李　揚，王　華，胡　穎，劉　華

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科，湖北恩施 445000)

在對心臟疾病患者進(jìn)行心臟手術(shù)時，需要對患者進(jìn)行全身麻醉(簡稱全麻)。研究顯示，心臟手術(shù)患者在麻醉蘇醒期很容易出現(xiàn)心血管應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)，患者血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變和內(nèi)分泌紊亂等狀況，進(jìn)而增加蘇醒期患者躁動的發(fā)生率[1-2]。在臨床上，右美托咪定和舒芬太尼是常用的麻醉、鎮(zhèn)痛藥物。其中，右美托咪定是一種迅速起效的α2腎上腺素能受體激動劑；而舒芬太尼是芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，消除半衰期短，不易在體內(nèi)蓄積[3-4]。在心臟手術(shù)中這兩種藥物都有使用，但關(guān)于這兩種藥物對心臟手術(shù)患者蘇醒期心血管應(yīng)激和躁動影響方面的研究甚少。本研究旨在探討在心臟手術(shù)患者中，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對其麻醉蘇醒期心血管應(yīng)激及躁動的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月在本院進(jìn)行治療的心臟手術(shù)患者為研究對象，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，再篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組20例。對照組中男11例、女9例，年齡22～47歲、平均(39.8±2.6)歲，平均體質(zhì)量(62.3±4.7)kg；試驗組中男12例、女8例，年齡22～46歲、平均(38.8±2.8)歲，平均體質(zhì)量(62.9±4.2)kg。兩組患者的年齡、性別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關(guān)倫理委員會監(jiān)督下完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對手術(shù)危險性分類(ASA分級)，所有患者均處于Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡在55周歲以下；(3)患者入院檢查時心率均小于100次/分；(4)對本項研究知情同意；(5)患者肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異?；颊?；(2)半年內(nèi)有服用過鎮(zhèn)靜和抗抑郁藥物患者；(3)有藥物過敏患者；(4)存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史患者；(5)具有認(rèn)知功能障礙患者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者在進(jìn)行心臟手術(shù)前12 h禁食，并于入室前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。待患者進(jìn)入手術(shù)室立即常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測患者的心率、收縮壓和脈搏血氧飽和度。兩組患者均接受靜脈依次注射0.05 mg/kg咪唑安定、1 mg/kg異丙酚和0.1 mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)麻醉。為了確?；颊哂行猓枳⒁饧皶r給予患者氧氣面罩。兩組患者在靜脈注射維庫溴銨2 min后開始進(jìn)行氣管插管，而后患者進(jìn)行機(jī)械通氣。將患者的呼吸頻率保持于10～12次/分，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 mL/kg。在手術(shù)中，對照組患者給予舒芬太尼0.5 μg/kg以持續(xù)泵入維持麻醉，直到體外循環(huán)時間結(jié)束。試驗組患者除給予舒芬太尼0.5 μg/kg外，還給予右美托咪定0.5 μg/kg持續(xù)泵入以維持麻醉，直到體外循環(huán)時間結(jié)束。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)對兩組患者麻醉蘇醒期不同時間點[手術(shù)結(jié)束前10 min(T0)、氣管拔管前(T1)、氣管拔管后即刻(T2)、拔管后5 min(T3)]血流動力學(xué)指標(biāo)的變化進(jìn)行記錄與分析，其主要包括收縮壓、心率和脈搏血氧飽和度。(2)記錄患者蘇醒后躁動情況。采用的躁動分級標(biāo)準(zhǔn)如下：患者安靜無躁動可完全配合檢查為1級，患者出現(xiàn)激動和焦躁情緒但基本可配合檢查為2級，患者出現(xiàn)輕度躁動且檢查時出現(xiàn)哭鬧為3級，患者嚴(yán)重躁動完全不配合檢查為4級。記錄兩組患者蘇醒后的躁動得分。

2　結(jié)　　果

2.1蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)變化

2.1.1心率變化T0時兩組患者的心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但T1、T2、T3時對照組患者的心率都較T0時明顯升高(P<0.05)，且均明顯高于同時間點試驗組患者(P<0.05)。見表1。

表1　　兩組患者不同時間點心率比較次/分)

注：與組內(nèi)T0時比較，*P<0.05

2.1.2收縮壓變化T0時兩組患者的心率和收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但T1、T2、T3時對照組患者的收縮壓都較T0時顯著升高，且均明顯高于同時間點試驗組患者(P<0.05)。見表2。

