陳露，瞿小妹

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，用眼負(fù)擔(dān)日益加重，近視眼正在全球大流行，尤以中國(guó)等東亞國(guó)家為甚[1]。學(xué)生中近視眼患病率逐年升高，而城市學(xué)生的情況更為嚴(yán)重[2-3]。為了解上海城區(qū)中小學(xué)生的屈光狀態(tài)及近視眼的流行現(xiàn)狀，分析重要屈光參數(shù)的流行病學(xué)特征，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院開(kāi)展對(duì)徐匯區(qū)、虹口區(qū)中小學(xué)生視力、屈光度和屈光參數(shù)的數(shù)據(jù)庫(kù)采集工作，進(jìn)行橫斷面研究。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

對(duì)象選取采用以學(xué)校為單位的分層隨機(jī)整群抽樣，選取2008年上海市徐匯區(qū)和虹口區(qū)5所小學(xué)、5所中學(xué)和2所九年一貫制學(xué)校，共12所中小學(xué)9 086例6～15歲學(xué)生作為研究對(duì)象。所有樣本為中國(guó)人，并排除嚴(yán)重眼部疾患。

1.2　調(diào)查內(nèi)容和方法

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作由復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院衛(wèi)生部近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室完成，檢測(cè)項(xiàng)目包括：裸眼遠(yuǎn)視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表），小瞳下屈光度檢測(cè)（日本NIDEK公司生產(chǎn)的ARK-700A全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀），眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率的最大值和最小值（德國(guó)Zeiss公司生產(chǎn)的IOL-Master）。

1.3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1近視眼鑒于小瞳下電腦驗(yàn)光結(jié)果并不能真正反映患者的實(shí)際屈光度和近視眼患病情況，而學(xué)校普查中進(jìn)行擴(kuò)瞳驗(yàn)光可行性不大，故本研究以上海市虹口區(qū)3所小學(xué)自愿參加免費(fèi)視力檢查的392例學(xué)生為研究對(duì)象，進(jìn)行小孔下電腦驗(yàn)光與阿托品麻痹睫狀肌后的驗(yàn)光度數(shù)對(duì)比[4]，并且結(jié)合其他相關(guān)研究結(jié)果[5-7]，將裸眼視力≤4.9且小瞳電腦驗(yàn)光的等效球鏡度≤-0.75 D定義為近視眼。其中，等效球鏡度＞-3.00～-0.75D為輕度近視；等效球鏡度＞-6.00～-3.00 D為中度近視；等效球鏡度≤-6.00 D為高度近視。

1.3.2遠(yuǎn)視眼小瞳電腦驗(yàn)光的等效球鏡度≥+0.50 D為遠(yuǎn)視眼。

1.3.3正視眼裸眼視力≥4.9，小瞳電腦驗(yàn)光的等效球鏡度＜+0.50 D，且柱鏡屈光度的絕對(duì)值＞1.00 D為正視眼。

1.3.4平均角膜曲率平均角膜曲率=（角膜曲率最大值+角膜曲率最小值）/2。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson法，影響因素的分析用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　一般情況

參與基線調(diào)查的6～15歲中小學(xué)生共9 086例18 172眼。其中，男性4 788例（52.7%），女性4 298例（47.3%）；平均年齡（10.42±0.03）歲。

2.2　屈光狀態(tài)

2.2.1屈光狀態(tài)構(gòu)成分布左右眼屈光狀態(tài)構(gòu)成分布基本相同，18 172眼中正視眼所占比例最大，約為49.0%，其次為輕度近視，約為25.4%。見(jiàn)表1。

表1　左右眼屈光狀態(tài)構(gòu)成分布　眼（%）

將≥1眼為近視眼的學(xué)生定義為近視眼患者；≥1眼為遠(yuǎn)視眼（另眼為正視眼）定義為遠(yuǎn)視患者；雙眼均為正視眼者定義為正視者。隨年齡增大，占比最大的組別由6～11歲的正視者變?yōu)?2歲的輕度近視眼患者，而13～15歲學(xué)生中，中度近視眼患者已成為占比最大的人群。樣本人群中高度近視眼的總患病率為4.8%，且隨年齡增大逐漸升高，15歲已高達(dá)13.0%。遠(yuǎn)視眼總體患病率為4.8%，大致隨年齡增大而降低，13歲后趨于穩(wěn)定。見(jiàn)表2。

