吳曉斌

(荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434100)

踝關(guān)節(jié)骨折、脫位是骨外科常見病，多由間接暴力造成[1]，其中三角韌帶急性損傷可占到所有踝關(guān)節(jié)損傷的10%～15%，單純?nèi)琼g帶損傷極為少見，常伴有踝關(guān)節(jié)骨折或下脛腓韌帶損傷。急性三角韌帶損傷分為淺層和深層，其中深層斷裂會影響踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性需手術(shù)進行修復[2，3]。筆者收集從2014年1月至2016年1月期間來我院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者32例，術(shù)中給予踝關(guān)節(jié)造影，其中發(fā)現(xiàn)5例患者造影呈陽性，手術(shù)探查均證實存在三角韌帶損傷。表明關(guān)節(jié)造影診斷率高，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組踝關(guān)節(jié)骨折患者32例，男性20例，女性12例；年齡24～69歲，平均43.6歲。其中左側(cè)18例，右側(cè)14例，均為新鮮損傷。32例患者按照AO分型:A型骨折10例，(均為單純外踝骨折)；B型骨折15例(3例單純外踝骨折，12例外后踝骨折)；C型骨折7例，(均合并下脛腓聯(lián)合損傷，其中4例伴有踝關(guān)節(jié)脫位，3例外后踝骨折)。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，踝穴位X線及踝關(guān)節(jié)CT檢查。其中踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹青紫，觸診壓痛，局部凹陷或空虛；踝穴位X線顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝距骨間隙增寬>4mm的患者在術(shù)中完成骨折的內(nèi)固定后，再行踝關(guān)節(jié)造影術(shù)，伴三角韌帶損傷占5例。

1.2 方法

麻醉方式采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)下肢大腿根部使用止血帶，先復位骨折予以固定，如合并下脛腓分離則一并固定縫合創(chuàng)面后，用20號穿刺針由行踝關(guān)節(jié)腔穿刺，進針約5cm，有落空感后停止進針，回抽有關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)積血，行C臂透視見穿刺針在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入碘海醇造影劑4～8mL。觀察關(guān)節(jié)腔造影劑充盈及外溢情況，如內(nèi)踝邊緣規(guī)則完整，無造影劑外溢，關(guān)節(jié)間隙正常，提示三角韌帶無損傷(如圖1)記錄為陰性；如內(nèi)踝下方跟骨水平以上有造影劑外溢考慮三角韌帶深層損傷(如圖2)記錄為陽性；如造影提示三角韌帶損傷患者需行三角韌帶修復，再做以內(nèi)踝尖前下方2cm處為中心，行4～5cm縱弧形切口，切開皮膚和皮下組織，注意保護大隱靜脈及伴行的隱神經(jīng)。顯露三角韌帶，淺層斷裂用可吸收線予以間斷縫合，深層斷裂需用1枚2.8mm可吸收錨釘或金屬錨釘進行修復，完成三角韌帶修復后在透視下行應力外旋試驗，如試驗陰性則說明修復效果滿意，如試驗仍為陽性則需檢查縫合是否過松，是否需要重新處理，縫合并包扎創(chuàng)面后行踝關(guān)節(jié)石膏固定。

圖1 關(guān)節(jié)腔造影示內(nèi)踝邊緣規(guī)則完整，關(guān)節(jié)間隙正常，提示三角韌帶無損傷圖2 關(guān)節(jié)腔造影示內(nèi)踝下方跟骨水平以上有造影劑外溢，考慮三角韌帶深層損傷

2 結(jié)果

本組32例患者先行骨折復位內(nèi)固定后，再行關(guān)節(jié)腔造影。有5例患者關(guān)節(jié)造影提示內(nèi)踝下方跟骨水平以上有造影劑外溢，經(jīng)手術(shù)探查均證實三角韌帶深層損傷，一并行三角韌帶修復術(shù)。術(shù)后X線均提示骨折解剖復位，內(nèi)固定材料位置正常，踝穴間隙無異常，下脛腓聯(lián)合關(guān)系正常。術(shù)后4周復查彩超顯示三角韌帶連續(xù)性好，外形基本正常；術(shù)后6周拆除石膏后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后16周X線檢查示踝穴間隙無異常，彩超顯示三角韌帶連續(xù)性好，外形基本正常。術(shù)后7～12個月，經(jīng)X線檢查證實骨折端已骨性愈合，并拆除內(nèi)固定物。隨訪時間5～30個月，平均17個月?；颊咝g(shù)后均恢復良好。

3 討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶分為淺層和深層。淺層主要由脛跟韌帶、脛距后淺韌帶、脛舟韌帶和脛彈簧韌帶組成，深層由粗大的脛距后深韌帶和薄弱的脛距前深韌帶組成[4]。三角韌帶作為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的唯一韌帶組織對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，損傷后如不及時處理將遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等后遺癥。然而如何診斷三角韌帶急性損傷仍存在爭議[5]，臨床上可通過X攝片、CT掃描間接征象、MRI直接顯像及臨床體征來綜合判斷，但X線片及CT檢查對軟組織顯影不良，不能提供直接診斷的依據(jù)。有學者[6]提倡把MRI檢查作為三角韌帶損傷的早期診斷工具，但是其較高的技術(shù)要求及昂貴的價格無法在基層醫(yī)院廣泛應用，且MRI對于脛距前韌帶的診斷價值仍較低[7]。Brostrom[8]所推廣關(guān)節(jié)造影，表明踝關(guān)節(jié)造影X線可提高急性三角韌帶損傷診斷率，被認為是三角韌帶深層撕裂的診斷依據(jù)。三角韌帶早期診斷及修復可以較好維持三角韌帶的解剖長度[9],有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

綜上所述, 踝關(guān)節(jié)造影術(shù)在治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷中可以明顯提高診斷率，對踝關(guān)節(jié)損傷診斷有重要意義，對醫(yī)師手術(shù)操作技巧及醫(yī)院配置要求不高，可廣泛在臨床推廣使用，但術(shù)中應注意：穿刺點選擇局部條件好部位；準確進入關(guān)節(jié)腔；掌握好造影劑劑量；警惕造影劑過敏等。