表2　　兩組患者不同時間點收縮壓比較

注：與組內(nèi)T0時比較，*P<0.05

2.1.3脈搏血氧飽和度變化兩組患者在T0、T1、T2、T3時間點的脈搏血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者T1、T2、T3時的脈搏血氧飽和度與T0時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　　兩組患者不同時間點脈搏血氧飽和度比較

2.2蘇醒期躁動情況試驗組、對照組患者蘇醒期躁動情況比較如表4所示，結(jié)果顯示，試驗組患者躁動分級顯著低于對照組患者(P<0.05)。

表4　　兩組患者蘇醒期躁動情況比較(n)

3　討　　論

在對麻醉患者進(jìn)行手術(shù)時，氣管插管和拔管往往是兩個十分容易誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)的時刻。在患者手術(shù)結(jié)束后的蘇醒期，若患者的拔管過程不順，將導(dǎo)致其體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活，對多種兒茶酚胺類物質(zhì)的合成和分泌造成影響，從而引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，并最終表現(xiàn)為血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化[5-6]。而患者蘇醒后出現(xiàn)躁動現(xiàn)象，也不利于傷口恢復(fù)和對后續(xù)治療的配合。右美托咪定和舒芬太尼都是臨床上常用的麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，本研究就旨在探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對心臟手術(shù)患者麻醉蘇醒期心血管應(yīng)激及躁動的影響，為將來臨床心臟手術(shù)全麻藥物選擇提供理論依據(jù)。

全麻通過藥物誘導(dǎo)，對患者的大腦皮層產(chǎn)生抑制，同時患者的丘腦、邊緣系統(tǒng)等對大腦皮層的投射系統(tǒng)一樣產(chǎn)生抑制，從而達(dá)到使患者喪失意志的目的，可使手術(shù)順利展開。在本研究中選用相同的麻醉藥物對兩組患者進(jìn)行誘導(dǎo)，但使用不同的方式對麻醉進(jìn)行維持。右美托咪定是一種迅速起效的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用；而舒芬太尼是芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，消除半衰期短，不易在體內(nèi)蓄積。在本研究中，對照組患者在氣管拔管時出現(xiàn)心率上升和收縮壓上升的情況，而試驗組患者在拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)波動較小，由此說明，聯(lián)合使用右美托咪定和舒芬太尼可有效抑制患者在蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動力學(xué)波動。這是因為右美托咪定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中孤束核突觸后α2受體的選擇性激動劑，可以有效抑制位于脊髓前觸角的交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動[7]，由此，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)合成和分泌的去甲腎上腺素，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的抑制，降低了血漿兒茶酚胺水平，從而使全身應(yīng)激反應(yīng)被抑制[8-11]。

蘇醒期躁動是指患者在全麻蘇醒后出現(xiàn)諸如興奮、定向力障礙和情緒焦躁等合并的臨床癥狀。蘇醒期躁動不僅有可能導(dǎo)致患者誤傷自己和他人、拉動手術(shù)創(chuàng)口、導(dǎo)致創(chuàng)口恢復(fù)緩慢，也不利于醫(yī)護(hù)人員在此種狀況下對患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。因此，有效避免蘇醒期躁動是提高圍術(shù)期質(zhì)量的重要方面。研究表明，誘發(fā)患者蘇醒期躁動的因素較多，但其中最主要的因素為術(shù)后疼痛[12]。使用了右美托咪定的試驗組患者停藥后蘇醒快而徹底，且與醫(yī)護(hù)人員的配合度高，躁動分級顯著低于對照組患者。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用是通過其激動α2c受體實現(xiàn)。心臟手術(shù)需要進(jìn)行開胸，因此對患者機(jī)體的損傷尤其大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重。舒芬太尼作為阿片受體激動劑具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但使用過多容易引起患者成癮等不良反應(yīng)。右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合使用，一方面通過兩者的協(xié)同作用達(dá)到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的目的，另一方面右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用還可使患者處于睡眠狀態(tài)而減輕躁動的發(fā)生。

綜上所述，對心臟手術(shù)患者麻醉，采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼藥物，可很好控制全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)，使拔管過程更加平穩(wěn)，且有效避免了患者蘇醒期躁動，值得進(jìn)行臨床推廣。