持政策，可能導(dǎo)致家庭照料負(fù)擔(dān)固著于女性尤其是中低收入女性之上，形成新的性別不公平和不充分就業(yè)。

表2: 新加坡中央公積金繳費(fèi)率

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

一是整合老年相關(guān)的服務(wù)體系，包括社區(qū)-居家-機(jī)構(gòu)服務(wù)的整合，也包括正式照顧與非正式照顧的整合，形成連續(xù)性的老年照料服務(wù)體系。為了整合養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，各國(guó)策略包括：第一，政策的整合。比如德國(guó)和韓國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都是將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)整合在同一套制度體系里，使用同一籌資和服務(wù)遞送系統(tǒng)。第二，整合服務(wù)內(nèi)容。以日本為例，為了應(yīng)對(duì)單身重度患者的介護(hù)需求，日本特別創(chuàng)設(shè)24小時(shí)對(duì)應(yīng)定期巡回、隨時(shí)對(duì)應(yīng)型服務(wù)及復(fù)合型服務(wù)；推進(jìn)包含醫(yī)療、介護(hù)、預(yù)防、居住、生活支援服務(wù)在內(nèi)的綜合服務(wù)體系的建設(shè)。第三，整合服務(wù)渠道，通過(guò)一門式服務(wù)提供多種資源。基本上，養(yǎng)老服務(wù)成熟的發(fā)達(dá)國(guó)家如澳大利亞和美國(guó)都有一個(gè)類似于“個(gè)案管理員”（case manager）的職業(yè)，他們可以管理個(gè)人的養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)也可以幫老人做長(zhǎng)期的照顧計(jì)劃、評(píng)估、預(yù)算管理和養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由專門的機(jī)構(gòu)和人員來(lái)鏈接老年人所需的多種服務(wù)資源，使經(jīng)整合的服務(wù)走向老人，而非老人走向服務(wù)。除了醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)整合，新加坡則是養(yǎng)老服務(wù)與住房服務(wù)政策整合的典范，在其“居者有其屋”計(jì)劃下，采取了一系列鼓勵(lì)措施強(qiáng)化子女承擔(dān)贍養(yǎng)老人的義務(wù)，對(duì)愿與父母同住或比鄰而居的子女，在購(gòu)買房屋時(shí)給予優(yōu)惠。

二是支持開展老齡化相關(guān)的基礎(chǔ)和前瞻性研究，以詢證為基礎(chǔ)，戰(zhàn)略性地規(guī)劃老齡工作。以瑞典為例，從20世紀(jì)60年代開始，政府就出資支持研究，這一傳統(tǒng)從未間斷。研究?jī)?nèi)容通常圍繞應(yīng)用性很強(qiáng)的主題，如機(jī)構(gòu)養(yǎng)老傾向的原因、失智的致因、失智照護(hù)服務(wù)的設(shè)計(jì)等（Davey，2014）。美國(guó)政府部門、非營(yíng)利部門和學(xué)術(shù)界也圍繞老齡化趨勢(shì)、失能老人規(guī)模及其對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求程度、非正式照護(hù)的規(guī)模及其經(jīng)濟(jì)價(jià)值等重大課題開展了持久深入的研究，這些研究結(jié)論有時(shí)甚至很難達(dá)成一致，但正是在多元化的研究主體、方法和結(jié)論的交流中不斷接近社會(huì)現(xiàn)實(shí)，同時(shí)推動(dòng)形成了全社會(huì)普遍關(guān)注老齡化現(xiàn)象和老年人福祉的氛圍。

（二）家庭養(yǎng)老功能弱化與在地養(yǎng)老需求的矛盾

1.問(wèn)題表現(xiàn)

無(wú)論是婚姻和家庭形式已經(jīng)高度異質(zhì)化的西歐和北歐諸國(guó)，還是家庭主義基石尚存的東亞和南歐社會(huì)，抑或信奉自由主義的北美，當(dāng)前都高度依賴家庭成員承擔(dān)的養(yǎng)老職責(zé)，尤其是照顧服務(wù)。由家人或親友提供的非正式養(yǎng)老因其不計(jì)費(fèi)，經(jīng)濟(jì)價(jià)值難以精確測(cè)量，但大量經(jīng)驗(yàn)研究證明其成本巨大，甚至超過(guò)相應(yīng)的正式服務(wù)。美國(guó)有研究顯示，2011年美國(guó)人提供了大約300億小時(shí)的非正式養(yǎng)老服務(wù)，機(jī)會(huì)成本約為5220億美元，這部分服務(wù)如果由專業(yè)和非專業(yè)的正式服務(wù)人員來(lái)提供，則價(jià)值分別為6420億美元和2210億美元（Chari, A. et al.,2015：871-882）。

然而，在生育水平下降和人類壽命不斷延長(zhǎng)的共同作用下，老齡化不可逆轉(zhuǎn)。這個(gè)過(guò)程通常伴隨著少子化、家庭小型化、女性參與市場(chǎng)勞動(dòng)、婚戀形式和居住安排多樣化、代際間空間距離擴(kuò)大化等社會(huì)變遷，醞釀著家庭養(yǎng)老功能弱化的風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，各國(guó)要解決如下實(shí)際問(wèn)題：一是如何盡可能延長(zhǎng)老年人在社區(qū)居家環(huán)境中養(yǎng)老的時(shí)間，給居家養(yǎng)老者及其家庭照料者以必要的支持；二是讓已經(jīng)入住機(jī)構(gòu)的老年人有能力和意愿回到社區(qū)居家環(huán)境中，而且這兩個(gè)問(wèn)題的解決都不能以降低老年人的生活質(zhì)量尤其是健康護(hù)理質(zhì)量為代價(jià)。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

為了支持家庭照料者，各國(guó)在就業(yè)、社會(huì)保障、服務(wù)支持等方面采取了多種政策工具，鞏固非正式服務(wù)支持體系。經(jīng)合組織國(guó)家普遍提供了多種政策組合，如提供現(xiàn)金和服務(wù)以改善非正式照料者的福祉并提高其社會(huì)認(rèn)可度，為參與市場(chǎng)勞動(dòng)者提供親職假和彈性工作時(shí)間等幫助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服務(wù)、培訓(xùn)在內(nèi)的技術(shù)和服務(wù)以提高非正式照料水平和效率等（Colombo,F. et al. , 2011）。

