陳怡

(荊州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430071)

隨著普遍、廣泛的胃鏡檢查的開展，上消化道良性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增加，民眾對上消化道良性腫瘤的治療需求逐年升高。間質(zhì)瘤及平滑肌瘤是最常見的上消化道間葉源性腫瘤，但在基層醫(yī)院免疫組化和電子顯微鏡尚未廣泛應(yīng)用之前，具有平滑肌方向分化的間葉源性腫瘤有相當(dāng)數(shù)量被認為是平滑肌瘤。事實上，上消化道(食管、胃)平滑肌瘤出現(xiàn)的概率遠遠低于間質(zhì)瘤的概率。在臨床工作中，臨床醫(yī)師需要盡量準(zhǔn)確的區(qū)分平滑肌瘤及間質(zhì)瘤，因為部分間質(zhì)瘤具有惡變傾向，而平滑肌瘤沒有。所以，尋求簡單及減少病人痛苦并能明確診斷間質(zhì)瘤及平滑肌瘤的方法顯得十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荊州市第二人民醫(yī)院2010年1月至2017年7月間胃鏡診斷為胃、食管平滑肌瘤及間質(zhì)瘤的標(biāo)本106例，所有標(biāo)本均行超聲內(nèi)鏡檢查及病理免疫組織化學(xué)診斷。

1.2 方法

所有106例患者均行胃鏡及超聲胃鏡檢查，內(nèi)鏡超聲檢查記錄腫瘤發(fā)生的組織學(xué)層次、大小、回聲以及邊界等情況。根據(jù)腫瘤部位及術(shù)前診斷，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)及內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)，術(shù)后均行病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)分析。

1.3 結(jié)果判斷

胃鏡、超聲內(nèi)鏡結(jié)果與病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果相符合，則判定為可靠。病理學(xué)檢查：所有標(biāo)本均經(jīng)40ml/L甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，經(jīng)過脫蠟水化。間質(zhì)瘤細胞主要為梭狀細胞和上皮細胞，梭狀細胞居多，胞漿輕度嗜伊紅，細胞呈柵欄狀、旋渦狀或成片狀排列。平滑肌瘤細胞稀少，呈短梭狀，分化較好、核分裂像少者細胞傾向于平滑肌瘤細胞的長梭狀，胞漿豐富嗜伊紅性強，細胞呈柵欄狀排列。免疫組化采用EnVision二步法。所用抗體依次為 CD117多克隆抗體，1∶70(Santa Cruz 公司產(chǎn)品)。以下為單克隆抗體，購自Dako公司，CD34(QBEND-10，1∶150)，平滑肌肌動蛋白(SMA， 1∶150)，嚴格按照說明書步驟操作。標(biāo)本的病理診斷主要依靠免疫組織化學(xué)的結(jié)果，間質(zhì)瘤細胞免疫組化結(jié)果為CD177和(或)CD34陽性。平滑肌瘤細胞幾乎都為SMA陽性，而CD177和CD34陰性。

2 結(jié)果

本組106例患者106份間葉源性腫瘤標(biāo)本中92例為間質(zhì)瘤，14例為平滑肌瘤。病理結(jié)果均為良性。

2.1 腫瘤部位及大小

間質(zhì)瘤在胃內(nèi)分布部位為：胃竇4例、胃體16例、胃底72例。平滑肌瘤在胃內(nèi)分布部位為：胃竇8例、胃體6例。間質(zhì)瘤大小在2.0～0.6cm之間。

2.2 檢查結(jié)果

病理免疫組織化學(xué)染色檢查中，CD117抗體及CD34抗體染色后定位于細胞質(zhì)，少部分位于細胞膜。92例間質(zhì)瘤患者標(biāo)本中有70例CD34抗體陽性，陽性率76%；有82例CD117抗體陽性，陽性率89%。SMA在間質(zhì)瘤細胞中定位于胞漿，在間質(zhì)瘤中陽性表達率為33.6%。CD117抗體及CD34抗體在14例平滑肌瘤患者標(biāo)本中陽性表達分別為3例(21.4%)、5例(35.7%)，而SMA在平滑肌瘤的陽性表達為12例(85.7%)，SMA在平滑肌瘤的表達明顯高于間質(zhì)瘤(見表1)。