2.2.2近視眼患病率右眼近視率為47.9%，左眼為47.5%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.270，P=0.603）。男性右眼近視率為45.8%，左眼為45.5%；女性為50.1%和48.9%。見(jiàn)圖1。

近視眼患者共4 850例，患病率為53.4%，其中男性51.6%，女性55.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.483，P=0.000），女性近視率高于男性?；疾÷誓挲g比較，經(jīng)χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 316.063，P=0.000），患病率隨年齡增大而升高（見(jiàn)表3）。6～12歲平均近視眼患病率為45.2%，13～15歲為76.7%。

以年齡、性別對(duì)是否罹患近視作Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性罹患近視的危險(xiǎn)性是男性的1.26倍。隨著年齡增大，罹患近視的危險(xiǎn)性逐漸升高，但6歲與7歲的危險(xiǎn)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自10歲開(kāi)始值＞3，年齡與罹患近視具有強(qiáng)相關(guān)性；14～15歲的值＞10，相關(guān)性為很強(qiáng)。見(jiàn)表4。

2.3　屈光參數(shù)

2.3.1屈光度右眼平均等效球鏡度為（-1.96±0.02）D，左眼為（-1.86±0.02）D，雙眼屈光度相關(guān)（r=0.901，P=0.000），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.267，P=0.000），右眼高于左眼。男性右眼為（-1.91±0.03）D，左眼為（-1.81±0.03）D；女性為（-2.02±0.03）和（-1.92±0.03）D。左、右眼在不同性別屈光度方面比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.673和2.640，均P=0.008），女性較男性更為近視。右眼屈光度的負(fù)值隨年齡增大而升高（b=-0.375，P=0.000）。雙眼屈光度高度相關(guān)，故僅計(jì)算右眼。見(jiàn)圖2。

表2　樣本屈光狀態(tài)構(gòu)成分布　%

2.3.2眼軸長(zhǎng)度右眼眼軸平均長(zhǎng)度為（23.92±0.01）mm，左眼為（23.89±0.01）mm，雙眼眼軸長(zhǎng)度相關(guān)（r=0.954，P=0.000），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.489，P=0.000），右眼較左眼長(zhǎng)。男性右眼為（24.16±0.02）mm，左眼為（24.13±0.02）mm；女性右眼為（23.64±0.02）mm，左眼為（23.61±0.02）mm。左、右眼在不同性別眼軸長(zhǎng)度方面比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.000和18.689，均P=0.000），女性眼軸較男性短。右眼眼軸長(zhǎng)度隨年齡增大而增加（b=0.272，P=0.000）。見(jiàn)圖3。

圖1　不同性別、年齡、眼別的近視率比較

表3　不同年齡的近視眼患病率　例（%）

表4　近視眼患病的相關(guān)因素

圖2　不同性別、年齡、眼別的屈光度比較

圖3　不同性別、年齡、眼別的眼軸長(zhǎng)度比較

2.3.3角膜曲率右眼平均角膜曲率為（43.19±0.02）D；左眼為（43.18±0.02）D，雙眼呈正相關(guān)（r=0.959，P=0.000），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.668，P=0.095）。男性雙眼平均角膜曲率均為（42.86±0.02）D，女性右眼（43.56±0.02）D，左眼（43.54±0.02）D，經(jīng)t檢驗(yàn)，左、右眼在不同性別角膜曲率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.299和-21.443，均P=0.008），女性較男性大；左右眼及各年齡組角膜曲率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 5和圖 4。