各國(guó)促進(jìn)機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)居家轉(zhuǎn)移的手段則可分為四大類：一是降低老年人轉(zhuǎn)換服務(wù)環(huán)境的心理成本，包括通過(guò)理念宣傳鼓勵(lì)老年人自主地盡可能延長(zhǎng)自立生活的時(shí)間，還包括借助社工服務(wù)等幫助老人選擇適合的養(yǎng)老方案和適應(yīng)新的養(yǎng)老環(huán)境；二是降低老年人轉(zhuǎn)換服務(wù)項(xiàng)目的政策阻礙，比如美國(guó)和澳大利亞均采用的“錢隨人走”①錢隨人走（Money Follows the Person,簡(jiǎn)稱MFP）”計(jì)劃是2004年小布什總統(tǒng)執(zhí)政期間“新自由倡議（New Freedom Initiative）”的一部分，計(jì)劃在之后的5年里由聯(lián)邦政府劃撥專門款項(xiàng)給各州政府，用于支付將老年人從護(hù)理院等機(jī)構(gòu)中轉(zhuǎn)出，回到家庭或社區(qū)中接受照護(hù)服務(wù)的一年的全部費(fèi)用，這個(gè)計(jì)劃的目的就是直接激勵(lì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)由機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)提供。計(jì)劃，讓地方政府出于費(fèi)用控制目的有動(dòng)力將老人轉(zhuǎn)移出機(jī)構(gòu)；三是避免社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量降低的風(fēng)險(xiǎn)，包括提供充分服務(wù)和支持讓社區(qū)居家環(huán)境滿足老年人的養(yǎng)老需求，其中包括機(jī)構(gòu)特有或擅長(zhǎng)的某些服務(wù)，如專業(yè)護(hù)理。美國(guó)的1999年“Olmstead v.L.C.判例”②“Olmstead v. L.C. 判例”，指的是1999年7月美國(guó)最高法院對(duì)Olmstead V. L.C. & E.W.判決一案。L.C.和E.W.是佐治亞州兩位患有精神疾病的女性，她們常在精神病治療機(jī)構(gòu)接受治理。經(jīng)二人的主治醫(yī)生確定，二人的精神疾病狀況最好在社區(qū)而非機(jī)構(gòu)中生活，但是由于缺乏必要的照護(hù)，二人即便回到自家所在的社區(qū)也無(wú)法正常生活。因此，L.C.和E.W.依據(jù)殘疾人保障法提起對(duì)州政府相關(guān)部門的訴訟，認(rèn)為后者未能為殘疾人提供可融入社區(qū)的生活設(shè)施，涉嫌歧視殘疾人。美國(guó)最高法院基于此案判定，按照《美國(guó)殘障人士法案》的“融合條款（integration mandate）”要求，各州公共機(jī)構(gòu)必須為有能力的殘障人士保持社會(huì)融入的機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，除非該州有能力證明這些舉措動(dòng)搖社會(huì)項(xiàng)目的根基。否則就是對(duì)殘障人士的歧視。就以判決的形式規(guī)定，地方政府有義務(wù)提供適宜居住和社會(huì)交往的環(huán)境，滿足包括老年人在內(nèi)的身心條件足夠在社區(qū)居住的殘疾人士在社區(qū)居住的需求；四是避免必要的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求未能充分滿足，因?yàn)闊o(wú)論如何總有一些老年人必須在機(jī)構(gòu)中度過(guò)自己人生的最后階段。芬蘭在不新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之后，從20世紀(jì)80年代末就開始興建集居住、餐飲、娛樂(lè)和保健功能于一體的老人公寓，分為自理老人公寓和護(hù)理老人公寓，分租給不能在社區(qū)居家環(huán)境中養(yǎng)老的老年人。

（三）公共養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用控制壓力問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

費(fèi)用控制幾乎是各國(guó)所有公共政策項(xiàng)目永恒的任務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域則格外突出，其費(fèi)用增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要有兩個(gè)：一是老年人往往有更高的醫(yī)療服務(wù)需求，包括急救、住院和慢病管理等；二是高齡或失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求急劇增長(zhǎng)。經(jīng)合組織（2014）的一份報(bào)告估算了從2010年到2060年其成員國(guó)總體的醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理支出占GDP的比重變化情況，在政府采用適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用控制政策的情況，這一比重將增長(zhǎng)3.3%，否則將增長(zhǎng)7.7%（Christine de la Maisonneuve，2014）。而走在老齡化前列的日本和已經(jīng)遇到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資難題。商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不充分則加劇了籌資困難，比如美國(guó)的公共醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。而從日本國(guó)民的選擇來(lái)看，日本國(guó)民購(gòu)買保險(xiǎn)的優(yōu)先順序是醫(yī)療保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，最后才是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)沒有強(qiáng)烈的危機(jī)感，尤其是年輕人。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

為了控制公共養(yǎng)老服務(wù)支出，各國(guó)在宏觀和微觀層面都采取了相應(yīng)措施。第一，制度設(shè)計(jì)上，將老年人的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)籌資獨(dú)立設(shè)計(jì)。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)立初衷之一，就是為了應(yīng)對(duì)老年人“社會(huì)性住院”①“社會(huì)性住院”是指這樣一種現(xiàn)象：由于醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)低于老人看護(hù)設(shè)施的負(fù)擔(dān)，許多人選擇長(zhǎng)期性住院而不愿意到老人看護(hù)機(jī)構(gòu)。帶來(lái)的醫(yī)療支出膨脹問(wèn)題。第二，服務(wù)模式上，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)從機(jī)構(gòu)向社區(qū)居家轉(zhuǎn)型，推崇家庭成員間的非正式照料。這一轉(zhuǎn)變背后的邏輯在于，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)通常提供給生命終末期的老人，對(duì)技術(shù)、設(shè)施和人員的要求更高，相對(duì)而言支出水平更高。第三，待遇給付上，青睞非現(xiàn)金形式的待遇給付，形成“政府+社會(huì)+個(gè)人”的費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制，避免福利依賴和濫用。日本連續(xù)提高老年人個(gè)人自付介護(hù)服務(wù)費(fèi)用的比例，尤其是中高收入老年人自行承擔(dān)的比例，同時(shí)縮減保險(xiǎn)給付的范圍，在 2005 年介護(hù)保險(xiǎn)修訂方案實(shí)施時(shí)，將當(dāng)時(shí)免費(fèi)的住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)改為由機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)利用者承擔(dān)。第四，服務(wù)主體上，通過(guò)市場(chǎng)化、社會(huì)化和再家庭化的方式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供給主體多元化。這里最顯著的例子，是前文提到的北歐國(guó)家從“去家庭化”到“再家庭化”轉(zhuǎn)變。第五，在服務(wù)內(nèi)容上重視預(yù)防和康復(fù)的作用，提升涉老服務(wù)的連續(xù)性，服務(wù)關(guān)口前移以減少開支相對(duì)較大的醫(yī)療性支出。2005 年日本修訂《護(hù)理保險(xiǎn)法》時(shí)，就創(chuàng)設(shè)了護(hù)理預(yù)防體系，支付等級(jí)被劃分為7個(gè)，在預(yù)防中新增了支援等級(jí)。護(hù)理預(yù)防體系的創(chuàng)設(shè)實(shí)現(xiàn)了日本護(hù)理保險(xiǎn)制度理念上的一個(gè)轉(zhuǎn)變，即從重護(hù)理到護(hù)理與預(yù)防并重轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)護(hù)理到主動(dòng)預(yù)防。如前所述，創(chuàng)設(shè)護(hù)理服務(wù)不僅能夠使輕度護(hù)理需求者的護(hù)理需求得到滿足，更為重要的是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，能夠通過(guò)滿足輕度護(hù)理需求者的護(hù)理需求，防止其護(hù)理需求等級(jí)上升，從而達(dá)到控制護(hù)理保險(xiǎn)支出快速增長(zhǎng)、保持制度可持續(xù)性的目的。第六，多方評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證長(zhǎng)期護(hù)理需求的真實(shí)性，比如日本建立的內(nèi)容全面的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)分級(jí)體系，介護(hù)等級(jí)調(diào)查由地方政府委派的負(fù)責(zé)人來(lái)進(jìn)行家庭訪問(wèn)調(diào)查，由電腦系統(tǒng)自動(dòng)算出介護(hù)等級(jí)，進(jìn)行“一次判定”。然后，在地方政府設(shè)立的介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)上，保健、醫(yī)療、福利專家們進(jìn)行“二次判定”。此外，介護(hù)計(jì)劃實(shí)施半年后根據(jù)申請(qǐng)者健康狀況變化程度、個(gè)人需求重新評(píng)估和調(diào)整（翟紹果等，2016：116-123）。

