葉林輝，劉 蔚，倪 婷，凡 進，殷國勇，鄒月芬，蔡衛(wèi)華*

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 210029

2.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 211200

3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 210029

退行性腰椎滑脫癥可導致脊柱不穩(wěn)伴/不伴椎管狹窄［1］。脊柱矢狀面失衡是出現(xiàn)腰椎滑脫癥的危險因素，適當?shù)氖笭蠲嫫胶馐谷梭w以最小的肌肉力量來維持機體直立，如果失衡，則會導致疼痛和生活質(zhì)量下降［2］。目前，治療腰椎滑脫癥的金標準是椎間融合術(shù)，特別是經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF），不僅能提供更大的骨性融合界面，還能改善脊柱前凸［3］，且具有術(shù)中醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率較低的優(yōu)點［4-5］。但是，不同節(jié)段固定對退行性腰椎滑脫癥術(shù)后矢狀面平衡的影響及其與療效的關(guān)系目前尚不十分清楚。本研究通過回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的Ⅰ/Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥患者的臨床及影像學資料，探討手術(shù)固定節(jié)段對脊柱矢狀面平衡的影響及其與療效的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

納入標準：①L4，5單/雙節(jié)段退行性腰椎滑脫，相鄰節(jié)段穩(wěn)定；② L4滑脫伴L5不穩(wěn)或椎間盤突出癥；L5滑脫伴L4不穩(wěn)或椎間盤突出癥；③滑脫＞3 mm和/或角度＞15°；④存在機械性腰痛和/或下肢放射性疼痛，間歇性跛行，非手術(shù)治療＞ 3個月無效；⑤臨床隨訪及影像學資料完整。

排除標準：①合并脊柱其他疾病，如骨折、腫瘤、峽部裂性腰椎滑脫、結(jié)核、感染、代謝性骨病、脊柱隱裂、后凸或側(cè)凸畸形等；②既往有脊柱手術(shù)史；③患有神經(jīng)或精神性疾??；④存在骨盆、髖關(guān)節(jié)及下肢骨骼肌肉等病變；⑤X線片拍攝姿勢不標準或模糊不清，難以獲得準確的矢狀位參數(shù)數(shù)據(jù)；⑥單純退行性脊柱滑脫合并椎管狹窄，無不穩(wěn)定；⑦＞ 70歲，無腰椎不穩(wěn)。

2016年3月—2016年10月，根據(jù)以上標準共44例退行性腰椎滑脫癥患者納入研究，男15例，女29例；年齡46 ～ 82（60.6±10.1）歲；病程6 ～ 240個月，平均34個月。腰椎滑脫Meyerding分度［6］：Ⅰ度32例，Ⅱ度12例。單節(jié)段固定（單節(jié)段組）29例，雙節(jié)段固定（雙節(jié)段組）15例。術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，站立位全脊柱正側(cè)位X線片（包含T12～ S1及雙側(cè)股骨頭），腰椎CT及MRI，以確認滑脫程度及腰椎穩(wěn)定情況。

1.2　治療方法

術(shù)前對所有患者均詳細制定TLIF手術(shù)方案，由同一組醫(yī)師完成。術(shù)中對腰椎生理前彎頂點以上節(jié)段進行固定時，建議固定棒的弧度在20°左右［7］；確定下腰椎固定棒預彎弧度時需根據(jù)骨盆入射角度（PI）的大小，預彎弧度需＞1/2 PI，且融合術(shù)后腰椎弧度有可能丟失，必要時預彎弧度可至2/3 PI［8］。采用同一廠家提供的內(nèi)固定及聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器（威高醫(yī)療器械有限公司，山東），融合器規(guī)格根據(jù)術(shù)中試模決定，常用8/22、8/26、10/22、10/26、12/22及12/26。

1.3　影像學測量及隨訪指標

分別于術(shù)前及術(shù)后6個月隨訪時，在醫(yī)院影像中心通過PACS系統(tǒng)測量全脊柱側(cè)位X線片矢狀位參數(shù)（圖1）。①脊柱骶骨角（SSA），C7中點和骶骨終板中點連線與骶骨終板間的夾角；②T1骨盆角（TPA），T1上終板中點和股骨頭中點連線與股骨頭中點和S1上終板中點連線間的夾角；③腰椎前凸（LL）：L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線之間的角度；④PI：S1上終板中點和股骨頭中心連線與過S1上終板且垂直于S1上終板的直線之間的夾角（若雙側(cè)股骨頭不重合則取2個股骨頭中心連線的中點）；⑤骨盆傾斜（PT）：S1上終板中點和雙側(cè)股骨頭中心的連線（當雙側(cè)股骨頭重合時取其中心，當雙側(cè)股骨頭不重合時取雙側(cè)股骨頭中心連線的中點）與通過S1上終板垂線間的夾角；⑥骶骨傾斜（SS）：S1上終板與水平線間的夾角。影像學參數(shù)值均由2名脊柱外科醫(yī)師及1名影像科醫(yī)師分別測量取平均值，并計算術(shù)后6個月隨訪時與術(shù)前各指標的差值。

