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        《金匱要略》中情志病證治思路探析

        2018-07-12 04:16:30梁佳胡春宇韓麗
        世界中醫(yī)藥 2018年4期

        梁佳 胡春宇 韓麗

        摘要 情志類疾病的發(fā)病率近年來不斷升高,它不僅表現(xiàn)為神志、思維等精神心理活動的異常,也表現(xiàn)為外在的軀體功能障礙?!督饏T要略》中的百合病、虛勞虛煩不得眠、奔豚氣病、驚悸、婦人梅核氣及臟躁等皆屬于此類疾病。仲景治療本病注重從軀體癥狀改善入手,結合心理調治,調暢氣機以疏肝,安神定志以調心,整體調節(jié),辨證論治,值得臨床借鑒。

        關鍵詞 情志;體征;金匱要略;調暢氣機;安神定志

        Abstract The incidence of emotional disease has risen steadily in recent years, which is not only related with emotional and mental dysfunction, but also has physical functional disturbance. In Synopsis of Golden Chamber, there are many kings of this disease, such as lily disease, insomnia with restless, Bentun disease, palpitation, Meiheqi, and hysteria. Zhongjing treated this disease from the improvement of physical symptoms, combined with psychological adjustment. It was a method of overall adjustment and syndrome differentiation treatment, adjusting activity of qi, which is worthy of clinical application.

        Key Words Emotion; Signs; Synopsis of Golden Chamber; Adjusting activity of qi; Nerve tranquilizing and mind sedating

        中圖分類號:R242文獻標識碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.006

        中醫(yī)情志病,與目前越來越被關注的精神心理科疾病證治相關[1]。近年來,各項數(shù)據(jù)表明,情志類疾病的發(fā)病比例不斷上升,并且常與慢性病互為因果,惡性循環(huán)[2]。對情志致病的探索,是基于《黃帝內經(jīng)》中七情、五志與五臟關系理論,綜合分析其相關證治的過程。東漢醫(yī)家張仲景所著《金匱要略》中,有很多病證闡述與現(xiàn)代情志類疾病表現(xiàn)相近,本文主要分析探討《金匱要略》中情志類疾病證治思路,為臨床診療提供參考。

        喜、怒、憂、思、悲、恐、驚是《黃帝內經(jīng)》中描述的不同情志狀態(tài),是人對客觀世界的反應形式?!端貑枴ぬ煸o大論》:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐”,七情是人正常的情緒狀態(tài),如果情志過極,突然或持久強烈地存在,超過人本身的適應范圍,則導致疾病的發(fā)生或加劇現(xiàn)有疾病的發(fā)展變化,影響疾病愈后轉歸。

        情志致病主要是“因郁致病”,一則擾亂氣機、導致臟腑氣機紊亂、生痰成瘀;二則傷及臟腑、使心神失養(yǎng)、臟腑氣血陰陽失調。情志類疾病既有神志、思維等精神心理活動異常,也有表現(xiàn)于外的軀體功能障礙。目前,在還需完善的精神心理醫(yī)療體制中,很多情志類疾病患者就醫(yī)主訴經(jīng)常是其客觀感受到的軀體障礙體征而不是其精神狀態(tài)[3]。而《金匱要略》治療此類疾病中注重從改善軀體癥狀入手,結合心理調治、整體調節(jié)、辨證論治,適合現(xiàn)代情志類疾病就醫(yī)診療特點,值得臨床借鑒。

        《金匱要略》中常見情志類疾病有百合病、虛勞虛煩不得眠、奔豚氣病、驚悸、婦人梅核氣及臟躁(邪哭)等。仲景對這類疾病的理解既包含有精神恍惚、情緒失常,又包含相應的臟腑氣機失調所表現(xiàn)出的軀體癥狀和客觀體征,以四診可采集的體征入手,辨證施治。對于目前心理精神問題,現(xiàn)代醫(yī)學的診療模式缺乏客觀的靶向指標指導,療效不盡如人意。中醫(yī)藥的診療體系,表現(xiàn)出了其獨特的優(yōu)勢,尤其在和現(xiàn)代精神科診療模式相配合中,發(fā)揮了減毒增效、甚至逐步替代的作用[4]。