（四）農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可及性差和水平低的問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

由于西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍建立了覆蓋城鄉(xiāng)的老年人收入保障制度，因此其農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)供給的難點(diǎn)，不是農(nóng)村老年人的服務(wù)購(gòu)買力問(wèn)題，而主要是由于農(nóng)村人口密度小、居住分散、交通不便利和經(jīng)濟(jì)活力低等原因，養(yǎng)老服務(wù)可及性差、專業(yè)性偏低、社區(qū)服務(wù)匱乏的問(wèn)題。在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化潮流下，此問(wèn)題又有加劇的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橘Y本更傾向于往人口密度較高、基礎(chǔ)設(shè)施較好、養(yǎng)老需求更多元的城市區(qū)域集中。這意味農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人面臨更嚴(yán)峻的社會(huì)排斥和照顧不充分風(fēng)險(xiǎn)。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

為了解決農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可及性差和專業(yè)性不足的問(wèn)題，各發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)或多或少采取了如下一些方法：第一，延展服務(wù)，建立整合的、駐扎在農(nóng)村社區(qū)并適當(dāng)延展的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建專家服務(wù)與農(nóng)村社區(qū)的聯(lián)系網(wǎng)，建立農(nóng)村應(yīng)急救援和緊急醫(yī)療需求的響應(yīng)機(jī)制；第二，依靠科技，使用遠(yuǎn)程照料、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程健康等手段；第三，拓展資源，利用其他職業(yè)網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)人員范圍，比如法國(guó)利用郵遞員訪問(wèn)有社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)村老人，地方政府部門和社會(huì)組織收集貧困弱勢(shì)老年人、殘疾人和居家服務(wù)接受者信息，提交給當(dāng)?shù)剜]政部門，郵遞員上門提供健康信息和提醒等服務(wù)；第四，因地制宜，利用既有條件提供農(nóng)村地區(qū)特有的養(yǎng)老服務(wù)，比如荷蘭、英國(guó)等國(guó)開展的基于農(nóng)場(chǎng)的失智老人照護(hù)項(xiàng)目，一般是小型、家庭式機(jī)構(gòu)將農(nóng)業(yè)活動(dòng)與照護(hù)服務(wù)結(jié)合起來(lái)，在花園、農(nóng)地、溫室等場(chǎng)所向有活動(dòng)能力的失智老人提供動(dòng)物養(yǎng)護(hù)、室外行走、園藝、準(zhǔn)備餐食等基本活動(dòng)，旨在提高失智老人社會(huì)參與度、同時(shí)維持其部分身體機(jī)能（Simone R.de Bruin et al.，2015；Bram Sybrandus de Boer,2015:144）；第五，替代補(bǔ)償，對(duì)服務(wù)不可及地區(qū)的老年人及其家屬采取其他的補(bǔ)償形式，比如韓國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度就對(duì)未設(shè)有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)關(guān)的偏遠(yuǎn)山區(qū)或海島的服務(wù)對(duì)象采用現(xiàn)金給付。

（五）失智及貧困等特殊需求老年人養(yǎng)老問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

OECD（2017）報(bào)告顯示，2017年經(jīng)合組織35個(gè)國(guó)家平均每1000人口中阿茲海默癥患者數(shù)為14.8，到2037年該數(shù)字將上升到23.1。龐大的失智人群的社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而言對(duì)任何國(guó)家都是巨大挑戰(zhàn)，失智與老化存在密切聯(lián)系，這意味著人口老齡化程度越高，失智帶來(lái)的失能人群養(yǎng)老問(wèn)題越嚴(yán)重。2015年全球預(yù)計(jì)有4400萬(wàn)失智人士，失智已成為導(dǎo)致70歲以上人口失能的第二位原因；僅在經(jīng)濟(jì)方面，其給全球帶來(lái)的支出每年幾乎超過(guò)5000億美元，約相當(dāng)于瑞士一年的GDP（OECD，2015）。當(dāng)前各國(guó)失智老人照料嚴(yán)重依賴家庭，這對(duì)于失智者及其家庭成員而言則意味金錢、時(shí)間、感情等多重付出，亦即長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和精神壓力。

而低收入老年人養(yǎng)老之所以成為社會(huì)問(wèn)題，至少有兩點(diǎn)必須關(guān)注：一是低收入老年人由于生存環(huán)境較差，更容易或更早遭遇疾病、殘障、孤獨(dú)等風(fēng)險(xiǎn)；二是低收入老年人支付能力和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)不足，通常獨(dú)居或者與同屬老人的配偶共同居住，服務(wù)遞送難、接受居家護(hù)理的家庭支持匱乏。也就是說(shuō)，低收入老人養(yǎng)老具有風(fēng)險(xiǎn)性高、可負(fù)擔(dān)性差和可及性低的特點(diǎn)，解決低收入老人養(yǎng)老問(wèn)題其實(shí)就是應(yīng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)供給公平性問(wèn)題。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

