陳成，蘇是蒼

(長江大學第二臨床醫(yī)學院，荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學科， 湖北 荊州 434020)

嬰幼兒血管瘤(Infantile hemangioma，IH)為一種先天性皮膚發(fā)育異常，出生后隨年齡逐漸增大，呈良性生長。好發(fā)于顏面及四肢皮膚，影響美觀，生活中可因各種外部因素如外傷、抓繞、蚊蟲叮咬、衣物摩擦等導致出血，從而誘發(fā)細菌感染，嚴重時甚至可引發(fā)潰瘍，給嬰幼兒帶來及大的痛苦。2008年法國Bordeaux兒童醫(yī)院的Leaute-Labreze等[1]報道使用鹽酸普萘洛爾治療2例心臟病伴血管瘤的患兒，治療一段時間后血管瘤意外的萎縮變小了，之后又連續(xù)報道了10余例。至此鹽酸普萘洛爾作為一種非選擇性β受體阻滯劑治療IH，以其療效確切、不良反應少、使用方便被越來越多的學者及臨床醫(yī)生推薦，其成為治療IH的首選。筆者將2012年1月至2015年12月我科收治的96例IH患兒通過3種方法治療，治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例IH患兒隨機分為3組：鹽酸普萘洛爾組、90Sr-90Y敷貼器組及聯(lián)合治療組。鹽酸普萘洛爾治療組32例：其中男童5例，女童27例。年齡15d～28個月。體重3.4～15.4kg。顏面部18例，四肢7例，其他部位7例；90Sr-90Y敷貼器治療組32例：其中男童10例，女童22例。年齡10d～36個月。體重3.4～17.8kg。顏面部25例，四肢4例，其他部位3例；聯(lián)合治療組32例：其中男童8例，女童24例。年齡22d～32個月。體重3.8～15.2kg。顏面部27例，四肢0例，其他部位5例。3組在患兒年齡、性別及血管瘤部位上無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 IH患兒選擇標準

選擇臨床上明確診斷為IH的患兒，年齡<36個月，每個IH面積小于2.0cm×2.0cm，出生后即發(fā)現(xiàn)點狀、圓形或類橢圓形病灶，或之后發(fā)現(xiàn)呈進行性快速生長史的患兒。每例患兒病灶數(shù)≤2個，包括草莓狀毛細血管瘤、葡萄酒色痣、海綿狀毛細血管瘤和混合型毛細血管瘤，且未行激光、激素、局部注射硬化劑及冷凍等治療的初診患兒。

1.3 排除標準

鹽酸普萘洛爾組及聯(lián)合治療組排除下列疾?。褐夤芟⑿脑葱孕菘?、心傳導阻滯(Ⅱ至Ⅲ度房室傳導阻滯)、重度心力衰竭、竇性心動過緩、糖尿病、充血性心力衰竭、肺氣腫或非過敏性支氣管炎、肝功能不全、甲狀腺功能低下、雷諾綜合征或其他周圍血管疾病、腎功能減退。

90Sr-90Y敷貼器治療組及聯(lián)合治療組排除下列并發(fā)癥：日光性皮炎、濕疹、泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎、銀屑病及過敏性皮膚病。

1.4 選用治療儀器及藥物

90Sr-90Y皮科敷貼器(中國原子能科學研究院同位素研究所生產(chǎn))，活性區(qū)20×20mm2，吸收劑量率3.6×10-2Gy/s，每年進行一次劑量率校正；鹽酸普萘洛爾片(山西云鵬制藥有限公司，10mg×100片)。

1.5 治療方法

1) 鹽酸普萘洛爾治療組 治療前對患兒進行查體，記錄患兒生命體征(呼吸、心率、血壓、血糖、瘤體大小及體重)，并向患兒家屬說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，征得患兒家屬同意后，采用Siegfried等提出的“階梯治療的用藥方案”[2]。初始劑量為0.17mg/(kg·8h) (0.5mg/(kg·d)，每天3次)，服藥1、2、3h后檢查生命體征和血糖水平，若無異常，每3d增加1倍劑量，直至0.67mg/(kg·8h) (2.0mg/(kg·d)，每天3次)，療程10～16周，每次服藥后測量患者心率并記錄，每周復診1次，記錄患者心率、血壓、血糖、瘤體大小、色澤及質(zhì)地變化。

2)90Sr-90Y敷貼器治療組 給予照射總劑量為：1周歲以內(nèi)12～20Gy，1～3歲15～18Gy(每2日1次，連續(xù)5次)。每2周復診1次，記錄瘤體的大小、色澤及質(zhì)地變化。

