余小華姚尚田衛(wèi)軍匡濤姚彥鵬

（1.山南市人民醫(yī)院，西藏 山南 856100；2.安慶市第一人民醫(yī)院，安徽安慶 246003）

肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種嚴(yán)重危害到生活在西藏高原地區(qū)人民身體健康的惡性心肺血管疾病。PAH以肺血管阻力進(jìn)行性加大、血管重塑、原位血栓出現(xiàn)為基本病理生理表現(xiàn)，最終發(fā)展成右心衰竭與死亡［1］。內(nèi)皮素，前列環(huán)素通道異常、一氧化氮（NO）等是PAH主要的發(fā)病機(jī)制。近些年的研究進(jìn)一步提示，離子通道異常、免疫紊亂、基因突變等因素也參與了PAH的發(fā)生發(fā)展［2］。持久的低氧環(huán)境是西藏高原地區(qū)PAH患者的重要病理基礎(chǔ)，長期且不能改善的低氧血癥可直接導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓出現(xiàn)生理性增高，最終結(jié)果是出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肺血管重塑。早期及時(shí)有效的干預(yù)，可以改善這些PAH患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，延長生存壽命。目前尚無有效藥物，可以特異性地緩解肺動(dòng)脈壓力，達(dá)到根治PAH的效果。盡管現(xiàn)在臨床上可應(yīng)用靶向療法、介入及外科手術(shù)等特殊手段，但卻因條件嚴(yán)格，目前尤其不能在西藏高原地區(qū)常規(guī)開展。過去有文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)血管藥物可用于PAH的治療，但效果不一。研究采用硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明靜脈泵入注射，臨床效果尚佳。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2017年8月西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院收治的經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)的PAH患者154例。男80例，女74例；年齡67.1±4.9歲。隨機(jī)分成對(duì)照組76例，治療組78例。其中慢性肺源性心臟病76例（對(duì)照組36例，治療組40例）；高原性心臟病34例（對(duì)照組18例，治療組16例）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22例（對(duì)照組12例，治療組10例）；其它22例（對(duì)照組10例，治療組12例）。所有入選患者測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（TcS-aO2）均低于80%，均有紫紺表現(xiàn)，均未采取呼吸機(jī)治療。兩組患者的基本臨床資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查

由專職的心臟超聲醫(yī)師檢查，儀器為美國GELOGIQE8彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，探頭頻率為3.5MHz。檢查時(shí)間為入院當(dāng)天以及治療7-10d以后復(fù)查。

1.3 肺動(dòng)脈高壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥40mmHg［3］是目前超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的推薦標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療

對(duì)照組在綜合治療基礎(chǔ)上加用酚妥拉明（藥企：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：D161106）。以2mg/h泵入，1次/d，5-7d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用硝酸甘油（藥企：北京益民藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161201），從5μg/min起始泵入，最大不超過20μg/min，1次/d，最多使用10d。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后TcSaO2＞90%或PASP≤40mmHg；有效：治療后TcSaO2提高10%以上或PASP下降超過10mmHg以上；無效：治療7d，TcSaO2或PASP無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件分析，數(shù)據(jù)以表示，對(duì)組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAH治療前后測(cè)定情況

治療組與對(duì)照組比較治療前后血壓無明顯變化，說明靜脈泵入硝酸甘油對(duì)血壓無顯著影響，臨床使用的安全性是可靠的；心率與呼吸和治療前相比，均稍有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在經(jīng)過處理后，治療組TcSaO2基本達(dá)到85%左右，說明低氧血癥能被顯著地糾正（P＜0.05）；治療組的PASP較對(duì)照組顯著下降，而對(duì)照組下降沒有治療組明顯，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療比較前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±S）

表1 兩組治療比較前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±S）

注：兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 例數(shù) 呼吸 心率 血壓 TcSaO2% PASPmmHg bpm bpm mmHg治療組 治療前 78 21±2 84±8 84±6 70±6 54±3治療后 78 18±2 80±6 81±3 84±2 42±2對(duì)照組 治療前 76 20±3 82±10 82±4 71±5 57±2治療后 76 19±1 78±8 79±4 76±3 48±2

2.2 治療組及對(duì)照組的療效情況比較

表2 兩組治療前后療效比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組均出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)血壓稍微下降，其他患者無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)有的研究證實(shí)，多種復(fù)雜的機(jī)制參與了肺動(dòng)脈高壓（PAH）的發(fā)生發(fā)展，PAH的一個(gè)重要病理特征是肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力進(jìn)行性增高，其中發(fā)病的一個(gè)重要起始環(huán)節(jié)是肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的逐漸凋亡［4］。肺血管的收縮和舒張是通過肺血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的收縮因子和舒張因子進(jìn)行共同協(xié)調(diào)與控制，收縮因子主要包含血栓素和內(nèi)皮素-1（ET-1）等，舒張因子主要包含前列環(huán)素和一氧化氮（NO）等。ET-1與NO之間相互作用，共同維持肺動(dòng)脈血管的緊張度。ET-1可以促進(jìn)血管內(nèi)皮增生以及纖維化，導(dǎo)致肺血管床減少，NO則是維持血管通暢。當(dāng)肺臟血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，會(huì)引起ET-1的大量合成與釋放，但不能同時(shí)相應(yīng)的增加NO合成與釋放，從而破壞了ET-1和NO的平衡狀態(tài)，最終的結(jié)果則是肺動(dòng)脈血管的重塑［5］。作為一種研究較多的NO供體，硝酸甘油適用于一切肺血管阻力增高和PAH疾病。硝酸甘油主要的藥理學(xué)基礎(chǔ)是可以通過與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞上受體結(jié)合，生成亞硝酸，亞硝酸與氧氣結(jié)合生成NO，NO能選擇性的作用于肺血管平滑肌，從而擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管，最終的結(jié)果是降低肺動(dòng)脈壓力。

研究采用硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明靜脈微量泵輸入治療西藏山南高原地區(qū)肺動(dòng)脈高壓.治療組總有效率93%，與對(duì)照組（總有效率79%）比較，有顯著差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效明確。其次，通過對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行觀察，治療前后兩組血壓均無明顯改變，而治療組的心率、呼吸卻能在更短的時(shí)間內(nèi)下降至正常范圍，治療后TcSaO2也基本能達(dá)85%左右，改善低氧血癥的效果明顯。治療組PASP較對(duì)照組，也出現(xiàn)明顯下降，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，采用硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明持續(xù)靜脈泵入治療西藏高原地區(qū)肺動(dòng)脈高壓，臨床效果肯定。治療方法簡單、安全有效且價(jià)格低廉，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。