由于尚無(wú)有效技術(shù)治愈失智，各國(guó)公共政策當(dāng)前重點(diǎn)，在于為失智者提供有針對(duì)性的服務(wù)，讓其在失智狀態(tài)下仍盡可能有尊嚴(yán)地生活。按照失智癥狀發(fā)展程度，具體服務(wù)包括：第一，早發(fā)現(xiàn)、早治療；第二，在失智初期，為老人提供社區(qū)生活環(huán)境，依靠非正式照料；第三，癥狀加重后，正式照料服務(wù)及時(shí)介入并提供專門的居住設(shè)施；第四，協(xié)調(diào)各類服務(wù)，借助科技的力量（OECD, 2015）。僅以英國(guó)為例，失智被提升至“全國(guó)性挑戰(zhàn)”（National Challenge）的地位，除了建設(shè)失智者友好的社會(huì)環(huán)境和開展失智相關(guān)研究工作，其健康和社會(huì)服務(wù)方面采取了許多務(wù)實(shí)的舉措：獎(jiǎng)勵(lì)全科醫(yī)生，讓他們積極發(fā)現(xiàn)和診斷出失智癥狀并及時(shí)干預(yù)，NHS還開發(fā)了一套工具幫助全科醫(yī)生診斷；投入大量資金改造失智者居住設(shè)施；為醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)者提供失智者照護(hù)培訓(xùn)資源。

低收入老人往往是各國(guó)制度化養(yǎng)老服務(wù)最初的對(duì)象，也是各國(guó)公共政策優(yōu)先顧及的問(wèn)題。在減輕低收入老人養(yǎng)老支出負(fù)擔(dān)方面，各國(guó)具體做法有：第一，通過(guò)費(fèi)用減免和發(fā)放額外補(bǔ)貼等方式，增強(qiáng)其支付能力。在實(shí)行津貼制的國(guó)家，建立專門的低收入老人養(yǎng)老救助制度。美國(guó)至今未建立全國(guó)層面的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，只由公共醫(yī)療救助項(xiàng)目（Medicaid）為低收入老年人支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用；在建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國(guó)家，通過(guò)差別化自付比例等方式降低低收入者養(yǎng)老費(fèi)用負(fù)擔(dān)。比如，2015年日本政府把年收入在280萬(wàn)日元以上的老人自付費(fèi)比例提高到了20%；2017年又通過(guò)立法把年收入344萬(wàn)日元以上的單身老人和夫妻收入在463萬(wàn)日元以上的老人個(gè)人自付費(fèi)比例提高至30%（冀勇，2017）。第二，構(gòu)建社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和支持體系，增強(qiáng)低收入老年人養(yǎng)老服務(wù)的可及性，減少社會(huì)排斥。一些國(guó)家投入社會(huì)工作者等人力提供入戶探訪服務(wù)，在日常巡視中發(fā)現(xiàn)獨(dú)居或殘障等特殊老年人，登記在冊(cè)并適時(shí)回訪，發(fā)現(xiàn)并滿足其必要的養(yǎng)老需求。除了前文提到的法國(guó)借用郵政人員之力外，日本大分縣發(fā)起“黃色平安旗”活動(dòng)，孤老會(huì)在獨(dú)居老人住所前插上代表平安健康的黃色旗幟，提醒警察和鄰居留心住戶生活狀況，及時(shí)通報(bào)（丁英順，2017：52-57）。

（六）養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺和不穩(wěn)定問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

這里說(shuō)的是家庭成員之外的正式服務(wù)人員短缺和不穩(wěn)定問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)常態(tài)化。隨著世界各國(guó)普遍采取技術(shù)密集型的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)向勞動(dòng)力密集型的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)移的策略，養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步加劇。2016年，德國(guó)缺少約4萬(wàn)受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員，到2020年這一數(shù)字可能超過(guò)10萬(wàn)人（商務(wù)部，2016）。服務(wù)人員尤其是直接護(hù)理人員短缺、流動(dòng)性大反過(guò)來(lái)影響?zhàn)B老服務(wù)質(zhì)量，老年人不能獲得充分的、連續(xù)的、熟悉的服務(wù)。另一個(gè)值得注意的現(xiàn)象，是各國(guó)這一代直接護(hù)理人員通常是50歲左右的中年女性，服務(wù)生涯短，隨著她們退休，年輕人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)缺乏興趣，人員短缺將加劇。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

養(yǎng)老服務(wù)人員短缺的根本原因是薪資水平低，而社會(huì)認(rèn)可度不高、缺乏社會(huì)保障、勞動(dòng)強(qiáng)度大等進(jìn)一步降低了該職業(yè)的吸引力。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，各國(guó)通常多管齊下，主要政策手段如下：第一，提高養(yǎng)老服務(wù)業(yè)者的薪資和社會(huì)保障水平，包括成立從業(yè)者行業(yè)協(xié)會(huì)等組織反饋行業(yè)待遇相關(guān)信息、提高其維權(quán)能力，還有直接給予現(xiàn)金補(bǔ)貼，獎(jiǎng)勵(lì)連續(xù)從事養(yǎng)老護(hù)理工作滿一定時(shí)限和參加職業(yè)提升培訓(xùn)課程滿一定數(shù)量的護(hù)理人員（US HHS，2003）。第二，提高直接服務(wù)人員的社會(huì)聲望、提升其勞動(dòng)的社會(huì)價(jià)值，其中為養(yǎng)老護(hù)理人員提供免費(fèi)或低價(jià)的職業(yè)教育，為其進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃和構(gòu)建晉升體系是行之有效的做法。第三，發(fā)掘非正式服務(wù)人員和志愿者，具體手段包括：鼓勵(lì)以“全職媽媽”和健康老人為重點(diǎn)的家務(wù)勞動(dòng)者從事養(yǎng)老護(hù)理工作，為其提供必要的養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)、喘息服務(wù)；發(fā)展包括老年人互助在內(nèi)的志愿服務(wù)，比如德國(guó)實(shí)行名為“儲(chǔ)存時(shí)間”的特殊政策：年滿18歲的公民利用休息日在老年公寓做義工累計(jì)服務(wù)時(shí)間，換取日后獲得同樣時(shí)間的免費(fèi)服務(wù)（商務(wù)部，2016）。第四，引入外籍勞動(dòng)力，為其提供必要的語(yǔ)言、職業(yè)培訓(xùn)或支持性服務(wù)。這在勞動(dòng)力流動(dòng)通暢的歐洲表現(xiàn)最明顯，意大利社會(huì)服務(wù)甚至被稱為“移民依賴型”（migrant dependent model ）（Pavolini and Ranci, 2008：246-259），其2011年時(shí)計(jì)薪的直接照顧人員中有接近一半是移民（OECD，2011）。第五，通過(guò)改進(jìn)效率和科技創(chuàng)新，減少養(yǎng)老服務(wù)的人工依賴，比如日本政府以補(bǔ)貼等形式鼓勵(lì)企業(yè)以社區(qū)為基礎(chǔ)開發(fā)生活支援機(jī)器人。

（七）養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量控制、提升和監(jiān)管問(wèn)題

1.問(wèn)題表現(xiàn)