表1 間質(zhì)瘤和平滑肌瘤中免疫組織化學(xué)陽性表達及陽性率

探頭超聲檢查中，良性胃間葉性腫瘤表現(xiàn)為起源于粘膜肌層或固有肌層的低回聲病變，邊界清晰，向腔內(nèi)突出或呈梭形。此次我院92例間質(zhì)瘤病例中有3例(3.26%)起源于粘膜肌層，有89例(96.74)起源于固有肌層。14例平滑肌瘤病例中有7例(50%)起源于粘膜肌層，7例(50%)起源于固有肌層(見表2)。有經(jīng)驗的超聲內(nèi)鏡醫(yī)生可通過間葉性腫瘤的內(nèi)部回聲初步判斷其是間質(zhì)瘤還是平滑肌瘤，因為間質(zhì)瘤內(nèi)部回聲不均勻，較平滑肌瘤的回聲要稍高。

表2 平滑肌瘤和間質(zhì)瘤的超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診斷等診斷符合情況

3 討論

3.1 胃間質(zhì)瘤是胃內(nèi)最常見的間葉源性腫瘤,確診需免疫組化染色檢查

我們的研究中，CD117在間質(zhì)瘤中的陽性率為89%，CD34的陽性率為76%，與我們查閱的其他研究資料結(jié)果接近[1]。在平滑肌瘤標(biāo)本中，CD117及CD34的陽性率則遠不如SMA高。故可以通過CD117、CD34及SMA聯(lián)合檢測來鑒別診斷間質(zhì)瘤與平滑肌瘤。

3.2 探頭超聲診斷胃間葉源性腫瘤的正確率較高且無創(chuàng)

探頭超聲圖像上間質(zhì)瘤及平滑肌瘤均可起源于粘膜肌層或(和)固有肌層，但間質(zhì)瘤起源于固有肌層的較多，而平滑肌瘤起源于粘膜肌層的較多。間質(zhì)瘤的回聲較平滑肌瘤的稍高，且回聲可不均勻，其正確的診斷有賴于醫(yī)生的經(jīng)驗水平。寧建文等人的研究認為內(nèi)鏡超聲對它們的定位診斷準(zhǔn)確率可達96.9%[2]。

我們通過研究認為，間質(zhì)瘤是最常見的胃間葉源性腫瘤,具有潛在惡性,術(shù)后有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,主要的轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹膜后。而平滑肌瘤均為良性腫瘤,且在胃中較為少見,術(shù)前極易將良性的平滑肌瘤誤診為具有惡性潛能的間質(zhì)瘤。因此,將良性的平滑肌瘤從間質(zhì)瘤中區(qū)別開來對患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要[3]。隨著人們生活水平的日益提高，對健康的要求也逐步提升，怎樣快速準(zhǔn)確的診斷胃內(nèi)間葉源性腫瘤的性質(zhì)非常重要。病理免疫組化診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時，超聲內(nèi)鏡的輔助診斷可以在胃鏡檢查的同時操作，大大縮短了診斷時間，為患者下一步的治療提供了初步診斷意見。同時我們需要注意的是，內(nèi)鏡超聲不能完全取代標(biāo)準(zhǔn)的病理學(xué)診斷，因此超聲內(nèi)鏡結(jié)合FNA(細針穿刺活檢術(shù))或深挖式活檢并做免疫組化可提高診斷的效率及準(zhǔn)確率，也是未來對間質(zhì)瘤診斷的選擇[4]。同理，病理免疫組織化學(xué)檢查結(jié)合超聲內(nèi)鏡可提高診斷的效率及準(zhǔn)確率，是未來對平滑肌瘤與間質(zhì)瘤診斷的較佳選擇。