        綜合《金匱要略》中常見情志類疾病診治條文,其主要從兩方面入手對相關情志疾病進行治療,一則調暢氣機以疏肝,二則安神定志以調心。

        1 調暢氣機以疏肝為主

        《素問·舉痛論》,“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消……驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結”。情志過極,干擾氣機,氣機失常,則臟腑氣血功能失調。肝主疏泄,暢達全身氣機,使臟腑經(jīng)絡之氣運行暢通。情志郁怒,氣機失調,必先傷肝,而《素問·陰陽應象大論》曰“肝氣虛則恐,實則怒”,可見其與情志亦互為影響因素。仲景《金匱要略》情志類疾病,注重調肝者居多,疏肝解郁[5],治其木郁,而諸郁皆因而愈。

        1.1 奔豚氣病之奔豚湯

        《金匱要略·奔豚氣病脈證治》,“病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發(fā)得之”,說明“驚”是奔豚氣的病因之一;“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止,皆從驚恐得之”,可見,受到驚嚇或恐怖之后會使人出現(xiàn)奔豚??;臨床癥狀具體表現(xiàn)為如小豬奔突狀且“從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止”。此為肝郁化熱證,是情志致病,肝失疏泄,氣機失調,上逆沖胸之證,即“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之”。肝喜條達、惡抑郁,驚恐惱怒會致使肝氣郁結,氣郁化火,引動沖氣上逆而發(fā)奔豚。治以奔豚湯,調肝清熱、平?jīng)_降逆。尤以該方甘李根白皮為治奔豚氣之專藥,“入足厥陰肝經(jīng),下肝氣之奔沖,清風木之郁熱”[6],可止心煩,逆奔氣。

        臨床使用仲景奔豚湯加減治療情志類疾病案例較多,有文獻報道使用[7]奔豚湯合茯苓桂枝甘草大棗湯加減治療抑郁癥,取得了顯著療效。另有研究發(fā)現(xiàn)[8],使用奔豚湯加味配合現(xiàn)代醫(yī)學抗抑郁藥物治療中風后抑郁的患者,其療效顯著優(yōu)于單純使用現(xiàn)代醫(yī)學抗抑郁藥物觀察組。有多篇研究結果顯示[9],該方在對抑郁、焦慮等精神神經(jīng)科疾病的治療中有較好療效,值得進一步臨床及科研證實。該方是伴有肝氣上逆,氣沖胸咽,發(fā)作痛苦,過后無其他癥狀的精神情志類疾病首選方劑。

        1.2 梅核氣之半夏厚樸湯

        《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載,“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”。巢元方在《諸病源候論》中提出:“此是胸膈痰結與氣相搏,逆上咽喉之間結聚”。本病多因情志不遂,氣機郁滯,痰凝搏結于咽,故咽中如有異物,吐之不出,吞之不下,但飲食吞咽無礙?!夺t(yī)宗金鑒》云:“此病得于七情郁氣,凝涎而生……此證男子亦有,不獨婦人也”。即此病雖多指婦人,但男子出現(xiàn)這類癥狀的亦不鮮見?!鞍俨《嘁蛱底魉睢薄肮植《嗵怠薄ER床上患者多以咽喉部堵塞感或慢性咽炎就診,深入詢問往往可發(fā)現(xiàn)其精神抑郁、緊張、焦慮的癥狀。故有醫(yī)生[10]將其作為治療精神疾病伴有咽中異物感患者的主方,療效頗佳。方以半夏、厚樸、生姜,辛開苦降、理氣化痰;蘇葉理氣寬胸解郁;茯苓化痰降逆安神。既緩解其痰氣郁結之咽干喉緊癥狀,又達到寬胸散結理氣、舒暢情志的作用。《易簡方》將本方易名為四氣湯,是治療情志病的重要方劑之一,治喜怒悲恐驚之氣?!度蚍健分蟹Q其為“大七氣湯”“喜怒不節(jié),憂思兼并,多生悲恐,或時振驚,致……皆七氣所生”。

        楊潔等[11]運用半夏厚樸湯加減治療思慮過度狀態(tài)失眠癥,分析其為思慮過度、氣機郁結、痰濁內生、痰氣交阻證,處以行氣散結,降逆化痰之方藥,囑其連服3周,后癥狀好轉。黃煌教授[12]使用半夏厚樸湯配合心理疏導治療許多精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病,尤其一些心理障礙性疾病效果明顯,既能緩解患者咽喉異物感,也可治療其全身表現(xiàn)的軀體感覺障礙。本方適用于伴有咽喉不爽,胸隔不暢,常主訴為慢性咽炎的患者,精神情志表現(xiàn)憂郁。

