鄭曉東，李俊

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西，萍鄉(xiāng) 337055)

謝江

(上栗縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 上栗 337009)

許賢平

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

吳建云

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院超聲科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

漆瓊瑤

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

腦梗死是指患者腦部血供動脈缺血導(dǎo)致腦部血供缺乏相關(guān)的病癥[1]，隨著我國人口老齡化加速，腦血管疾病發(fā)病率也逐年提高，而腦梗死是致殘率和病死率較高的疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系，腦梗死合并有頸動脈粥樣硬化斑塊的患者預(yù)后明顯差于單純腦梗死患者的[2,3]，臨床上多見腦梗死與頸動脈血管粥樣硬化的研究，但關(guān)于頸動脈粥樣硬化與腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙關(guān)系的研究卻較為少見，而統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)25%～75%腦梗死患者治療后可發(fā)生不同程度的認(rèn)知障礙，約有50%的血管認(rèn)知障礙由腦梗死引起[4,5]。現(xiàn)筆者通過探究頸動脈斑形態(tài)及狹窄程度對腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響，分析兩者之間的關(guān)系，為改善患者預(yù)后提供分析數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的腦梗死患者為研究對象，均斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性發(fā)病24h內(nèi)入院；③超聲檢查前患者8～10h內(nèi)未進(jìn)食：④不伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心肝腎疾病或3月內(nèi)無腦卒中及其他器官血栓形成史；⑤臨床資料完整；⑥排除入院治療3月內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入ICU科的案例；⑦家屬均簽署知情。所有患者入院時均采用彩色多普勒超聲儀頸動脈超聲檢測頸動脈斑形態(tài)與頸動脈腔狹窄程度，入院治療3個月后采用中文版簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測定認(rèn)知功能，包括時間定向力、地點定向力、記憶能力、注意計算力、回憶能力、命名能力、復(fù)述能力、三步命令、閱讀能力、書寫能力、結(jié)構(gòu)能力共11項，總分30分，其中分?jǐn)?shù)≥27分為認(rèn)知功能正常，<27分則認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙。按照MMSE結(jié)果分為認(rèn)知功能正常組(44例)與認(rèn)知障礙組(56例)，分析所有患者臨床資料，以及頸動脈斑形態(tài)與頸動脈腔狹窄程度與患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)性。

1.2 方法

1)頸動脈超聲檢測 采用美國ATL公司生產(chǎn)的HDl 25000彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測，超聲探頭頻率為7～12MHz。受檢者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對側(cè)。探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從頸動脈起始處開始，至頸內(nèi)動脈入顱顯示不清為止，二維超聲常規(guī)示頸部動脈。檢測部位一般分為3個位點，即頸總動脈遠(yuǎn)端(頸內(nèi)，外動脈分叉水平連線下方1～1.5cm處)。頸內(nèi)動脈起始部(分又水平上方1～1.5cm處)和頸動脈分叉處，對頸內(nèi)動脈的檢測范圍應(yīng)達(dá)4～6cm。同時檢測椎動脈和鎖骨下動脈。取頸動脈長軸切面，測量動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，觀察有無斑塊出現(xiàn)，同時記錄斑塊情況。

2)頸動脈腔狹窄程度判斷 狹窄率=[(正常血管管徑一最窄處管徑)/正常血管管徑]×100%，其標(biāo)準(zhǔn)為：①IMT<1.0mm，回聲可不光滑，PSV<120cm/s，無狹窄；②輕度：IMT>1.0mm，可見扁平斑回聲，斑塊局部隆起，PSV<120cm/s，狹窄程度為1%～30% 頻譜中度增寬，收縮期窗口消失；③中度： PSV>120cm/s，狹窄率30%～60%，EDV<135cm/s，頻譜明顯增寬；④重度：PSV>120cm/s，狹窄率80%～99%，EDV>135cm/s：完全堵塞時無彩色血流及多普勒信號。

3)頸動脈斑形態(tài)觀察 軟斑塊，為斑塊突出管腔內(nèi)膜面，局部呈不同的低回聲，等回聲或混合回聲；硬斑塊，為局部回聲增強(qiáng)，后方伴有明顯的聲衰減。登記患者雙側(cè)頸動脈斑塊形態(tài)，雙側(cè)均為軟/硬斑塊，則列入軟/硬斑塊，雙側(cè)勁動脈斑塊形態(tài)不同，則列入混合斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者認(rèn)知功能障礙危險因素