多數(shù)國(guó)家都存在養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量控制難的問(wèn)題。按照服務(wù)場(chǎng)所來(lái)分，主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：一是家庭成員或自雇人員的非正式化服務(wù)專業(yè)性和規(guī)范性不足；二是居家養(yǎng)老的隱蔽性導(dǎo)致的虐待與忽視,隨著養(yǎng)老服務(wù)從機(jī)構(gòu)向社區(qū)居家環(huán)境轉(zhuǎn)移，對(duì)后者的質(zhì)量監(jiān)管成為新的課題；三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量問(wèn)題，尤其是院內(nèi)老人受虐待與被忽視現(xiàn)象。養(yǎng)老服務(wù)體系較為健全的發(fā)達(dá)國(guó)家，也發(fā)生過(guò)駭人聽聞的機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人權(quán)益受損事件。比如美國(guó)20世紀(jì)70年代廣為報(bào)道的養(yǎng)老院內(nèi)老年人虐待丑聞以及日本2014年發(fā)生的“今井事件”①“今井事件”發(fā)生于2014年的日本神奈川縣的一家養(yǎng)老院，名為今井隼人的24歲養(yǎng)老院護(hù)理員在兩個(gè)月內(nèi)先后將院內(nèi)居住的三名老人從陽(yáng)臺(tái)扔下致死，老人分別為87歲、86歲和96歲，在老人死亡之初都未能發(fā)現(xiàn)其真正死因，直到發(fā)現(xiàn)這三人均在今井值夜班期間非正常死亡警察才慢慢發(fā)現(xiàn)事件真相。來(lái)源：新華僑報(bào)，《是什么讓日本護(hù)工將老人殘忍扔下樓》，2016年2月18日，http://www.chinanews.com/hb/2016/02-18/7762885.shtml。。除了這些極端事件，日常運(yùn)營(yíng)中的養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題也困擾著部分國(guó)家。英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)（the Care Quality Commission，2017）一份調(diào)查報(bào)告顯示，4042家經(jīng)測(cè)評(píng)的護(hù)理院中，有32%被評(píng)為“質(zhì)量不佳”。

在各國(guó)不同程度縮緊公共開支、正式服務(wù)人員短缺的背景下，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量更加難以保障，這不僅降低老年人生活質(zhì)量，同時(shí)可能導(dǎo)致其身體機(jī)能下降，需要治療的時(shí)間提前或延長(zhǎng)，醫(yī)療開支相應(yīng)增加，進(jìn)而增加總體養(yǎng)老服務(wù)開支。

2.應(yīng)對(duì)策略和具體手段

控制養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，各國(guó)采取的具體措施包括：第一，實(shí)行制度化的監(jiān)管，建立從準(zhǔn)入、核查、評(píng)估再到獎(jiǎng)懲機(jī)制在內(nèi)的一套系統(tǒng)；第二，建立健全信息系統(tǒng)，開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估指標(biāo)和工具，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行清單管理，建立白名單和黑名單并在一定范圍公開，讓老年人及其家屬有知情渠道和選擇自由；第三，健全養(yǎng)老服務(wù)供需評(píng)估機(jī)制，日本為了能夠充分發(fā)揮老人福利機(jī)構(gòu)和設(shè)施的作用，對(duì)福利設(shè)施采用第三方評(píng)價(jià)的方式來(lái)評(píng)價(jià)其服務(wù)過(guò)程、服務(wù)質(zhì)量等，許多國(guó)家則紛紛使用interRAI家庭照護(hù)評(píng)估工具①InterRAI是一套由33個(gè)國(guó)家的研究人員參與開發(fā)而成的老年衛(wèi)生需求評(píng)估體系，已有三十余年歷史。在歐美，這套體系由一系列用于不同場(chǎng)所的評(píng)估工具和一個(gè)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組成，其目標(biāo)是通過(guò)評(píng)估實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人和殘疾人衛(wèi)生服務(wù)的有效管理。InterRAI在歐美各國(guó)以及我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)等應(yīng)用效果良好。和ADL、IADL評(píng)估等綜合評(píng)估老年人健康及照護(hù)需求；第四，接受廣泛監(jiān)督，鼓勵(lì)媒體和民眾監(jiān)督及舉報(bào)，主管部門回應(yīng)，如美國(guó)自上而下均建立了由聯(lián)邦和各州共同撥款的長(zhǎng)期照護(hù)監(jiān)察員制度，專門監(jiān)管機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，并逐漸向社區(qū)居家服務(wù)延伸。

總之，盡管各國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷程不盡相同，但遇到許多問(wèn)題具有一定相似性，因此采取了許多相似的養(yǎng)老服務(wù)政策和相應(yīng)的改革措施。需要強(qiáng)調(diào)的是：第一，各國(guó)對(duì)同樣的問(wèn)題也許給出的同樣答案，但解答過(guò)程和解答效果不必然一致；第二，各國(guó)對(duì)各種問(wèn)題給出了自己的答案，但并不意味著答案是對(duì)的，一些答案尚有爭(zhēng)議，另一些些答案還需要時(shí)間來(lái)驗(yàn)證；第三，各國(guó)對(duì)各種問(wèn)題給出的答案，雖然在解決特定問(wèn)題時(shí)有效，但可能又導(dǎo)致了新的問(wèn)題，也就是我們常說(shuō)的制度的負(fù)的外部性；第四，各國(guó)對(duì)答案和解答過(guò)程的選擇，都具有歷史性和在地性，因此在判斷其優(yōu)劣、成敗與否時(shí)不能孤立看待。

四、對(duì)完善我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的啟示和借鑒

新時(shí)代我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，要認(rèn)真分析研判我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)和問(wèn)題，吸收借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的經(jīng)驗(yàn)做法，從法治建設(shè)、政府職責(zé)、供給主體、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、體系建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量等方面謀劃，走出一條具有中國(guó)特色的科學(xué)化養(yǎng)老服務(wù)之路。

（一）加快養(yǎng)老服務(wù)法治建設(shè)

法律乃治國(guó)之重器，良法乃善治之前提。世界上較為科學(xué)合理的養(yǎng)老制度，無(wú)一例外都是建立在法治基礎(chǔ)之上，法治先行是發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的普遍做法。如日本相繼出臺(tái)了《老年人福利法》《老年人保健法》《護(hù)理保險(xiǎn)法》及《福利人才確保法》，確定了養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體、籌資來(lái)源、服務(wù)提供、質(zhì)量監(jiān)管以及人才隊(duì)伍建設(shè)等，形成了較為完備的養(yǎng)老服務(wù)法律體系（周曉紅，2012）。英國(guó)健康部1990 年頒布了《照顧白皮書》和《國(guó)家健康服務(wù)與社區(qū)照顧法令》，規(guī)定了社區(qū)照顧的主要目的、運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)明確了社區(qū)照顧的財(cái)政安排、監(jiān)督和評(píng)估等一系列問(wèn)題。

