劉沖沖, 金小蘭，唐文燕

(江西省婦幼保健院新生兒科，江西 南昌 330000)

早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage, PIVH ) 是早產(chǎn)兒常見顱內(nèi)病變,是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和傷殘的重要原因之一[1]。PIVH主要后遺癥表現(xiàn)為小兒的認(rèn)知能力和運(yùn)動能力障礙，可以有痙攣性肢體癱瘓且下肢往往重于上肢[2]。防治早產(chǎn)兒PIVH的關(guān)鍵是了解其發(fā)病的危險因素。既往的研究中有很多都進(jìn)行了早產(chǎn)兒PIVH的高危因素的單變量頻數(shù)分析，但是較少有研究進(jìn)行早產(chǎn)兒PIVH的高危因素的多因素分析。因此，我們收集了我院2014年12月～2016年12月間62例早產(chǎn)兒PIVH的病例并對其27項可能的危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗?zāi)Ｐ偷呐袛嘈Ч接懜鞣N因素對早產(chǎn)兒PVH-IVH的影響機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來自江西省婦幼保健院NICU病房2014年12月～2016年12月間住院的早產(chǎn)兒, 其中符合腦室周圍-腦室內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的62例選為病例組，隨機(jī)抽取同期住院患兒中無PVH-IVH的早產(chǎn)兒64例為對照組，共126例。其中男80例, 女46例；患兒年齡( 3.32±0.59)h；孕母年齡(28.19±5.12)歲,胎齡(33.64±2.03)周,出生體重(2110±630)g，平均產(chǎn)次(1.33±0.47)次，平均孕次(1.91±1.32)次。所有的患兒父母均非近親結(jié)合。納入標(biāo)準(zhǔn);①符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，28周≤GA<37周。②PVH-IVH組早產(chǎn)兒經(jīng)顱腦超聲或CT檢查符合PVH-IVH診斷標(biāo)準(zhǔn)(讀片者不知道患兒病情)。③病例資料完整。

1.2 方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。對可能為早產(chǎn)兒ICH的高危因素采用單因素Logistic回歸(P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義)，根據(jù)單因素分析結(jié)果將具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，變量篩選采用似然比逐步向前引入法，然后用檢測出的變量構(gòu)建一個Logistic回歸模型，模型使用 Hosmer & Lemeshow 法進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗，ROC曲線來評估模型的判斷效果。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒PVH-IVH的單因素Logistic回歸分析

表1結(jié)果提示孕周、出生體重、宮內(nèi)窘迫或窒息、母親孕期合并癥、貧血、機(jī)械通氣、臍帶異常、低體溫、血糖紊亂、酸中毒、低血鈉、低血鈣、生后有無應(yīng)用氨茶堿或利尿劑這14個高危因素有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 早產(chǎn)兒PVH-IVH的單因素Logistic回歸分析

注：表中BW(1)= BW≤1250g；BW(2)= 1250g

BW>2500g為對照組。GA(1)=G≤32w ；GA(2)=32w

2.2 早產(chǎn)兒PVH-IVH的多因素Logistic回歸分析

從表2中可見：進(jìn)行逐步向前多因素Logistic回歸分析后,有統(tǒng)計學(xué)意義的變量有G≤32w、宮內(nèi)窘迫或窒息、糖代謝紊亂、IMV和BW≤2000g這五個因素。

表2 早產(chǎn)兒PIVH有關(guān)多因素逐步Logistic回歸分析

2.3 預(yù)報模型擬合效果判斷

由圖1可知ROC曲線下面積=0.833±0.037(95%CI =0.760～0.905)，該模型的判斷效果為中等。

3 討論

在我們的研究中，Logistic多元回歸模型中GA≤32w、BW≤2000g、IMV、宮內(nèi)窘迫或窒息和糖代謝紊亂這五個因素有統(tǒng)計學(xué)意義，從OR值來看，有宮內(nèi)窘迫或窒息的患兒發(fā)生PVH-IVH的風(fēng)險最高，相對于對照組來說，有宮內(nèi)窘迫或窒息組的早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH的風(fēng)險是對照組的7.39倍(OR=7.39)，G≤32w、糖代謝紊亂、IMV和BW≤2000g的早產(chǎn)兒，發(fā)生PIVH的風(fēng)險分別是對照組的5.38倍、7.93倍、6倍、2.39倍和2.67倍。