        1.3 小結 情志類疾病,多由于情志因素刺激,干擾人體氣機,氣機失常,氣血失調,則臟腑功能紊亂。氣之為病,多為郁結,郁則氣滯,或在形軀,或在臟腑。在形軀,由氣之不舒,或逆于上而出現(xiàn)從少腹上沖胸咽之現(xiàn)癥;或郁則氣聚,郁久,留于組織經(jīng)絡之間,津液不行而凝為痰結,如咽中有炙臠,似有形而實無質。氣機郁結,或本由神思不爽,驚悸惶恐所引,或日久影響臟腑氣血、功能紊亂而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。蓋其有神志精神之變化,亦有軀體癥狀之體現(xiàn)。情志郁怒,氣機失調,必先傷肝,肝失疏泄,太過則肝氣亢奮,臨床表現(xiàn)為煩躁、癲狂、易怒等,不及則氣血不暢,肝氣郁結,臨床可見多疑善慮、惶恐、郁郁寡歡等。情志異??梢詫е赂问栊?,同時,肝失疏泄亦可以導致情志異常。治則以調肝為主,暢達氣機,運行臟腑經(jīng)絡之氣。肝氣疏則氣得以運行,通而不滯;肝氣泄則氣得以開散,舒而不郁。解其在形軀之病痛,暢其在精神之困擾。

        2 安神定志以調心為主

        《素問·六節(jié)臟象論》曰:“心者,生之本,神之變也”。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉”?!鹅`樞·邪客》“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”。心主神志,“情志之郁,則總由乎心”,人體對外界事物的反應均出于心,心是人體生命活動的精神中樞。《類經(jīng)》云:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂、魄、意、志,因此,憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志惟心所使也”。外界客觀事物的作用,由心感知后作出判斷,機體再以相應的情緒和動作進行調整和適應。故景岳云,“凡情志之屬。惟心所統(tǒng)。是為吾身之全神也”。且《靈樞·口問》“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。“主明則下安,主不明則十二官?!薄!端貑枴り庩枒蟠笳摗?,“心氣虛則悲,實則笑不休”。很多現(xiàn)代研究也證實,心與神志的密切關系。心氣、心血不足,心神失養(yǎng),或邪氣過盛擾亂心神,均使心主神志的功能失常,而出現(xiàn)情志類疾病癥狀,如膽怯、焦慮、抑郁亦或躁狂等。

        2.1 百合病之百合地黃知母湯

        《金匱要略·百合病》篇曰,“百脈一宗,悉致其病”。因情志不遂、郁而化火,或熱病后期傷陰,而心肺陰虛內熱,導致心神不寧。出現(xiàn)精神恍惚,惶惶不可終日等情志癥狀,同時伴隨有感覺行為異常的軀體癥狀。即“意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數(shù)”。

        仲景文中用“或、有、如、欲”等形象描述了其精神類癥狀,以“口苦、小便赤、脈微數(shù)”作為其陰虛內熱證的客觀指針,治療整體原則“隨證治之”。針對陰虛內熱證給出正治方百合地黃湯,根據(jù)病情及施治變化,給出不同治療方案。如,誤汗者用百合知母湯,誤下者用滑石代赭湯,誤吐者用百合雞子湯,而病程經(jīng)久而變渴并有發(fā)熱者以內服配合外洗并用。其治療宗旨,均以百合為用,發(fā)揮其“安心、定膽、益志、養(yǎng)五臟”的作用[13],滋心肺之陰,調和五臟,安神定魂,并加生地黃益心之營陰,退血分之熱,陰足熱退,自調和百脈,病得痊愈。

        陳卓等[14]用百合地黃湯加柴胡龍骨牡蠣湯治療80例肝郁氣滯痰郁型抑郁患者,兩周后,觀察組有效率為92.5%,高于單純西藥觀察組。仝小林教授善合用此方治療口腔潰瘍、失眠、圍絕經(jīng)期綜合征、抑郁癥等病證,療效顯著。李麗娜等研究發(fā)現(xiàn)[15],用西藥氟西汀加百合地黃湯聯(lián)合進行抗抑郁治療,效果不但優(yōu)于單純西藥氟西汀治療,并且可以促進其迅速起效,明顯降低焦慮軀體化因子和睡眠因子,且提高安全性。此方適用于伴隨有陰虛內熱證相關體征的情志類疾病,條文描述詳盡,包括飲食、起居、行為、感覺及認識等各方面異常,方便參照臨證使用。