目前我國(guó)養(yǎng)老相關(guān)法律只有《老年人權(quán)益保障法》，其余多是部門規(guī)章和政策文件，同發(fā)達(dá)國(guó)家相比，存在立法層級(jí)低、碎片化、空白點(diǎn)多等問(wèn)題，養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)立法嚴(yán)重滯后于現(xiàn)實(shí)需要。應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，提升立法層次，加大立法力度，健全和完善標(biāo)準(zhǔn)化體系，做好政策配套銜接工作，進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)支持政策，做到法規(guī)政策完備、配套、銜接，提高養(yǎng)老服務(wù)的法治化、規(guī)范化水平。

（二）明晰養(yǎng)老服務(wù)的政府職責(zé)

雖然世界各國(guó)政府在養(yǎng)老服務(wù)中的作用大小不一，但總體來(lái)說(shuō)政府是養(yǎng)老服務(wù)最重要的參與者，在養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)著不可替代的職責(zé)。在各級(jí)政府的責(zé)任分擔(dān)方面，發(fā)達(dá)國(guó)家通常形成多層級(jí)政府責(zé)任共擔(dān)、地方為主的服務(wù)機(jī)制。但近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理呈現(xiàn)出權(quán)力下放趨勢(shì)，即地方或區(qū)域?qū)用嬖趫?zhí)行政策時(shí)被授予更多自主裁量權(quán)。中央政府一般負(fù)責(zé)社會(huì)福利服務(wù)的政策和標(biāo)準(zhǔn)，而各級(jí)地方政府主要承擔(dān)具體養(yǎng)老管理和服務(wù)。如日本將照顧老人的責(zé)任下放到地方政府，瑞典《社會(huì)服務(wù)法》規(guī)定各地可以根據(jù)本地情況通過(guò)征稅支持養(yǎng)老服務(wù)供給。同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)。在日本，中央和地方政府通過(guò)委托和招標(biāo)的形式，將 80%左右福利設(shè)施交由民間社會(huì)福利法人具體經(jīng)營(yíng)和管理，土地由當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)提供，國(guó)家直接經(jīng)營(yíng)的福利設(shè)施僅占20%左右。在英國(guó)，私人部門興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的 60%左右，還有大量的私營(yíng)企業(yè)從事著社區(qū)的日間養(yǎng)老照料服務(wù)。

當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)中存在著政府責(zé)任不清的問(wèn)題，既在某些方面存在越位也在一些方面存在缺位和不到位現(xiàn)象，厘清政府責(zé)任、明確政府定位是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展的關(guān)鍵和當(dāng)務(wù)之急。面對(duì)我國(guó)人口眾多、地域遼闊，行政層級(jí)較多，區(qū)域差別明顯的形勢(shì)，養(yǎng)老服務(wù)的重心更應(yīng)該下移，實(shí)行中央統(tǒng)籌、省負(fù)總責(zé)、屬地為主的管理體制。政府職責(zé)主要應(yīng)體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：第一，制定出臺(tái)法律、政策、規(guī)劃和建立相關(guān)制度，構(gòu)建包括鼓勵(lì)市場(chǎng)、社會(huì)、家庭和個(gè)人多元參與的養(yǎng)老服務(wù)政策環(huán)境和管理體制；第二，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管等措施保障養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。世界上存在養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)化和社會(huì)化趨勢(shì)，并不意味著政府不負(fù)責(zé)服務(wù)設(shè)施建設(shè)，而是養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的運(yùn)營(yíng)主要由市場(chǎng)和社會(huì)負(fù)責(zé)。對(duì)于高投入低回報(bào)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)來(lái)說(shuō)，政府負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)有利于吸引社會(huì)力量的參與和提升運(yùn)行效率。比如，新加坡的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施90%由政府建設(shè)，日本將80%左右福利設(shè)施通過(guò)委托和招標(biāo)的形式由民間社會(huì)福利法人具體經(jīng)營(yíng)和管理。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)已經(jīng)超過(guò)700萬(wàn)張，每千名老年人養(yǎng)老床位超過(guò)31張。但仍然存在著發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題。不充分表現(xiàn)在，目前的養(yǎng)老床位數(shù)與2.4億這一龐大的老年人口數(shù)相比，特別是與4000多萬(wàn)失能半失能老年人的需求相比，總量仍然存在一定的缺口。不平衡表現(xiàn)在中國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在著“住不上、住不起、住不好”的問(wèn)題：公辦優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)物美價(jià)廉、資源緊張、一床難求；民辦高檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)過(guò)高，多數(shù)老年人難以承受、望而卻步；一般性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件太差，入住率太低。同時(shí)存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位短缺、城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不足、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)整體滯后等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。政府應(yīng)將養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施作為公共服務(wù)設(shè)施加大建設(shè)投入。第三，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、發(fā)放補(bǔ)貼、減免稅收、股權(quán)合作、公建民營(yíng)、民建公助等方式，鼓勵(lì)市場(chǎng)和社會(huì)參與養(yǎng)老服務(wù)。應(yīng)該借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，在全面放開養(yǎng)老市場(chǎng)、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的同時(shí)，加大公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革力度，防止其對(duì)市場(chǎng)和社會(huì)提供養(yǎng)老服務(wù)的擠出效應(yīng)，使民間力量能夠以輕資產(chǎn)方式參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。此外要努力破除現(xiàn)實(shí)中社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域存在的“玻璃門”現(xiàn)象，使非營(yíng)利機(jī)構(gòu)能夠獲得政府劃撥用地用于養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，確保各項(xiàng)補(bǔ)貼和減稅政策真正落地，破解社會(huì)和市場(chǎng)力量參與養(yǎng)老服務(wù)難以盈利、不可持續(xù)的困局。第四，發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)兜底作用。一是資金保障兜底，各國(guó)普遍通過(guò)發(fā)放養(yǎng)老券等服務(wù)補(bǔ)貼增強(qiáng)低收入老年人養(yǎng)老服務(wù)支付能力。實(shí)行津貼制的國(guó)家還建立了專門的低收入老人養(yǎng)老救助制度，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國(guó)家則通過(guò)差別化自付比例等方式降低低收入者養(yǎng)老費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是在市場(chǎng)失靈時(shí)托底。對(duì)于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)等市場(chǎng)不愿提供和無(wú)力提供服務(wù)的地區(qū)，以及為失智老人提供養(yǎng)老服務(wù)等市場(chǎng)不愿進(jìn)入的領(lǐng)域，政府提供基本養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)要像大多數(shù)國(guó)家一樣，在推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的同時(shí)始終保有一部分公辦公營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，確保為特困老人等特殊群體提供福利性養(yǎng)老服務(wù)；三是在養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)失敗退出時(shí)托底，對(duì)于市場(chǎng)和社會(huì)舉辦養(yǎng)老服務(wù)失敗退出的行為，政府需要為破產(chǎn)行為買單，負(fù)責(zé)安置原機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人。與發(fā)達(dá)國(guó)家老年人相比，我國(guó)老年群體支付能力明顯較弱，在以“養(yǎng)兒防老”為傳統(tǒng)的農(nóng)村表現(xiàn)尤其突出，政府兜底保障的任務(wù)艱巨。目前全國(guó)絕大多數(shù)省份都出臺(tái)了老年人服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理津貼政策，但補(bǔ)貼水平普遍過(guò)低、作用有限，需要建立專門的養(yǎng)老服務(wù)救助制度，同時(shí)注重以非現(xiàn)金形式發(fā)放服務(wù)補(bǔ)貼或者通過(guò)信息化手段使養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼?？顚Ｓ茫苊飧＠蕾嚭蜑E用。最后，明確政府在養(yǎng)老服務(wù)中的基本定位，建立中央和地方政府責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。在以上措施基礎(chǔ)上，形成政府主要保基本、兜底線，重點(diǎn)保障高齡、失能、孤寡、經(jīng)濟(jì)困難老年人的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題；市場(chǎng)發(fā)揮在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的決定性作用，逐步使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體；家庭發(fā)揮第一責(zé)任主體作用，履行好贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)。