2.3.4屈光參數(shù)間的相關(guān)性屈光度與眼軸長(zhǎng)度、平均角膜曲率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.719和-0.061，均P=0.000），眼軸越長(zhǎng)，角膜越陡，則屈光度負(fù)值越大，即越近視。眼軸與平均角膜曲率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.424，P=0.000），即眼軸越長(zhǎng)角膜越平。

右眼不同屈光狀態(tài)的屈光度、眼軸、角膜曲率比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，各組屈光度、眼軸兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高度近視的平均角膜曲率與其他各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；正視眼的平均角膜曲率與除遠(yuǎn)視組外的其他各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表5　不同性別、眼別的角膜曲率比較（D，±s）

表5　不同性別、眼別的角膜曲率比較（D，±s）

性別右眼　左眼最大值　最小值　最大值　最小值男性　43.44±0.02 42.27±0.02 43.48±0.02 42.24±0.02女性　44.17±0.03 42.95±0.02 44.19±0.03 42.90±0.02總體　43.78±0.02 42.59±0.02 43.81±0.02 42.55±0.02

圖4　不同性別、年齡、眼別的平均角膜曲率比較

表6　右眼不同屈光狀態(tài)的屈光參數(shù)比較（±s）

表6　右眼不同屈光狀態(tài)的屈光參數(shù)比較（±s）

屈光狀態(tài)　等效球鏡度/D　眼軸/mm　角膜曲率/D遠(yuǎn)視　+1.44±0.08　22.37±0.06　43.13±0.10正視　-0.91±0.01　23.30±0.01　43.08±0.02輕度近視　-1.91±0.01　24.06±0.02　43.26±0.03中度近視　-4.27±0.02　25.12±0.02　43.31±0.04高度近視　-7.27±0.05　26.02±0.05　43.52±0.08F值　9539.770　1792.104　12.137P值　0.000　0.000　0.000

3　討論

上世紀(jì)70年代我國(guó)中小學(xué)生近視眼患病率僅為11%～20%，2000年上升至24%～52%[8]。教育部公布的我國(guó)小學(xué)生視力不良檢出率由2000年的23.17%上升到2010年的40.89%[9-10]?？簼煞宓萚11]綜合1989～2014年18項(xiàng)研究的Meta分析，結(jié)果表明我國(guó)青少年近視患病率為38.37%，小學(xué)、初中及高中的患病率分別為22.53%、51.07%和65.44%。2005年的全國(guó)調(diào)查中，小學(xué)生近視眼患病率為27%，初中、高中及大學(xué)分別為53%、73%和78%[7]。同年上海市衛(wèi)生局的調(diào)查顯示，上海小學(xué)、初中及高中的近視率分別為為31.1%、63.6%和81.2%[12]。本次調(diào)查中，上海徐匯區(qū)、虹口區(qū)6～15歲學(xué)生近視眼患病率為53.4%（以眼數(shù)計(jì)47.6%）；女性為55.3%，男性為51.6%；6～12歲為45.2%，13～15歲為76.7%，6歲已有23.9%，而15歲更是高達(dá)79.4%。2000年前，我國(guó)高度近視眼患病率＜1.5%[7]，而本次調(diào)查為4.8%，15歲學(xué)生甚至達(dá)13.0%。樣本人群近視眼患病率高于上海市整體及全國(guó)平均水平，高度近視眼患病率亦屬于較高水平，需給予重點(diǎn)關(guān)注，盡早采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。

徐匯區(qū)、虹口區(qū)位于上海中心城區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，擁有多所中小學(xué)名校，學(xué)生的學(xué)校課業(yè)及課外學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重，且低齡化，視近時(shí)間長(zhǎng)，戶外活動(dòng)少[13]，可能導(dǎo)致該群體近視率偏高，后續(xù)研究可取相關(guān)因素進(jìn)行分析。當(dāng)然，未采用擴(kuò)瞳驗(yàn)光可能也是近視眼患病率偏高的原因之一，但本研究選取有較高敏感性和特異性的近視眼篩查標(biāo)準(zhǔn)，盡量降低影響[9]。

