（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，河北 保定 071000）

近年來隨著生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。糖尿病母親嬰兒（infants of diabetic mothers,IDMs）的心肌損害問題一直備受關(guān)注。糖原磷酸化酶同功酶腦型（glycogen phosphorylaseBB,GPBB）是一種新型心肌生化標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損害時，其血清水平可迅速升高，目前廣泛用于多種心肌疾病中，但其應(yīng)用于IDMs心肌損害的文獻(xiàn)報道較少見。本文研究IDMs出生后血清GPBB的動態(tài)變化，旨在為IDMs心肌損害提供新的早期診斷指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月-2014年12月入住河北大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒病房的132例IDMs作為實驗組，排除生后有窒息、感染、風(fēng)濕免疫性疾病及遺傳代謝性疾病等患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)方面：a有心動過緩、心音低鈍等；b有面色蒼白、四肢末端發(fā)紺及毛細(xì)血管再充盈時間（前胸）＞3 s等循環(huán)不良表現(xiàn)；c心力衰竭；d出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂和/或心臟驟停。②心電圖提示ST-T改變且持續(xù)2～3 d。③血清標(biāo)志物如心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CK-MB）或肌鈣蛋白升高。確診需要符合臨床表現(xiàn)的a和b項，且心電圖、血清標(biāo)志物異常。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，實驗組最終將心肌損害40例作為心肌損害組，無心肌損害92例作為無心肌損害組。選取本院同一時期新生兒病房收治的35例新生兒咽下綜合征患兒作為對照組。實驗組和對照組性別、胎齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。

1.2　主要設(shè)備及試劑

Elx800酶標(biāo)儀（美國BioTek公司），PK121R型高速低溫離心機(jī)（美國Thermo公司），DM-86L386立式超低溫保存箱（中國青島海爾公司），GPBB試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）。

1.3　方法

實驗組及對照組新生兒均于出生后3、6、12和24 h分別采集靜脈血，立即離心并取血清標(biāo)本存放于2～8℃冰箱冷藏，24 h后移至-20℃冰箱，1周后移至-80℃超低溫冰箱保存。待標(biāo)本收集完畢后集中進(jìn)行檢測，采用ELISA法測定血清GPBB濃度，保存實驗數(shù)據(jù)。比較心肌損害組、無心肌損害組及對照組各時間點血清GPBB水平。詳細(xì)記錄新生兒出生狀況及母親孕期情況，檢測并記錄患兒出生時性別、胎齡、體重、胎齡-體重的關(guān)系、出生后有無低血糖、母親孕期血糖控制情況及妊娠期糖尿病病程長短，分析各高危因素與GPBB水平的關(guān)系。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　3組患兒的血清GPBB水平比較

3組患兒于出生后3、6、12和24 h的血清GPBB水平，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點的GPBB水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=29.351，P=0.000）；②3組患兒的GPBB水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=87.506，P=0.000）。心肌損害組比無心肌損害組和對照組GPBB水平高，相對變化較為顯著；③3組患兒的GPBB水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=50.243，P=0.000）。見表1和附圖。

2.2　GPBB水平與高危因素的關(guān)系

有無低血糖的新生患兒GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；良好和不良母親孕期血糖控制的GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；母親妊娠期糖尿病病程長短的GPBB陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），新生兒血糖水平、母親孕期血糖控制情況及妊娠期糖尿病病程長短對GPBB水平影響較大。而不同性別、胎齡、體重及胎齡-體重關(guān)系的患兒GPBB陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1　3組患兒不同時間點GPBB水平比較（ng/ml，±s）

表1　3組患兒不同時間點GPBB水平比較（ng/ml，±s）

組別　3 h　6 h　12 h　24 h心肌損害組（n=40）　15.62±3.17 27.38±1.95 58.19±3.63 13.94±2.54無心肌損害組（n=92）　5.74±2.01　5.27±1.45　9.11±2.09　6.23±1.85對照組（n=35）4.77±1.56　7.16±2.31　5.23±1.88　9.64±2.56

附圖　3組患兒不同時間點GPBB水平的變化趨勢

表2　不同因素嬰兒GPBB陽性率的比較

3　討論

IDMs的心臟問題是其重要的合并癥之一，包括結(jié)構(gòu)和功能兩個方面的變化，前者包括心臟發(fā)育畸形、肥厚性心肌病等，后者包括心功能的改變、心肌細(xì)胞的損害等[2-6]。目前有關(guān)IDMs合并心肌細(xì)胞損傷的報道尚不多見，其相關(guān)臨床檢測及發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。心肌損傷標(biāo)志物目前仍是監(jiān)測心肌損害的有效指標(biāo)，相比較傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物如CKMB、cTn等，一些更為敏感的新型心肌標(biāo)志物正被逐步推廣應(yīng)用。

