黃春燕，黃 凱，王曉瑛，王娟娟

1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院麻醉科，上海 200070

2.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院脊柱外科，上海 200070

腰椎退行性疾病是老年人的常見疾病，不但給患者帶來痛苦，降低其生活質量，同時也造成沉重的社會經(jīng)濟負擔。后路腰椎椎間融合術（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的一種常用術式，但創(chuàng)傷較大，疼痛程度較重。圍手術期出現(xiàn)的疼痛不僅給患者帶來不愉快的體驗，而且易使患者因疼痛不能進行有效的功能鍛煉，如疼痛劇烈還增加并發(fā)癥的發(fā)生［1］；尤其是對于老年患者，術后疼痛還容易誘發(fā)心腦血管意外事件的發(fā)生［2］。多模式鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的鎮(zhèn)痛理念，旨在將不同類型的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式有效結合，縮短起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，并減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及嚴重程度［3］。本研究將脊神經(jīng)后支阻滯應用于老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術期的多模式鎮(zhèn)痛方案，并與傳統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛及常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案進行比較，評價脊神經(jīng)后支阻滯應用效果。

1　資料與方法

1.1　研究對象

納入本院脊柱外科2016年1月—2016年10月行PLIF治療的患者60例，其中男32例，女28例，年齡65 ～ 85歲。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級［4］1 ～ 3級；疾病類型包括腰椎椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎椎管狹窄癥；病變節(jié)段為2 ～ 4個；在全身麻醉下行PLIF，手術中均行全椎板減壓，不取髂骨進行植骨術。排除標準：嚴重高血壓、急性病、消化性潰瘍、出血性疾病和肝腎等功能異常者，患精神疾病無法配合者以及認知能力低下者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2　麻醉方法

采用雙盲法進行分層隨機化分組，將入選患者分為A、B、C 3組，每組20例。A組為對照組，采用傳統(tǒng)術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，B組采用常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛，C組采用脊神經(jīng)后支阻滯多模式鎮(zhèn)痛。

B、C組患者均于術前24 h內由麻醉醫(yī)師與其進行有效的溝通和心理疏導，讓患者了解術后疼痛的常見性和可控性及鎮(zhèn)痛方法，增強患者對醫(yī)師的信任感，提高患者的依從性；于術前1 d口服鹽酸羥考酮緩釋片5 mg，術前12 h停用。3組患者均由同一組醫(yī)師實施手術，麻醉方法相同，均于手術室內連續(xù)監(jiān)測橈動脈有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及體溫。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.1 ～ 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 ～ 0.2 mg/kg，順利插入氣管導管；麻醉維持采用吸入七氟烷和間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨?？p皮前30 min停用舒芬太尼。C組患者于術畢縫合前由術者于脊神經(jīng)后支出椎間孔處每個節(jié)段分別注入0.25%羅哌卡因3 ～ 4 mL。3組患者均接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 μg/kg，加入生理鹽水至100 mL，背景輸注2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間為15 min）。B、C組患者于術后48 h繼續(xù)服用鹽酸羥考酮緩釋片至術后第7天停藥。

1.3　觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［5］評分進行鎮(zhèn)痛效果評估：0分為無痛，1 ～ 3分為輕度疼痛，4 ～6分為中度疼痛，7 ～ 9分為重度疼痛，10分為劇痛。記錄術前6 h及術后6、12、24、48、72 h及1周時的手術切口及周圍疼痛VAS評分。采用改良Bromage評分法［6］進行運動阻滯評定。評分標準：1分，無運動阻滯；2分，髖關節(jié)不能活動，僅能屈膝關節(jié)、踝關節(jié)；3分，膝關節(jié)不能活動，僅能屈踝關節(jié)；4分，運動完全阻滯，下肢不能活動，髖、膝、踝關節(jié)均不能活動。記錄不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡等，統(tǒng)計不良反應發(fā)生率；記錄其他不良反應如腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經(jīng)根損傷以及疼痛誘發(fā)的內科疾患等的發(fā)生情況。統(tǒng)計48 h內額外使用鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)。額外鎮(zhèn)痛藥物使用：當VAS評分≥4分時，實施自控按壓，如30 min后疼痛不緩解，即予鹽酸曲馬多100 mg肌內注射；當VAS評分≥7分時，予哌替啶50 mg肌內注射。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內比較采用重復測量的方差分析、組內兩兩比較采用SNK法，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

3組患者年齡、性別、體質量、手術時間、疾病類型和手術節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。VAS評分：B、C組術前6 h及術后72 h、1周評分明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組術后6、12、24 h低于A、B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。運動阻滯評分：C組術后1 d 低于A、B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。不良反應：B、C組不良反應發(fā)生率低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表3）；3組患者均未發(fā)生腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經(jīng)根損傷以及疼痛誘發(fā)的內科疾患等并發(fā)癥，僅A組患者由于一些不良反應引起生命體征的小幅度波動，經(jīng)及時處理后好轉。額外使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)C組＜ B組＜ A組，各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表 1 一般資料Tab. 1 General datan=20

表2　VAS評分和Bromage評分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

表2　VAS評分和Bromage評分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

注：*與A組比較，P＜ 0.05；△與B組比較，P＜ 0.05Note：*P＜ 0.05，compared with group A；△P＜ 0.05，compared with group B

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表3　術后不良反應及術后額外追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)Tab. 3 Adverse effects and additional analgesic drug casesn=20