如表1所示，腦梗死患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙與性別、年齡、甘油三酯的水平以及頸動脈斑塊形態(tài)無關(guān)(P>0.05)，與高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平、頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積有關(guān)(P<0.05)，其中兩組患者以膽固醇水平、頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積3項比較差異明顯(P<0.01),危險因素分析如表2所示。

2.2 頸動脈斑形態(tài)及狹窄程度與患者M(jìn)MSE評分相關(guān)性

采用Kendall’s等級相關(guān)性分析顯示頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積與患者M(jìn)MSE評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.369,r=-0.741,P<0.05)。

3 討論

隨著腦血管疾病發(fā)病率上升，近年來腦梗死發(fā)病的危險因素成為一個新的研究熱點，其中大量文獻(xiàn)報道，在各種腦梗死的病因當(dāng)中，動脈粥樣硬化是引發(fā)腦梗死的重要危險因子，占所有梗死原因的三分之一之多[6]。而動脈粥樣硬化是指動脈血管壁厚變硬，失去彈性，管腔縮小[7]，動脈硬化斑塊不僅造成管腔的狹窄，而且會破裂、出血、脫落或阻塞血管，造成器官的梗死[8]。而頸動脈血管粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的重要危險因素之一，頸動脈是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位[9]，有研究顯示對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后5年的隨訪顯示，與內(nèi)科保守治療比較，狹窄程度為50%～69%的患者，其中風(fēng)發(fā)病率由22%降至16%[10]；狹窄程度為70%～99%的患者，其中風(fēng)發(fā)病率由26%降至9%[11]。而認(rèn)知障礙是腦梗死患者常見并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重患者預(yù)后情況的重要因素，臨床上多見關(guān)于腦梗死與頸動脈粥樣硬化以及腦梗死與認(rèn)知障礙相關(guān)性分析的文獻(xiàn)，但但關(guān)于頸動脈粥樣硬化與腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙關(guān)系的研究卻較為少見，現(xiàn)筆者對頸動脈斑形態(tài)及狹窄程度對腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行探究。

表1 兩組患者腦梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙的危險因素比較

表2 影響腦梗死患者認(rèn)知功能認(rèn)知障礙的危險因素分析

結(jié)果顯示，腦梗死患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙與性別、年齡、甘油三酯的水平以及頸動脈斑塊形態(tài)無關(guān)，與高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平、頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積有關(guān)，這與杜繼慧等人[12]的研究結(jié)果基本一致。但剔除高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平等因素，頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積仍是腦梗死患者的危險因素，采用Kendall’s等級相關(guān)性分析顯示頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積與患者M(jìn)MSE評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明腦梗死合并頸動脈粥樣硬化患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險更高，且這個風(fēng)險隨著患者頸動脈狹窄程度上升，以及雙頸動脈斑塊總面積的增加而增加，筆者認(rèn)為其主要原因有：①頸動脈粥樣硬化斑塊的大小和組織學(xué)性質(zhì)存在動態(tài)變化，頸動脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，故斑塊擴(kuò)展者較斑塊穩(wěn)定者缺血性腦卒中發(fā)生率高，供血區(qū)梗死時間越長、梗死區(qū)域越大，對患者腦部組織損傷越大，導(dǎo)致發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險就越高[13]；②當(dāng)頸動脈輕度狹窄時，機(jī)體可通過側(cè)枝循環(huán)或擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管，降低周圍血管阻力等自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦組織血流量不至于明顯降低[14]，但隨著頸動脈狹窄程度加深，腦部末梢灌注壓的不斷下降，并不斷發(fā)展為失代償而引起末梢低灌流而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[15],但研究發(fā)現(xiàn)即使是輕度勁動脈狹窄也可引起慢性腦血流低灌注狀，損害腦白質(zhì)；③頸動脈狹窄可伴有無臨床癥狀的微小栓子，這些微小栓子可堵塞遠(yuǎn)端血管形成多發(fā)的小梗死灶影響皮質(zhì)下系統(tǒng)的功能[16]；④頸動脈粥樣斑塊的出現(xiàn)可影響頸動脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能，進(jìn)而造成腦血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，并進(jìn)一步引發(fā)凝血機(jī)制紊亂與炎癥發(fā)應(yīng)異常[17]，加重腦梗死病情，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

綜上所述，頸動脈狹窄程度以及雙頸動脈斑塊總面積是腦梗死患者的危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者頸動脈斑塊大小與形態(tài)給予相應(yīng)預(yù)防措施，以提高患者治療后生活質(zhì)量。