本研究結(jié)果顯示，6～15歲學(xué)生中，隨著年齡的增大，近視眼的患病率升高，屈光度更趨近視。相對(duì)于6歲，自10歲開(kāi)始已有明顯罹患近視的危險(xiǎn)，而13～15歲更為高危。10歲開(kāi)始，即有一半以上的學(xué)生處于屈光不正的狀態(tài)，而13～15歲學(xué)生中，甚至呈現(xiàn)中度近視為主的狀態(tài)，占比＞30%。10歲起青春期的生長(zhǎng)發(fā)育高峰開(kāi)始，且學(xué)生通常開(kāi)始面臨升學(xué)的壓力，而13～15歲通常為初二、初三年級(jí)，課程增多且需準(zhǔn)備中考，導(dǎo)致近距離工作時(shí)間增加,戶外活動(dòng)減少，都可能誘發(fā)和加深近視。

樣本人群中女性的近視眼患病率高于男性，屈光度較男性更高，故女性為近視的危險(xiǎn)因素，需給予更多關(guān)注。右眼屈光度及眼軸稍高于左眼，但差異很小，且右眼近視率與左眼無(wú)明顯差異。

3歲時(shí)眼軸一般為21～23 mm，之后緩慢增長(zhǎng)至15、16歲，正視眼男性為（24.00±0.52）mm，女性為（23.33±1.15）mm，遠(yuǎn)視眼眼軸較短，近視眼眼軸較長(zhǎng)。3歲時(shí)角膜曲率為43～44 D，之后變化不大，但在近視眼患者中偏高[14]。本研究中眼軸、角膜曲率與年齡、性別的關(guān)系與前人研究結(jié)果相似[15-17]。6～15歲時(shí)隨年齡增大，眼軸增長(zhǎng)，角膜曲率無(wú)明顯變化。女性與男性比較，眼軸較短，角膜曲率大。一般情況下，女性體格較小，眼球也較小，故眼軸較男性短，角膜曲率與之相匹配，較男性大。樣本人群正視眼的眼軸均值為23.30 mm，遠(yuǎn)視眼較短為22.37 mm，近視眼較長(zhǎng)為24.66 mm，且隨近視程度加深而增長(zhǎng)；近視眼角膜曲率均值為43.30 D，高于正視眼的43.08 D，差值較小，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尤以高度近視眼的角膜曲率43.52 D最高。故認(rèn)為眼軸延長(zhǎng)是近視發(fā)生、發(fā)展的主要?jiǎng)恿?，而角膜曲率的變化也發(fā)揮一定作用[18]。

多項(xiàng)研究顯示，屈光度與眼軸呈負(fù)相關(guān)，與角膜曲率無(wú)相關(guān)性；眼軸與角膜曲率的相關(guān)系數(shù)為-0.28～-0.52[19]。本研究中各屈光參數(shù)的相關(guān)性及系數(shù)與前人研究結(jié)果相仿[20]。眼軸長(zhǎng)，角膜曲率大，則屈光度負(fù)值大，即近視更深；而眼軸長(zhǎng)者的角膜較平。

目前，近視眼已成為損害中小學(xué)生視力的主要眼病，患者視覺(jué)質(zhì)量差，戴鏡后生活不便，參軍、升學(xué)、求職等受限，病理性的高度近視還常導(dǎo)致青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成永久性視力損害，是青壯年致盲的主要疾病。徐匯區(qū)、虹口區(qū)中小學(xué)生近視眼患病率處于較高水平，以軸性近視為主，且近視程度較高，預(yù)防近視刻不容緩。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行定期篩查，行屈光度及眼軸的測(cè)量，10歲起即加強(qiáng)干預(yù)，并對(duì)女性予以重點(diǎn)關(guān)注。后續(xù)研究應(yīng)為樣本人群建立屈光檔案，進(jìn)行縱向追蹤，并對(duì)遺傳和環(huán)境影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，探討正常屈光發(fā)育規(guī)律、近視發(fā)生發(fā)展的機(jī)制及其與全身生長(zhǎng)發(fā)育情況的相關(guān)性，為預(yù)防和控制近視提供依據(jù)。