李硯文,孔樹(shù)佳,肖　云,王永順,殷　婕

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.藥劑科,云南昆明 650000)

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率均居于首位[1]。胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)高，同時(shí)遺傳也是胃癌發(fā)病的重要因素。好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)病率為女性的2倍[2]。早期胃癌多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者有惡心、嘔吐或是類(lèi)似潰瘍病的上消化道癥狀，隨著病程的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量減輕及疼痛加劇等臨床癥狀。胃癌患者目前主要通過(guò)手術(shù)切除腫瘤根治，但患者術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥給患者的康復(fù)及日常生活帶來(lái)巨大的負(fù)面影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，胃癌患者術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)90%，造成患者機(jī)體免疫力下降，傷口感染控制困難[3]。此外，術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不佳，且患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，給患者術(shù)后恢復(fù)及日常生活帶來(lái)極大痛苦。研究指出，胃腸功能的恢復(fù)是胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的“限速環(huán)節(jié)”，也是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要因素之一[4]。因此，如何減輕患者術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)對(duì)胃癌患者的早日康復(fù)具有積極意義。本研究采用納洛酮聯(lián)合芬太尼對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，取得良好的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2016年6月本院收治的胃癌行根治性腫瘤切除術(shù)患者86例作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法均分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組中男28例、女15例，年齡23～68歲、平均(48.75±11.62)歲；對(duì)照組中男29例、女14例，年齡22～65歲、平均(49.34±12.17)歲。兩組患者均符合胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)組織病理學(xué)檢查確診為胃癌[5-6]。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病，既往無(wú)腹部手術(shù)史；(2)年齡>22歲；(3)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)自愿參與本研究，并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑≥10 cm者；(2)存在精神疾病，無(wú)法正常溝通者；(3)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合，包繞重要血管者。本研究在得到本院倫理委員會(huì)的核準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均由本院重癥醫(yī)學(xué)科同一組醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行根治性腫瘤切除術(shù)治療和護(hù)理，術(shù)后禁食，通過(guò)補(bǔ)充體液來(lái)減輕患者胃腸壓力。觀察組應(yīng)用硬膜外注入小劑量納洛酮聯(lián)合芬太尼自控鎮(zhèn)痛。實(shí)施方法如下：術(shù)畢關(guān)閉腹腔時(shí)，采用納洛酮2.0 μg/kg經(jīng)生理鹽水稀釋至100 mL后聯(lián)合芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量2.0 mL/h，自控給液間隔時(shí)間15 min，單次追加劑量1 mL。鎮(zhèn)痛泵為江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，標(biāo)注容量：100 mL，持續(xù)給藥量0.5～10.0 mL/h，有效輸注量≥90%，自控間隔時(shí)間2～90 min。對(duì)照組術(shù)后采用芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，使用與觀察組納洛酮等量的生理鹽水+芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)于術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄兩組患者術(shù)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后1周鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量和芬太尼用量；觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留并發(fā)癥的發(fā)生情況。VAS評(píng)分參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行，疼痛程度分為5段：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為經(jīng)常輕微疼痛；7～8分為在可承受范圍內(nèi)的明顯疼痛；9～10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，VAS評(píng)分、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及麻醉藥物用量等計(jì)量資料的組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)輕微疼痛，術(shù)后4 h觀察組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后8 h與術(shù)后12 h兩組患者的VAS評(píng)分均較術(shù)后4 h的評(píng)分明顯上升，但觀察組上升幅度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h觀察組的VAS評(píng)分與術(shù)后12 h的評(píng)分比較不再明顯上升(P>0.05)，術(shù)后24 h對(duì)照組的VAS評(píng)分仍高于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

注：與組內(nèi)術(shù)后4 h比較，*P<0.05

表2　　兩組患者術(shù)后1周的麻醉藥物用量及胃腸功能比較

2.2兩組患者的麻醉藥物用量及胃腸功能比較觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后1周鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量和芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，明顯低于對(duì)照組的30.23%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.938，P=0.015<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3　討　　論

