史佳，黃東勉，馮琦釩，唐南淋

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570311；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

圍絕經(jīng)期綜合征是指圍絕經(jīng)期婦女由于生殖功能的衰退，出現(xiàn)一系列生理機(jī)能改變，表現(xiàn)為潮熱、失眠、軀體疼痛、抑郁及疲勞等[1]。圍絕經(jīng)期抑郁指初次發(fā)生于圍絕經(jīng)期的抑郁障礙，以焦慮不安、心情抑郁及思維遲鈍為主要癥狀。研究表明，女性在圍絕經(jīng)期期間患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，圍絕經(jīng)期與抑郁發(fā)生存在一定的相關(guān)性[2]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明，部分地區(qū)婦女的圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病率為68.1%，圍絕經(jīng)期抑郁的發(fā)病率達(dá)30.3%，輕中度抑郁狀態(tài)占79.7%，重度抑郁癥占9.24%，嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期婦女的身心健康[3-4]。目前，針灸被認(rèn)為是治療該病的有效方法之一。本研究對(duì)60例圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙患者進(jìn)行電針和口服西藥的療效對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年3月-2015年3月于海南省中醫(yī)院針灸科及中醫(yī)婦科門診圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙女性患者60例?；颊唠S機(jī)分為藥物對(duì)照組（口服草酸艾司西酞普蘭）和電針組，每組30例。藥物對(duì)照組患者年齡46～53歲，平均（49.43±1.87）歲；病程5～24個(gè)月，平均（14.23±5.58）個(gè)月。電針組患者年齡46～53歲，平均（48.70±1.99）歲；病程8～24個(gè)月，平均（14.17±4.99）個(gè)月。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)于圍絕經(jīng)期的抑郁障礙，其符合2012年美國生殖學(xué)會(huì)更新的圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，其包括絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)后1年[5]；同時(shí)符合美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)DSM-5關(guān)于其他軀體情況所致的抑郁障礙發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；程度符合國際疾病分類編碼表中輕度抑郁（F32.0）或中度抑郁（F32.1）；漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-17）評(píng)分8～23分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初診時(shí)為首次發(fā)生抑郁障礙；③HAMD-17為7～23分；④年齡45～55歲；⑤3個(gè)月內(nèi)未接受激素替代療法或抗抑郁藥物治療；⑥簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究者。同時(shí)符合以上6項(xiàng)的患者，方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定治療（4周內(nèi)完成＜10次、12周內(nèi)完成＜30次）或資料不全等影響療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)者；②合并使用本方案禁止使用的治療方法或中途自行更換治療方法者。

1.2　治療方法

1.2.1電針組選穴：雙側(cè)取穴包括關(guān)元、子宮、天樞、三陰交、合谷、太沖、百會(huì)及印堂。定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）[7]。器具：針具包括中國華佗牌一次性管針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）φ0.30 mm×25 mm（1寸）、φ0.30 mm×40 mm（1.5 寸）、φ0.30 mm×50 mm（2 寸）及φ0.30 mm×75 mm（3寸）；SDZ-V型華佗牌電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。操作：患者取仰臥位。穴位局部皮膚常規(guī)消毒。天樞采用3寸管針、子宮和關(guān)元穴采用2寸毫針，垂直快速拍擊使針體沿針管透入患者皮膚后，去掉針管，直刺到達(dá)腹膜壁層，針刺達(dá)腹膜壁層的標(biāo)準(zhǔn)為患者感覺針刺局部揪痛感，醫(yī)者手下抵觸感。天樞和子宮不做手法，關(guān)元穴小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，達(dá)到腹部有局部酸脹得氣感為度。合谷、太沖及三陰交采用1.5寸管針，垂直快速拍擊使針體透入患者皮膚后，去掉針管，直刺0.8～1寸（1寸=33.33 mm），百會(huì)、印堂采用1寸管針，垂直快速拍擊使針體透入患者皮膚后，去掉針管，向后頂穴方向斜刺30°，進(jìn)針0.5寸，小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，以局部酸脹得氣感為度。百會(huì)與印堂、雙側(cè)子宮及雙側(cè)天樞穴針柄分別接電針儀，留針30 min后起針。電針參數(shù)為疏密波，頻率為10/50 Hz，電流強(qiáng)度為0.5～1.0 mA，子宮穴、天樞穴處逐漸增大電流強(qiáng)度以患者腹部輕微顫動(dòng)為度，百會(huì)、印堂處逐漸增大電流以患者感覺舒適，能承受為度。留針30 min，留針期間關(guān)元、三陰交、合谷及太沖穴行針3次，10 min/次，手法同上。每周治療3次，每次相隔＞24 h，連續(xù)治療12周，共36次療程，要求在4周內(nèi)完成≥10次，12周內(nèi)完成30次方為有效觀察。

