羅朝忠格桑羅布

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院；3.西藏自治區(qū)心臟病中心；4.西藏自治區(qū)高原醫(yī)學(xué)研究所，西藏 拉薩 850000）

慢性高原紅細(xì)胞增多癥（HAPC）是長(zhǎng)期生活在海拔2500m以上高原的世居或移居者，對(duì)高原低氧環(huán)境逐漸失去習(xí)服而導(dǎo)致的臨床綜合癥［1］，主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多（RBC），常伴有頭痛、頭暈、氣喘或心悸、失眠、乏力、局部紫紺、手腳心發(fā)熱、靜脈曲張、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、厭食、注意力不集中、健忘等臨床癥狀，當(dāng)病人移居到低海拔地區(qū)后，其臨床癥狀逐漸消失，如果再返回高原則病情復(fù)發(fā)。HAPC部分患者常伴有血小板減少，但是有關(guān)其血小板減少基本特點(diǎn)方面的研究較少，因此，進(jìn)行HAPC患者血小板（PLT）參數(shù)變化方面的研究對(duì)進(jìn)一步揭示HAPC伴有血小板減少的病理機(jī)制將提供一定的參考價(jià)值。

1 材料

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年1月至2018年1月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院高原病心內(nèi)科病房住院的明確診斷為HAPC患者103例。PLT正常組平均年齡51.03±14.93歲。合并PLT減少患者33例，平均年齡58.58±16.77歲。

1.2 研究對(duì)象的選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：世居或移居患者，生活海拔＞2500m，年齡≥18歲；符合HAPC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：真性紅細(xì)胞增多癥、其他繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性血小板減少。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HAPC：男性血紅蛋白（HGB）≥210g/L，女性HGB≥190g/L［1］。PLT減少：多次血小板小于100×109/L。

2 研究方法

2.1 方案設(shè)計(jì)

橫斷面回顧性研究，將入組患者分為PLT減少組及PLT正常組，統(tǒng)計(jì)年齡、性別、有無高血壓及糖尿病、血糖、血脂（TG、HDL、LDL、CHOL）、AST、ALT、RBC計(jì)數(shù)、HGB、紅細(xì)胞壓積（HCT）、PLT計(jì)數(shù)、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、大型血小板比率（L-LCR）、血小板壓積（PCT）等指標(biāo)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（X±S）表示，兩組均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料比較用X2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者基線資料的比較

共連續(xù)納入HAPC患者103例，其中PLT正常組患者70例，平均年齡51.03±14.93歲。合并PLT減少組患者33例，平均年齡58.58±16.77歲，占32.04%。PLT減少組年齡較正常組偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間比較CHOL水平、HDL水平、AST，PLT減少組偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組性別與是否合并血小板減少差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間是否合并高血壓或糖尿病、空腹血糖水平、HDL水平、甘油三酯水平、ALT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者的基線資料比較

3.2 研究比較

PLT減少組較PLT正常組RBC計(jì)數(shù)有所降低（P=0.002），HGB及 HCT無明顯差異（P＞0.05）（表2）。PLT減少組PLT計(jì)數(shù)較PLT正常組下降（P＜0.01），PDW較PLT正常組增高（P＜0.01），MPV、P-LCR均較PLT正常組明顯增加（P=0.01），PCT較PLT正常組降低（P＜0.01）（表3）。

表2 兩組患者RBC計(jì)數(shù)、HGB濃度、HCT的比較

表3 兩組患者PLT計(jì)數(shù)、PDW、MPV、P-LCR、PCT的比較

4 討論

HAPC是慢性高原病中嚴(yán)重危害高原居民健康的重要疾病，并且目前尚缺乏有效的防治措施。盡管有關(guān)HAPC的流行病學(xué)方面的研究時(shí)有報(bào)道，但是有關(guān)HAPC對(duì)靶器官危害以及血液細(xì)胞的影響，尤其血小板參數(shù)方面的研究報(bào)道較少，因此，要提升HAPC的防治水平，首先就要進(jìn)行系列研究來全面了解和揭示HAPC對(duì)多臟器多系統(tǒng)的影響及其相關(guān)機(jī)制。研究通過分析HAPC住院患者血小板參數(shù)變化特點(diǎn)來為科學(xué)精準(zhǔn)治療HAPC提供依據(jù)。

研究［2,3］報(bào)道HAPC患者中有一定比例的血小板減少者，研究結(jié)果顯示103例HAPC住院患者中有33例患者出現(xiàn)血小板減少，占32.04%，說明在HAPC患者中血小板減少所占比例較大。研究中兩組患者基線資料比較提示PLT減少組患者年齡相對(duì)PLT正常組年齡偏大，這也許表明HAPC患者出現(xiàn)PLT減少可能需要相對(duì)較長(zhǎng)的病史，也就是HAPC患者出現(xiàn)PLT減少可能提示患者已有較長(zhǎng)病史，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

研究中PLT減少組較PLT正常組有PDW增高、MPV變大、P-LCR增加、PCT下降改變。PLT減少組患者PDW增高，說明該組患者血小板體積變異較大，同時(shí)該組患者P-LCR增加，這些改變可致PLT在外周血中破壞增多，從而導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)、PCT下降，而該組患者M(jìn)PV變大可能與患者骨髓代償功能相對(duì)良好相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致［2,4］。但也有研究表明HAPC患者血清血小板生成素（TPO）顯著高于平原及高原健康居民［5］，而骨髓形態(tài)學(xué)研究證實(shí)HAPC患者骨髓中紅系增生明顯，粒系、巨核系無明顯改變，雖骨髓仍可起一定的代償作用，但血小板的代償性增生功能明顯受到了抑制［4］，提示HAPC患者血小板減少可能源于骨髓的代償功能受到了一定的抑制，但是研究尚缺乏骨髓形態(tài)學(xué)資料，有必要今后對(duì)HAPC患者血小板正常組與較少組之間的骨髓代償功能進(jìn)行進(jìn)一步的研究。既往研究提示HAPC患者血小板減少與缺氧相關(guān)［3,6］，人們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)等支持治療后，部分患者血小板明顯回升，高原缺氧可能是高原紅細(xì)胞增多癥患者血小板減少的始動(dòng)因素。但也有學(xué)者認(rèn)為血小板的減少是由于HAPC患者粘度增加導(dǎo)致消耗性血小板減少［7］。雖HAPC患者常伴有血小板減少及凝血功能改變［3,8,9］，但臨床很少發(fā)現(xiàn)明顯的出血傾向［2］，可能與血小板功能尚正常［2］及凝血與纖溶尚處于動(dòng)態(tài)平衡相關(guān)［9］?？傊捎贖APC患者存在血小板正常與減少不同的臨床表型和不同的形態(tài)學(xué)改變，因此，在實(shí)際臨床診療過程中根據(jù)HAPC患者血小板參數(shù)情況以及凝血與纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡不同特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)的治療尤為重要。

研究由于屬于橫斷面研究，缺少對(duì)HAPC患者整個(gè)發(fā)病過程的縱向觀察，因此存在一定的局限性，今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪研究或者前瞻性研究。