糖原磷酸化酶同工酶腦型是糖原分解復(fù)合物的重要組成部分，它特異地存在于心肌細(xì)胞的肌質(zhì)網(wǎng)中，對心肌缺血的檢測具有高度特異性[7]。研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的患者在發(fā)病1 h內(nèi)GPBB水平即出現(xiàn)升高，敏感性高于CK-MB、cTn和肌紅蛋白，可作為心肌缺血的早期診斷指標(biāo)。此外，GPBB在心臟手術(shù)相關(guān)的心肌缺血、藥物性心肌損害等方面應(yīng)用也很廣泛，近來研究還發(fā)現(xiàn)GPBB可能與先兆子癇及小于胎齡兒的發(fā)生有關(guān)[8-10]。筆者研究表明，當(dāng)IDMs發(fā)生心肌損害時亦可引起血清GPBB水平的升高，GPBB可能成為IDMs合并心肌損害的新型檢測手段。結(jié)果顯示，心肌損害組在生后24 h內(nèi)GPBB水平高于無心肌損害組和對照組，而無心肌損害組與對照組GPBB水平無差異，表明GPBB的變化與患兒是否為IDMs無關(guān)，只有當(dāng)IDMs合并心肌損害時GPBB才會升高，提示GPBB可作為IDMs患兒發(fā)生心肌損害的早期診斷指標(biāo)，其升高時間早，敏感性好，且持續(xù)時間可達(dá)24 h，有較好的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)于IDMs發(fā)生心肌損害引起GPBB增高的原因，目前報道尚不多見，推測其可能的途徑有：①高血糖對心肌的直接損傷作用。GDM孕婦體內(nèi)高血糖通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，高血糖癥使胎兒心肌組織中氧自由基生成增加，同時超氧化物歧化酶清除氧自由基的能力下降，氧自由基使細(xì)胞膜磷脂發(fā)生過氧化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞破裂、壞死[11]。②缺氧因素。高胰島素和高血糖使胎兒代謝率增加，機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致慢性缺氧，同時刺激髓外造血引起紅細(xì)胞增多癥，血流變慢，加重缺氧、酸中毒[12]。GDM孕婦由于自身血管病變及微循環(huán)障礙可引起胎盤血管病變，如GDM母親發(fā)生妊娠高血壓綜合征，可引起子宮螺旋動脈痙攣[13]，加重胎兒缺氧。③出生后低血糖。IDMs出生后來自母體的血糖供應(yīng)中斷，而嬰兒體內(nèi)的高胰島素水平可引起低血糖，使心肌能量代謝受到影響，心肌細(xì)胞受損。④細(xì)胞凋亡。高血糖水平可影響線粒體代謝途經(jīng)，造成線粒體損傷，并通過上調(diào)某些啟動細(xì)胞凋亡的蛋白酶活性，最終誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡[14]。以上幾方面作用均導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，細(xì)胞中糖原分解增加，GPBB由肌質(zhì)網(wǎng)進(jìn)入胞漿，同時心肌細(xì)胞膜通透性增加。GBPP可穿過細(xì)胞膜釋放至血液中，導(dǎo)致血清GPBB水平迅速升高。

本研究亦對GPBB水平與母親、新生兒的一些高危因素的關(guān)系做了分析，結(jié)果顯示新生兒低血糖、母親孕期血糖控制不良、妊娠期糖尿病病程長（≥3個月）對GPBB水平的影響較大，提示上述因素是IDMs發(fā)生心肌損害的重要危險因素。新生兒低血糖后可引起心肌能量代謝異常，從而引起心肌細(xì)胞受損，而妊娠期糖尿病母親孕期血糖控制情況、病程長短均與病情輕重有關(guān)，說明妊娠期糖尿病的病情輕重與心臟損害的程度具有一致性。因此，當(dāng)IDMs合并上述高危因素時其心肌損害的風(fēng)險增加，臨床更應(yīng)重視對其心臟的監(jiān)護(hù)以規(guī)避風(fēng)險，提高患兒的生存質(zhì)量。

綜上所述，本文通過研究GPBB在IDMs合并心肌損害時的水平變化，為臨床提供了新的可靠的診斷指標(biāo)，具有創(chuàng)新性及臨床應(yīng)用價值。但不足之處在于樣本量仍偏小，需進(jìn)一步大樣本研究支持，且目前實驗采集的標(biāo)本主要為血標(biāo)本，下一步可擴(kuò)大至尿液、腦脊液等其他類型標(biāo)本的研究，以期為臨床工作者提供更多的研究成果。