1.2.2藥物對(duì)照組予每天早餐后30 min口服10 mg草酸艾司西酞普蘭（H20100541，丹麥H.Lundbeck A/S公司），連續(xù)治療12周。

1.3　觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMD-17抑郁量表評(píng)價(jià)療效。在不同訪視節(jié)點(diǎn)[治療前、治療第4周、治療第8周、治療第12周（整個(gè)療程結(jié)束時(shí)）、第16周隨訪及第24周隨訪]進(jìn)行總分評(píng)分及臨床各主癥評(píng)分。按HAMD-17評(píng)分減分率評(píng)定療效。HAMD-17減分率≥50%為顯效；25%≤HAMD-17減分率＜50%為有效；HAMD-17減分率＜25%為無效。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療過程中HAMD-17抑郁量表總分比較

藥物對(duì)照組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的HAMD-17抑郁量表總分分別為（13.23±3.14）、（11.10±4.01）、（10.63±3.36）、（10.90±3.81）、（10.30±3.63）和（8.83±3.42）分，電針組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的HAMD-17抑 郁量 表 總 分 分 別 為（14.60±4.93）、（9.73±3.51）、（8.37±4.97）、（8.50±4.32）、（6.60±4.76）和（4.00±3.94）分，兩組患者比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的HAMD-17抑郁量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.791，P=0.000）；②兩組患者HAMD-17抑郁量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.726，P=0.005），電針組抑郁量表總分比藥物對(duì)照組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者HAMD-17抑郁量表總分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.160，P=0.000）。見圖 1。

圖1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMD-17抑郁量表總分變化趨勢

2.2　兩組患者治療前后抑郁癥狀評(píng)分比較

藥物對(duì)照組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的抑郁癥狀評(píng)分分 別 為（1.03±0.41）、（0.70±0.54）、（0.70±0.47）、（0.90±0.48）、（0.83±0.53）和（0.70±0.54）分，電針組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的抑郁癥狀評(píng)分分別為（0.60±0.68）、（0.73±0.51）、（0.43±0.63）、（0.73±0.87）、（0.40±0.50）和（0.23±0.43）分，兩組患者比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的抑郁癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.765，P=0.000）；②兩組患者抑郁癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.933，P=0.004），電針組抑郁癥狀評(píng)分比藥物對(duì)照組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者的抑郁癥狀評(píng)分變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的抑郁癥狀評(píng)分變化趨勢

2.3　兩組患者治療前后入睡困難癥狀評(píng)分比較

藥物對(duì)照組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的入睡困難癥狀評(píng)分分別為（1.00±0.70）、（1.03±0.41）、（0.80±0.41）、（0.93±0.45）、（0.67±0.55）和（0.70±0.50）分，電針組患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周、16周隨訪及24周隨訪的入睡困難癥狀評(píng)分分別為（1.13±0.43）、（0.83±0.59）、（0.47±0.25）、（0.47±0.21）、（0.27±0.15）和（0.23±0.17）分，兩組患者比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的入睡困難癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.597，P=0.000）；②兩組患者入睡困難癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.234，P=0.001），電針組入睡困難癥狀評(píng)分比藥物對(duì)照組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者入睡困難癥狀評(píng)分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.848，P=0.003）。見圖3。

2.4　兩組患者療效比較

經(jīng)過12周的治療后，藥物對(duì)照組患者顯效6例，有效12例，無效12例，總有效率為60%；電針組患者顯效25例，有效2例，無效3例，總有效率為90%。兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.188，P=0.000），電針組總有效率優(yōu)于藥物對(duì)照組。