3) 聯(lián)合治療組 將上述兩種治療方法聯(lián)合應用，并每周復診1次，記錄患兒心率、血壓、血糖、瘤體大小、色澤、質(zhì)地變化。

1.6 療效判斷

Ⅰ級：差，瘤體縮小<25%；Ⅱ級：及格，瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級：良，瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級：優(yōu)，瘤體縮小>75%[3]。效果達到滿意為Ⅲ級和Ⅳ級，不滿意為I級和Ⅱ級。使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩者有效率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

鹽酸普萘洛爾治療組、90Sr-90Y敷貼器治療組及聯(lián)合治療組3個月、6個月統(tǒng)計療效見表1。

表1 3種治療方法效果統(tǒng)計

關于不良反應，筆者在治療前已排除一些特殊病患，故在隨訪過程中患兒均未發(fā)現(xiàn)明顯的心率、血壓、血糖變化。

3組數(shù)據(jù)分析如下。①鹽酸普萘洛爾治療組：3個月時統(tǒng)計，Ⅲ級有效率為：21.9%，Ⅳ級有效率：6.3%，不滿意：71.9%；6個月時統(tǒng)計， Ⅲ級有效率為：59.4%，Ⅳ級有效率：12.5%，不滿意：37.5%。②90Sr-90Y敷貼器治療組：3個月時統(tǒng)計，Ⅲ級有效率為：15.6%，Ⅳ級有效率：9.4%，不滿意：75%；6個月時統(tǒng)計，Ⅲ級有效率為：25.0%，Ⅳ級有效率：56.3%，不滿意：18.8%。③聯(lián)合治療組：3個月時統(tǒng)計，Ⅲ級有效率為：50.0%，Ⅳ級有效率：15.6%，不滿意：34.4%；6個月時統(tǒng)計， Ⅲ級有效率為：3.1%，Ⅳ級有效率：68.8%，不滿意：18.8%。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，聯(lián)合治療組在3個月及6個月的有效率均超過鹽酸普萘洛爾治療組和90Sr-90Y敷貼器治療組，并且不滿意率也為3組中最低。3組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，F(xiàn)=8.841)。

3 討論

IH為一種先天性皮膚發(fā)育異常的疾病，多在患兒出生或出生后不久被發(fā)現(xiàn)，主要原因是因為患兒皮膚血管壁的發(fā)育異常，導致出生后毛細血管擴張，逐漸呈良性增大。臨床上一般分為單純性血管瘤、海綿狀血管瘤和混合性血管瘤3種類型。少數(shù)患兒患病后可能發(fā)展成感染 、壞死、出血、畸形、潰瘍、局部功能障礙等。對于IH林曉曦[4]等建議要按照如下原則來治療血管瘤：①盡早采取措施處理。②根據(jù)血管瘤的個體特征，有針對性地進行治療。③在治療目標上要實現(xiàn)皮膚色澤變淺和瘤體質(zhì)地變軟。④在治療后期要輔助必要的整形美容。

鹽酸普萘洛爾作為一種新型的治療IH藥物，其產(chǎn)生療效的機制尚不明朗，可能與以下幾點有關：①其能促進血管收縮，并通過β受體腎上腺素介導，從而引起人體血管組織收縮，減少局部毛細血管血供，在治療3d后即可使瘤體軟化，顏色變淺。②鹽酸普萘洛爾可以阻斷EKR/MAPK通路使VEGF減少從而抑制血管形成，并減少HIF-1的表達，從而達到治療血管瘤的目的。③鹽酸普萘洛爾能誘導多種細胞凋亡，如血管內(nèi)皮細胞、胰腺癌細胞等，Sally[5]等研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可以誘導實驗的毛細血管內(nèi)皮細胞凋亡，從而導致血管瘤的消退。

90Sr-90Y敷貼器治療IH的作用機制是使用敷貼器衰變發(fā)射的純β射線照射瘤體，使瘤體內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生電離作用，使之腫脹、發(fā)生炎性改變、萎縮，最后血管閉合被纖維細胞代替，達到治療作用。β射線的主要特點是具有適當?shù)哪芰?，電離能力強、射程短，有效照射深度短，僅 3～5mm，穿透能力差而不會引起深部組織的不良損傷[5，6]。由于IH對放射線較人體正常組織敏感，因此非常適合用于IH病變組織的治療，并且由于是純β射線對周圍正常組織無明顯影響，是血管瘤治療非常好的治療方法之一。

通過本次研究，筆者對于IH的治療體會如下：①早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應立即及早進行干預，如任其發(fā)展可能會導致感染、壞死、出血、畸形、潰瘍、局部功能障礙等。②其他治療IH的方法如手術、冷凍、超聲、激光等要求患兒年齡大于半歲，并且有部分治療方法為有創(chuàng)治療，本次研究病例組中顏面部IH占76.7%，嚴重影響患兒未來的顏面美觀。③從本研究中可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的療效及治療時間均優(yōu)于單純治療組，故筆者建議凡患有IH的患兒，如沒有明顯的治療禁忌均可采用聯(lián)合治療。