胃癌是一種臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居于全身惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[8]。胃癌的治療方法多種，包括手術(shù)治療、化療、放療、熱療、免疫治療及中藥治療等，目前臨床上采用的主要方式是手術(shù)治療，該病手術(shù)治療已比較成熟，成功率高，但胃癌的病死率仍在逐年上升，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是大部分患者顧慮術(shù)后疼痛及居高不下的術(shù)后并發(fā)癥，從而不愿選擇手術(shù)治療，進(jìn)行保守治療。術(shù)后疼痛對(duì)胃癌患者的危害極大，也是引起各種并發(fā)癥的主要原因。此外，胃癌術(shù)后由于麻醉、術(shù)中胃腸牽拉、電解質(zhì)失衡、滲液及手術(shù)創(chuàng)傷等因素，會(huì)導(dǎo)致患者胃腸功能不同程度地受到抑制，引起胃腸動(dòng)力不足甚至消失，在臨床上主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹痛等。雖然臨床上鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、使用藥物促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)、肛門(mén)排氣及灌腸等輔助治療，但療效甚微[9]。當(dāng)前，胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，但臨床研究表明，芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛后患者的疼痛程度仍較為嚴(yán)重，鎮(zhèn)痛效果不理想，并發(fā)癥多且發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。因此，胃癌患者術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

臨床上胃癌術(shù)后常規(guī)使用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛效果不佳，且易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等并發(fā)癥，近年來(lái)其在臨床上的應(yīng)用已受到一定的限制。硬膜外注入鎮(zhèn)痛藥物是經(jīng)濟(jì)、有效、臨床常用的鎮(zhèn)痛方法[10]。納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，是一種有效的阿片類(lèi)受體拮抗劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)阿片受體(依次為μ，κ，δ)而起作用，注射給藥起效很快。其主要用于阿片類(lèi)藥物過(guò)量中毒或用于阿片藥成癮的診斷，還用于嗎啡類(lèi)復(fù)合麻醉藥術(shù)后解除呼吸抑制及催醒。近來(lái)有研究表明，硬膜外小劑量納洛酮的應(yīng)用可有效地提高阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，但未詳細(xì)闡述其作用機(jī)制[11]。此外，還有研究指出，阿片類(lèi)藥物與中樞特異性受體相互作用，受體存在鎮(zhèn)痛和抗鎮(zhèn)痛雙向模式，而納洛酮可以使得受體向鎮(zhèn)痛方向轉(zhuǎn)化，使阿片類(lèi)藥物受體密度上調(diào)，親和力增強(qiáng)，從而提升阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果。另外，國(guó)外臨床研究證實(shí)，納洛酮在輔助阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，還可促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，在胃癌術(shù)后使用小劑量的納洛酮可有效縮短胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間等，可在最短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)胃癌患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、促進(jìn)患者早日康復(fù)[12]。本研究在上述理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院臨床實(shí)際工作，于2012年6月至2016年6月對(duì)本院收治的胃癌行根治性腫瘤切除術(shù)患者43例進(jìn)行小劑量納洛酮聯(lián)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)輕微疼痛，術(shù)后4 h觀察組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后8 h與術(shù)后12 h兩組患者的VAS評(píng)分均較術(shù)后4 h明顯上升，但觀察組上升幅度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h觀察組的VAS評(píng)分與術(shù)后12 h比較不再明顯上升(P>0.05)，術(shù)后24 h對(duì)照組的VAS評(píng)分仍高于觀察組(P<0.05)。這表明，小劑量納洛酮聯(lián)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，納洛酮中樞特異性受體相互作用，有效地提高阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果。本研究還觀察到，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后1周鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量和芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，明顯低于對(duì)照組的30.23%，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，小劑量納洛酮聯(lián)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低芬太尼用量，從而減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果良好，有利于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。另外，此種胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方法經(jīng)濟(jì)、方便、易于操作，在臨床工作中具有借鑒意義和推廣價(jià)值。

綜上所述，小劑量納洛酮聯(lián)合芬太尼在胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有積極意義。