圖3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的入睡困難癥狀評(píng)分變化趨勢

3　討論

圍絕經(jīng)期抑郁障礙屬中醫(yī)郁證、百合病、不寐及臟躁的范疇。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“百合病者，……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美，或有不用聞食臭，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤……”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所做，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”其描述癥狀均與現(xiàn)代圍絕經(jīng)期抑郁障礙相類似。

本病多由腎虛肝郁，心神失養(yǎng)所致?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭印咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I主藏精，為先天之本，元陰元陽之根，腎主骨、生髓、通腦及藏志。腎精充足，腦髓化生有源，髓海得養(yǎng)，則精神意志正常。圍絕經(jīng)期婦女，步入七七之期，腎氣漸衰，沖任二脈空虛，天癸將竭，體內(nèi)陰陽失衡，臟腑失于濡養(yǎng)，腦髓化生不足，髓海失充，腦主精神意識(shí)功能失常，則出現(xiàn)精神情志疾病。葉天士強(qiáng)調(diào)郁不離肝及張景岳的因郁致病均說明肝與情志的密切關(guān)系。肝主疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)達(dá)，情志平和，反之則情志抑郁，或煩躁易怒，或悲傷欲哭。因此，中醫(yī)治療上，當(dāng)以補(bǔ)腎疏肝，寧心安神為法。關(guān)元穴是任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，任脈主一身之陰氣，為人身陰陽元?dú)饨粫?huì)之處，取之能補(bǔ)元陰元陽；三陰交則為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可肝、脾及腎三陰并補(bǔ)，調(diào)節(jié)三陰經(jīng)的功能。兩穴相合，可調(diào)和陰陽，調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)肝益腎。子宮穴為任脈的經(jīng)外奇穴，針刺該穴能促使任脈經(jīng)氣得以疏通，氣血宣暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)。有研究表明，針灸子宮穴可以有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺內(nèi)分泌軸活性，通過對(duì)中樞、外周等的作用，發(fā)揮多元化的功能，從而調(diào)整內(nèi)分泌的功能以治療疾病[8]。合谷配太沖為四關(guān)穴，針刺兩穴可具有寬胸理氣，疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神，補(bǔ)肝益腎之功。百會(huì)穴為足三陽經(jīng)與督脈、足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，居于頭之巔頂，督脈入屬于腦，又循行于頭頂正中，對(duì)與心腦有關(guān)的神志病有確切的療效，故針刺百會(huì)、印堂穴可以達(dá)到調(diào)補(bǔ)中氣、疏肝解郁及寧心安神的作用。伍亞男等[9]對(duì)截止至2014年12月國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)圍絕經(jīng)期入睡困難失眠癥的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)出三陰交、神門、百會(huì)、腎俞、太沖、心俞、太溪、內(nèi)關(guān)、脾俞及足三里等穴為最常用的治療該病的有效穴位，為本次研究的取穴提供了臨床依據(jù)。張海燕等[10]發(fā)現(xiàn)電針天樞、子宮及關(guān)元等穴可緩解絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)相關(guān)癥狀，如烘熱、失眠、陰道干及煩躁等。國內(nèi)外相關(guān)研究還表明，針灸治療圍絕經(jīng)期抑郁有一定的療效，能夠改善更年期婦女的情緒障礙，并降低患者HAMD-17、抑郁自評(píng)量表及Kupperman評(píng)分，提高患者卵泡刺激素、雌二醇等激素水平，能較好地避免口服藥物的副作用[11-16]。

本課題研究在總結(jié)了前期的研究成果基礎(chǔ)上，采用電針關(guān)元、子宮、天樞、三陰交、合谷、太沖、百會(huì)及印堂腧穴來治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙患者，動(dòng)態(tài)觀察針灸治療的起效時(shí)間及累積效應(yīng)。在與口服草酸艾司西酞普蘭對(duì)比研究中，經(jīng)過12周的治療，兩種治療方法對(duì)圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙患者均有療效，電針組療效優(yōu)于藥物對(duì)照組。電針組改善程度較藥物對(duì)照組更顯著，隨著治療次數(shù)的增多，電針組療效具有累積效應(yīng)，且在抑郁癥狀、入睡困難主癥中有明顯治療作用。在第16、24周隨訪中，電針組的持續(xù)效應(yīng)優(yōu)于藥物對(duì)照組。因此，本研究結(jié)果表明，電針治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙具有顯著療效，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。