（三）確立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主體地位

單純靠養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭養(yǎng)老，無(wú)法滿足現(xiàn)代社會(huì)的養(yǎng)老需求?！霸诘乩匣崩砟钪笇?dǎo)下的社區(qū)居家養(yǎng)老是發(fā)展趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球90%以上的老人最終在家中安度晚年（劉維濤，2005）。美國(guó)、荷蘭和日本居家養(yǎng)老比例分別為 95 %、91.14 % 和 96.19 %。我國(guó)是具有儒家文化傳統(tǒng)的國(guó)家，重視天倫之樂(lè)是中國(guó)人重要的文化特征，居家養(yǎng)老是中國(guó)人的優(yōu)先選擇。但隨著工業(yè)化和城市化的快速推進(jìn)，中國(guó)小型化家庭和空巢家庭劇增，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求強(qiáng)烈，但我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老投入非常缺乏。據(jù)全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)2016年提交全國(guó)人大常委會(huì)第22次會(huì)議的專題調(diào)研報(bào)告顯示，當(dāng)前國(guó)家和省級(jí)建設(shè)補(bǔ)貼資金90%以上被用于資助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，用于補(bǔ)貼社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的不到10%①全國(guó)人大相關(guān)負(fù)責(zé)人就“人大監(jiān)督工作”答問(wèn)，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2018lh/zb/20180312b/wzsl.htm，2018年4月12日。。未來(lái)需要加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)投入，同時(shí)重塑社區(qū)居家養(yǎng)老的概念，明晰機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老的定位，實(shí)現(xiàn)三者之間的良性互動(dòng)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是滿足失能失智老年人專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)需求的必要方式，在整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中發(fā)揮著補(bǔ)充作用和一定意義上的托底作用，同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過(guò)輻射周邊社區(qū)和連鎖化經(jīng)營(yíng)的形式，為社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平提升提供技術(shù)支撐。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是居家養(yǎng)老的依托，現(xiàn)代社會(huì)的居家養(yǎng)老離不開社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的支持，多數(shù)時(shí)候二者渾然一體難以截然分開，以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老是養(yǎng)老方式的主體。

根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，為了構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、社區(qū)居家養(yǎng)老為主體，多支柱、全覆蓋、可持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)體系，需要采取一系列措施。第一，要健全居家養(yǎng)老的社會(huì)政策，為發(fā)揮家庭養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)作用提供支持。一是制定出臺(tái)支持家庭成員提供非正式養(yǎng)老服務(wù)的政策。這類政策發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍采用，如提供現(xiàn)金和服務(wù)以改善非正式照料者的福利并提高其社會(huì)認(rèn)可度，提供親職假和彈性工作時(shí)間等幫助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服務(wù)在內(nèi)的技術(shù)和服務(wù)以提高非正式照料水平和效率等。此類政策在我國(guó)基本上尚屬空白，考慮到我國(guó)家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)習(xí)慣的影響力和國(guó)家對(duì)孝老敬老行為的倡導(dǎo)，家庭成員提供非正式養(yǎng)老服務(wù)的潛力巨大。二是出臺(tái)鼓勵(lì)家人和子女與老人共同居住的政策?？蓪W(xué)習(xí)借鑒新加坡等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)與老人同住的公租房申請(qǐng)者提供便利和優(yōu)惠，為需要贍養(yǎng)老人的低收入家庭提供養(yǎng)老、醫(yī)療方面的津貼。借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，將住房服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)整合體現(xiàn)在住宅項(xiàng)目中。第二，加強(qiáng)小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是滿足老年人在地養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老的依托，但市場(chǎng)和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有能力在寸土寸金的城市中心區(qū)自建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，即使有能力建設(shè)也很難在老年人支付能力有限、實(shí)際需求不足的情況下實(shí)現(xiàn)盈利，政府要加大對(duì)小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。第三，整合資源鼓勵(lì)多方參與。鼓勵(lì)各級(jí)政府加大對(duì)社會(huì)力量參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等財(cái)政支持力度，比照公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受水電氣、稅費(fèi)、融資等相關(guān)優(yōu)惠政策。第四，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)性。摸清社區(qū)居家養(yǎng)老的底數(shù)，提升社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)性，加強(qiáng)對(duì)高齡老人、失能失智失獨(dú)老人、空巢老人和貧困老人的養(yǎng)老服務(wù)供給。第五，加強(qiáng)社區(qū)、居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、連鎖化，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和專業(yè)化水平。第六，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，合理合法規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)。探索建立家庭保障、社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)“三位一體”的多重風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，有效提高居家老年人防風(fēng)險(xiǎn)能力。

（四）建立完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度

醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的整合是世界各國(guó)養(yǎng)老的重點(diǎn)和難點(diǎn)。很多國(guó)家由專門的機(jī)構(gòu)和人員來(lái)鏈接老年人所需的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展還處于探索階段，截至2016年，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有5570家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位115.21萬(wàn)張；開設(shè)老年人綠色通道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有73825家，占比為7.68%。從總體上看仍存在重醫(yī)輕養(yǎng)、資源與機(jī)制整合不足、效率不高、對(duì)社區(qū)和家庭延伸不夠等問(wèn)題。