圖1 Logistic回歸預(yù)報能力的ROC曲線

這五個因素對早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生發(fā)展的影響是一個協(xié)同的作用，GA≤32w和BW≤2000g是發(fā)生PIVH的基礎(chǔ)，這與有關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果是一致的[3,4]。此時患兒的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育不完善，微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)富含線粒體,代謝旺盛,耗氧量很大,對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等極為敏感,容易發(fā)生血管壁壞死、崩解破裂而出血[5],這是PIVH發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

宮內(nèi)窘迫提示產(chǎn)前缺氧，新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒，兩者均可導(dǎo)致新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧，缺氧刺激腦血管擴(kuò)張以保證腦組織灌流,尤其缺氧早期為保證血液優(yōu)先供應(yīng)重要臟器，血壓在短期內(nèi)可突然代償性升高，引起滲血或點狀出血甚至破裂而引起腦室內(nèi)出血。且窒息后腦組織必然經(jīng)歷缺氧缺血腦再灌注，出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，發(fā)生PIVH。此外，早產(chǎn)兒缺氧時腦內(nèi)皮細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解微血管基膜[6]，缺氧時代謝產(chǎn)物堆積，繼發(fā)代謝性酸中毒, 酸中毒患兒體內(nèi)產(chǎn)能下降,使毛細(xì)血管通透性增加,血管脆性增大,從而引起腦室管膜下生發(fā)層毛細(xì)血管崩解破壞而出血[7]。早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)期窒息發(fā)生率高，發(fā)生PIVH后缺氧持續(xù)，進(jìn)一步加重低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，使出血進(jìn)一步加劇。

早產(chǎn)兒自身的呼吸中樞發(fā)育不完善,出生前后常有窒息，出生后常需進(jìn)行IMV，有文獻(xiàn)[8,10]報道IMV治療可顯著增加早產(chǎn)兒 PVH-IVH發(fā)生率，IMV時的壓力可引起腦血管收縮和舒張的速率呈連續(xù)的不穩(wěn)定的波動[11]，導(dǎo)致PIVH發(fā)生。

另外，早產(chǎn)兒自身的糖原和脂肪貯備不足，而且自身調(diào)節(jié)功能不成熟, 存在糖不耐受問題，常常容易出現(xiàn)血糖紊亂；既往有文獻(xiàn)[12～14]報道大多數(shù)低血糖新生兒癥狀隱匿，持續(xù)、反復(fù)的低血糖可嚴(yán)重?fù)p害腦部的生長及功能；而且早產(chǎn)兒因自身各系統(tǒng)的發(fā)育不成熟，容易并發(fā)各種重癥，也就常常處于應(yīng)激狀態(tài)中，此時機(jī)體的代謝情況紊亂，更易造成血糖的波動。上述的三種因素均通過各種途徑影響患兒腦血管的通透性，最后造成血管的滲血或者破裂。

在對模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行Hosmer & Lemeshow 檢驗時，P=0.134>0.05，統(tǒng)計不顯著，說明模型較好擬合了數(shù)據(jù)。用ROC曲線來檢驗?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效果時，ROC曲線下面積=0.833±0.037(95%CI= 0.760～0.905)，提示該模型的判斷效果為中等。模型的擬合優(yōu)度和預(yù)測效果都是合格的，進(jìn)一步證實了五個變量是患兒發(fā)生PIVH的高危因素。

綜上所述，對有圍生期缺血缺氧史、出生窒息史及低體重、小于胎齡、生后發(fā)生低血糖或高血糖、生后使用呼吸機(jī)治療等高危因素的早產(chǎn)兒,應(yīng)常規(guī)行顱腦B超及CT檢查以減少PIVH誤診和漏診, 從而做到早期診斷、早期干預(yù)。通過以上途徑和方法, 相信可以預(yù)防或降低早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生, 提高人口素質(zhì), 保證兒童身心健康。