圖1　矢狀面參數(shù)測量Fig. 1 Measurement of sagittal parameters

術(shù)前及術(shù)后6個月隨訪時，采用日本骨科學會（JOA）評分［9］及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評價療效。由于腰椎滑脫癥患者就診一般是因為腰痛和下肢神經(jīng)功能障礙，Weisz等［11］研究提示腰椎滑脫等退行性疾病的進展和下腰痛等與矢狀面失衡相關(guān)，且為主要原因，故本研究還對腰痛進行視覺模擬量表（VAS）評分［12］。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析研究各脊柱矢狀面參數(shù)手術(shù)前后差值與ODI、JOA評分及VAS評分手術(shù)前后差值之間的關(guān)系。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　總體情況

所有患者術(shù)后切口均一期愈合，且均獲隨訪，隨訪時間3 ～ 10個月，平均6個月。隨訪期間拍攝的站立位腰椎正側(cè)位X線片及全脊柱正側(cè)位X線片上均未見內(nèi)置物松動、斷裂，末次隨訪時植骨均融合，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥?；颊哐韧吹扰R床癥狀及體征較術(shù)前均有不同程度改善。

2.2　術(shù)后療效及脊柱矢狀面參數(shù)的變化

2組患者術(shù)后SSA、TPA、LL、SS均較術(shù)前增大，PT則減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）；PI與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；VAS評分、JOA評分、ODI與術(shù)前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。

表1　手術(shù)前后各矢狀面參數(shù)Tab. 1 Sagittal parameters of pre- and post-operation

2組 手 術(shù) 前 后SSA、TPA、LL、PT、SS及VAS評分、JOA評分、ODI的差值進行組間比較，僅LL差值、ODI差值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2　手術(shù)前后各矢狀面參數(shù)差值Tab. 2 Sagittal parameter differences between pre- and post-operation

2.3　脊柱矢狀面參數(shù)與療效的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，單節(jié)段組和雙節(jié)段組LL差值與ODI差值均相關(guān)；SSA差值在雙節(jié)段組與VAS評分差值相關(guān)，但在單節(jié)段組無明顯相關(guān)；其余各參數(shù)差值均與VAS評分、JOA評分及ODI差值無明顯相關(guān)性。

3　討　論

有研究證實，退行性腰椎滑脫對矢狀面平衡影響確切，矢狀面平衡與PI、SS及LL有明顯相關(guān)性，特別是LL，其減少可能使脊柱矢狀面失衡［13］。腰背部肌肉、韌帶對維持腰椎的生理性前彎非常重要，當腰椎生理性前彎減少時，后方肌肉韌帶處于拉伸狀態(tài)，時間過長可出現(xiàn)腰背肌肉及韌帶疲勞，肌肉力量及反應(yīng)性減弱，前彎進一步減小，導致脊柱矢狀面失衡；脊柱矢狀面失衡又增加后方肌肉、韌帶應(yīng)力，增加肌肉、韌帶疲勞程度，加重疼痛，形成惡性循環(huán)［14］。退行性腰椎滑脫矢狀面失衡后通過代償機制來抵抗人體重心向前或向后平移，這些機制通常從改變水平柔性部分開始，向遠側(cè)進展到髖部和下肢。首先，通過矯正胸腰椎曲度來進行代償，這也導致胸腰背部肌肉勞損，出現(xiàn)疼痛；最后，這些代償機制使骨盆旋轉(zhuǎn)和平移，以及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲。經(jīng)過長時間代償，人體達到一個新的平衡。外科手術(shù)干預是通過打破目前的矢狀面平衡［15-16］，重建新的平衡。長節(jié)段矯正固定或截骨矯形術(shù)一般用于矢狀面畸形和失衡嚴重的病例［17］。退行性腰椎滑脫所致矢狀面失衡是一個緩慢進展的過程，是否能通過短節(jié)段手術(shù)來糾正矢狀面的失衡，是本研究要闡述的問題。