借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在養(yǎng)老服務(wù)上應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，一是在設(shè)施布局上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將養(yǎng)老設(shè)施和醫(yī)療設(shè)施通盤考慮、就近安排。鼓勵(lì)有一定規(guī)模的、新建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或設(shè)置老年護(hù)理床位，或與鄰近的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同步規(guī)劃建設(shè)、同步投入使用，為醫(yī)養(yǎng)融合創(chuàng)造條件。二是在服務(wù)上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，合理匹配相應(yīng)的生活照料服務(wù)和護(hù)理服務(wù)，推進(jìn)包含醫(yī)療、照護(hù)、預(yù)防、居住、生活支援服務(wù)在內(nèi)的綜合服務(wù)體系的建設(shè)。三是在政策上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)護(hù)理床位的醫(yī)保支付政策和擴(kuò)大高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃覆蓋面的政策，形成老年護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)護(hù)理床位、居家醫(yī)療護(hù)理的合理醫(yī)保支付梯度。四是加大政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，落實(shí)好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠扶持政策，做好資源整合，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管和財(cái)政投入績(jī)效評(píng)估。

（五）加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)

農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)薄弱是全世界的普遍現(xiàn)象。由于傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元格局的存在，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)尤其薄弱，城市化、工業(yè)化進(jìn)程中大量農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力向城市流動(dòng)，使農(nóng)村家庭養(yǎng)老功能嚴(yán)重弱化。同時(shí)，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量少，社會(huì)工作者、志愿者、公益性服務(wù)組織對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的參與不夠，服務(wù)內(nèi)容單一，專業(yè)人員短缺，醫(yī)療設(shè)施、消防設(shè)施、安全設(shè)施、生活設(shè)施、服務(wù)設(shè)施簡(jiǎn)陋。加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，應(yīng)是養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。第一，加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)投入。加強(qiáng)縣級(jí)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，以縣級(jí)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院質(zhì)量提升，拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院服務(wù)功能，發(fā)揮其對(duì)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的輻射作用和養(yǎng)老服務(wù)中心作用。依托農(nóng)村社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施，拓展養(yǎng)老服務(wù)功能。第二，瞄準(zhǔn)目標(biāo)解決困難人群養(yǎng)老問(wèn)題。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，采取切實(shí)有效的措施，重點(diǎn)解決好留守、高齡、失能等老年人的養(yǎng)老問(wèn)題，推動(dòng)建立農(nóng)村老年人留守關(guān)愛服務(wù)體系，編密織牢農(nóng)村基本養(yǎng)老服務(wù)保障網(wǎng)。第三，創(chuàng)新農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)方式。通過(guò)多種措施鼓勵(lì)專業(yè)人才從事農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作。鼓勵(lì)有條件的社區(qū)通過(guò)鄰里互助、親友相助、志愿服務(wù)等模式發(fā)展農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)。鼓勵(lì)品牌化的民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向農(nóng)村延伸服務(wù)。

（六）建立可持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)體系

為了控制公共養(yǎng)老服務(wù)支出，各國(guó)在宏觀和微觀層面都采取了很多措施，這些經(jīng)驗(yàn)和做法對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有很大啟示。第一，制度設(shè)計(jì)上，科學(xué)設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。長(zhǎng)期護(hù)理支出是養(yǎng)老服務(wù)支出的大頭，因此長(zhǎng)期護(hù)理保障制度是養(yǎng)老服務(wù)制度的重中之重。各國(guó)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保障的模式不一，但籌資壓力是其面臨的共同難題。我國(guó)正在15個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，取得了一定的成效、積累了一定經(jīng)驗(yàn)。建立這項(xiàng)制度要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，科學(xué)合理地確定政府、企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)的比例。第二，服務(wù)模式上，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)從機(jī)構(gòu)向社區(qū)居家轉(zhuǎn)型和家庭成員間的非正式照料轉(zhuǎn)型。發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了以家庭及社區(qū)照護(hù)為主的長(zhǎng)期照護(hù)模式、以社區(qū)為基礎(chǔ)的“就地養(yǎng)老”照護(hù)服務(wù)模式和以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主的長(zhǎng)期照護(hù)模式。比如，日本在把家庭照護(hù)服務(wù)作為照護(hù)制度主要內(nèi)容，只有當(dāng)家庭照護(hù)無(wú)法滿足時(shí)才會(huì)轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)照護(hù)（張志雄、陳琰、孫建娥，2015:28）。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中需要警惕的是，家庭提供非正式養(yǎng)老服務(wù)如果能夠使用長(zhǎng)期護(hù)理保障，需要加強(qiáng)評(píng)估和審核，否則不僅不會(huì)減少長(zhǎng)期護(hù)理保障經(jīng)費(fèi)開支，而且有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)而加大開支甚至形成福利依賴和濫用。第三，在服務(wù)內(nèi)容上重視預(yù)防和康復(fù)的作用。借鑒日本等國(guó)護(hù)理預(yù)防體系的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)從重護(hù)理到護(hù)理與預(yù)防并重、從被動(dòng)護(hù)理到主動(dòng)預(yù)防轉(zhuǎn)變，防止輕度護(hù)理需求者的護(hù)理需求等級(jí)上升，達(dá)到控制護(hù)理保險(xiǎn)支出快速增長(zhǎng)、保持制度可持續(xù)性的目的。

（七）提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量

養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量是養(yǎng)老服務(wù)的生命。提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，要著力改善老齡事業(yè)發(fā)展的支撐條件，包括領(lǐng)導(dǎo)體制機(jī)制、人才、資金保障、老齡科研、信息化等多個(gè)方面。第一，加強(qiáng)監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家地方政府普遍建立專門負(fù)責(zé)評(píng)估、監(jiān)察的機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，形成了完善的監(jiān)管體系和以結(jié)果導(dǎo)向?yàn)橹鞯姆?wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，從前、中、后多階段實(shí)施監(jiān)管。采用第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)體系從重服務(wù)結(jié)構(gòu)和過(guò)程轉(zhuǎn)向更關(guān)注服務(wù)結(jié)果和消費(fèi)者意見。同時(shí)，從健康和情感質(zhì)量、生活質(zhì)量、選擇和控制、避免歧視、個(gè)人尊嚴(yán)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等多方面考察養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行清單管理，建立退出機(jī)制。第二，提高標(biāo)準(zhǔn)化水平。建立全國(guó)統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)具體的服務(wù)都制定詳細(xì)的操作手冊(cè)。第三，對(duì)非正式照料者的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要的技術(shù)與服務(wù)支持。第四，政府的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼以“補(bǔ)需方”為主，使老年人可以“用腳投票”，通過(guò)老年人自主選擇形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)提供者改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第五，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。研究制定養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施意見，完善養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人員薪酬與福利制度，建立以人才資本價(jià)值實(shí)現(xiàn)為導(dǎo)向的分配激勵(lì)機(jī)制，健全養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的社會(huì)保障機(jī)制，建立多層次、立體化的養(yǎng)老護(hù)理人才培養(yǎng)體系，拓展養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)晉升空間，逐步提升養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人員的社會(huì)認(rèn)可度。第六，加大養(yǎng)老服務(wù)信息化。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”工程，支持社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和企業(yè)利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老。