3　討　論

隨著老齡社會的到來和醫(yī)療技術的快速發(fā)展，越來越多的老年腰椎退行性疾病患者接受手術治療。這些患者往往伴有心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病，且伴隨機體生理性衰老，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性變，使心血管對手術疼痛等的應激反應適應性調節(jié)降低而容易誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件［2］。另一方面PLIF因需暴露棘突、椎板及小關節(jié)而需要切斷椎旁肌的附著點，對脊柱后路肌肉-韌帶復合體造成不同程度的損傷［7］，術后會出現(xiàn)困擾患者的切口及周圍中到重度疼痛；而術后持續(xù)的手術部位疼痛勢必影響患者的心理及術后功能鍛煉和機體恢復，甚至不同程度影響患者呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)功能，引發(fā)相應的術后并發(fā)癥［8］。因此，圍手術期對老年患者采取以快速康復為目標的一系列優(yōu)化措施顯得尤為重要。良好的圍手術期鎮(zhèn)痛有利于術后早期康復訓練，也是促進快速康復的重要內容之一［9］。多模式鎮(zhèn)痛的核心概念是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施，其優(yōu)勢主要在于通過多種機制的協(xié)同作用可增強鎮(zhèn)痛效果，同時減少每類藥物的使用劑量，在獲得較好鎮(zhèn)痛效果的同時降低藥物的不良反應［10］。邱敏等［11］認為，多模式鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕脊柱后路手術患者術后疼痛，并減少阿片類藥物的使用量。因此，對老年患者采用多模式的鎮(zhèn)痛方式應是圍手術期管理的重要內容。

腰椎的脊神經(jīng)后支在椎間孔外發(fā)自腰神經(jīng)主干，向后外走行于下位腰椎上關節(jié)突的外側，至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維管處，分為后內側支和后外側支，其中后內側支主要分布于腰椎小關節(jié)連線內側的關節(jié)囊、韌帶及肌肉。由于該神經(jīng)走行過程中緊鄰椎骨關節(jié)及橫突韌帶，又通過骨纖維管，故腰椎手術可能刺激、壓迫其后內側支，引起神經(jīng)根充血、水腫、粘連，導致術后出現(xiàn)腰臀部疼痛。再者，PLIF術中對神經(jīng)根的牽拉刺激可直接傳導至痛覺中樞，產生中樞性疼痛。選擇性阻滯損傷部位的脊神經(jīng)后支，能消除無菌性炎癥、改善局部血液循環(huán)、阻斷痛覺的傳導，具有良好的鎮(zhèn)痛效果［12］。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥物，其作用機制是通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道來阻斷神經(jīng)興奮與傳導。局部注射羅哌卡因可以有效阻止神經(jīng)信號從手術部位向脊髓中樞傳遞，減少損傷性刺激的發(fā)生，能保證較長時間的鎮(zhèn)痛效果。低濃度羅哌卡因有感覺-運動阻滯分離的特點，用于皮下浸潤麻醉時，其作用時間是同濃度布比卡因的3 ～ 4倍。韓振川等［13］報道MLS-TLIF術后切口周圍局部注射羅哌卡因可明顯減輕患者術后急性疼痛，在術后24 h內鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛；同時清除率較高，可避免體內蓄積而導致全身中毒的危險，對心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較小。另外，羅哌卡因還具有抗炎作用［14］。

本研究中，B、C組患者采用了圍手術期多模式鎮(zhèn)痛，術前8 h口服小劑量鹽酸羥考酮符合超前鎮(zhèn)痛的理念，減輕了老年患者術前因神經(jīng)壓迫等引起的疼痛，C組又增加了術中脊神經(jīng)后支阻滯，2組患者在術后48 h均口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片。結果表明，C組患者在術后6、12、24 h時的VAS評分均優(yōu)于A組，B、C組術后72 h及1周的VAS評分優(yōu)于A組；C組術后1 d的Bromage評分低于A、B組，這是由于C組患者使用羅哌卡因對脊神經(jīng)后支進行了阻滯，阻滯是在關閉切口前，于直視下進行操作，提高了注射部位精確性，保證了鎮(zhèn)痛效果，更有利于患者早期進行功能鍛煉。此外，C組患者術后鎮(zhèn)痛藥物的追加明顯少于A、B組，且不良反應少，而B組患者由于術前接受了心理疏導等方法干預，增加了認識和依從性，所以藥物的追加和不良反應也少于A組。B、C組患者在術后48 h再次口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片，此時盡管3組患者的VAS評分都已低于中等強度的4分，但B、C組患者的評分優(yōu)于A組，患者更加舒適。唐向盛等［15］研究了60例腰椎融合術患者的鎮(zhèn)痛方案，實驗組在切口關閉前進行脊神經(jīng)后支和切口周圍羅哌卡因浸潤，對照組則采用鎮(zhèn)痛藥物，術后發(fā)現(xiàn)實驗組在術后6、12、24、48 h的VAS評分明顯降低，術后鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少，且首次使用時間延遲，其結果與本研究基本一致。

綜上所述，本研究證實多模式鎮(zhèn)痛在老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術期的鎮(zhèn)痛效果良好，使用脊神經(jīng)后支阻滯可顯著緩解術后疼痛，且不影響運動功能。當然，本研究還存在許多不足，如樣本量偏少、觀察指標不足等；此外，對老年患者來說，羅哌卡因的最低濃度和最佳劑量是多少，在國內外文獻中也鮮有報道，有待于今后進一步研究。