在本研究中，SSA用來反映骶骨平臺的方向及全脊柱后凸程度。Mac-Thiong等［18］研究發(fā)現(xiàn)，SSA正常值為130.4°±8.1°，且SSA變小與年齡增大及脊柱疾病有關(guān)。本組患者術(shù)前SSA較正常值小，術(shù)后有明顯改善，接近正常值。TPA用來反映脊柱矢狀面平衡的整體變化，邱勇［19］研究發(fā)現(xiàn)，TPA可以很好地反映脊柱整體平衡。本組病例術(shù)后TPA較術(shù)前改善。SSA及TPA的變化均提示腰椎滑脫經(jīng)手術(shù)治療后脊柱矢狀面平衡得以重建。

TLIF用于退行性腰椎滑脫的手術(shù)治療，已被證實可影響脊柱矢狀面參數(shù)的變化和術(shù)后療效［20］。從本組結(jié)果可見，所有患者術(shù)后SSA、TPA、LL及SS均較術(shù)前增大，PT值較術(shù)前減小，ODI、VAS評分及JOA評分均明顯改善。PI=SS+PT，PI術(shù)前術(shù)后無明顯變化，符合PI值為脊柱矢狀面參數(shù)恒定值的報道［18］。

TLIF主要通過椎體復位、椎間隙加壓或撐開等操作來復位固定椎體，從而糾正LL；此外，通過預彎固定棒也可以糾正LL。Roussouly等［7］發(fā)現(xiàn)，腰椎正常的生理曲度等于SS+20°，而SS隨PT變化，可通過預估的術(shù)后PT和SS，獲得LL。當進行腰椎生理前彎頂點以上節(jié)段固定時，建議固定棒的弧度在20°左右。本組術(shù)后LL與術(shù)前相比明顯改善，說明手術(shù)能通過增加術(shù)后LL，改善脊柱矢狀面參數(shù)。但是本組數(shù)據(jù)不存在LL=SS+20°的關(guān)系，可能與退行性腰椎滑脫后LL普遍偏小有關(guān)。吳清濤［8］的研究認為，需根據(jù)PI值估計固定棒預彎角度，且預彎角度需＞1/2 PI，因為融合術(shù)后腰椎弧度可能丟失，必要時可達2/3 PI。

在本研究中，根據(jù)固定節(jié)段的不同將患者分為單節(jié)段組和雙節(jié)段組并進行比較，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段組術(shù)后LL和ODI改善更為明顯；相關(guān)性分析顯示，2組LL差值均與ODI差值相關(guān)，即LL的變化影響ODI的改善。上述結(jié)果說明，單節(jié)段固定及雙節(jié)段固定都能有效改善LL，且單節(jié)段固定的改善效果更明顯。單節(jié)段固定后，脊柱可以通過未固定的節(jié)段進行調(diào)整，從而使脊柱獲得新的矢狀面平衡；而雙節(jié)段固定，因腰椎的活動和代償能力差，調(diào)整能力也較單節(jié)段差?；謴驼L是重建矢狀面平衡的關(guān)鍵，而單節(jié)段固定對于脊柱矢狀面參數(shù)的影響更?。灰虼?，在進行退行性腰椎滑脫手術(shù)時，需考慮到固定節(jié)段對脊柱矢狀面平衡的影響，以及利用預估的術(shù)后LL來進行固定棒的預彎，為制定更完善的手術(shù)方案提供參考。

本研究尚有一定不足之處。首先，退行性腰椎滑脫的矢狀面失衡是一個緩慢的進展過程，如汪勇剛等［21］研究提示，同一參數(shù)在術(shù)后不同時間段的比較差異無統(tǒng)計學意義，Smith等［22］研究提示，術(shù)后3 ～ 6個月頸椎矢狀面平衡可自行獲得改善；因此，腰椎術(shù)后的矢狀面是否具有同樣的改善時間，仍需要更長時間的隨訪來證實。其次，本研究僅納入了Ⅰ/Ⅱ度腰椎滑脫患者，結(jié)果不一定適用于嚴重滑脫。最后，盡管本研究發(fā)現(xiàn)SSA差值僅在雙節(jié)段組與VAS評分差值相關(guān)，在單節(jié)段組則無明顯相關(guān)，但其確切關(guān)系及臨床意義如何尚需進一步研究。