        2.2 虛勞虛煩不得眠之酸棗仁湯

        《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”。其為心肝陰虛血不足,虛熱內生,虛火上擾神明,故虛煩不得寐。以補虛養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、除煩安神為證治準則。肝體陰而用陽,以血為本,以氣為用。與情志密切相關,也是心主神的重要聯(lián)系部分,心肝血氣充盛,則心神得養(yǎng),肝魂得藏;反之,則母病及子、心神失養(yǎng)。其暢氣機,與心同主血脈調節(jié)血量并運行氣血,而氣血正是神志活動的物質基礎,故心肝二臟既是情志疾病調治的重要樞紐,也是影響的主要方向。

        方中重用入心、肝之經(jīng)的酸棗仁,養(yǎng)血補肝寧心;輔以茯苓安神,守五臟元真不外泄;知母滋陰清熱、潤燥除煩;佐以川芎調肝養(yǎng)血,甘草和中緩急、調和諸藥。條文之虛煩與不得眠,是本方用方的重要指證。虛煩,于《三因極一病證方論》曰:“內熱曰煩,虛煩之證,內煩身不覺熱,頭目昏疼、口干、咽燥不渴、輕輕不寐,皆虛煩也”。不得眠,即不寐,《靈樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”?,F(xiàn)代醫(yī)學所謂之失眠,或入睡困難、或多夢易醒,甚者則徹夜難眠,及長時間不能獲得正常睡眠。

        思慮、煩躁、失眠等,是精神情志類疾病最為常見的癥狀表現(xiàn),也是患者就診的主要原因,常見于失眠、焦慮、抑郁及其他精神障礙等患者中。著名中醫(yī)學家劉志明教授,崇尚仲景之方,臨證使用酸棗仁湯治療不寐,療效顯著。趙國鵬等[16]運用酸棗仁湯治療更年期失眠患者,也取得很好療效。對酸棗仁湯治療這類情志病的報道和研究比較多,療效顯著,并研究證實其通過參與睡眠覺醒機制中相關神經(jīng)遞質的調節(jié)改善睡眠[17]??梢?,以心肝陰血虧虛,虛火上擾為病機,伴有心煩,且不得寐的精神情志類疾病患者,適合使用酸棗仁湯進行調治。

        2.3 婦人臟躁(邪哭)

        《金匱要略·五臟風寒積聚病》云:“邪哭,使魂魄不安者,血氣少也。血氣少者屬于心,心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行,而精神離散,魂魄妄行。陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂”。邪哭,指患者精神失常,無故悲傷哭泣,如有邪鬼作祟者。尤氏《金匱要略心典》曰:“邪哭者,悲傷哭泣,如邪所憑……其本則皆心虛而氣血少也”。

        《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之”。臟躁,是情志內傷所致,指婦女精神抑郁、心中煩亂、悲憂善哭、喜怒無常,呵欠頻作為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

        邪哭與臟躁均為婦人因心陰虛、虛火躁動、躁擾神明而致心神失養(yǎng)、精神恍惚,并伴有臟陰虧虛,不寐、納差等癥狀。治當養(yǎng)心安神、滋臟氣、益陰止躁,方用甘麥大棗湯?!镀諠臼路健贩Q其為“大棗湯”,《羅氏會約醫(yī)鏡》中稱其為“棗麥甘草湯”。該方以“甘草三兩,小麥一升,大棗十枚”為組成,三藥合用,甘潤平補,益氣養(yǎng)血,補心,滋五臟,安神止躁。

        邪哭與臟躁,可看作同一種病,只是其癥狀程度略分輕重。心肺陰虛,氣血不足,燥氣內擾,臟器失濡潤而傷,功能失調而致情緒失常,喜悲傷欲哭者,為臟躁。若臟躁遷延日久,氣血虛弱更甚者,魂魄不能各歸其舍,出現(xiàn)其人多畏、合目欲眠、夢遠行等精神離散、魂魄妄行的情況,即為邪哭。如若病情繼續(xù)發(fā)展惡化,血氣進一步衰少,則邪氣乘虛并于陰或并于陽,而生癲狂之狀,即“陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂”。其精神情志癥狀的變化發(fā)展,是反映患者氣血消虧的直接指征,也指導遣方用藥。伴有心陰虛、虛火躁動、躁擾神明的情志類疾病,可以甘麥大棗湯化裁。

        邪哭、婦人臟躁與現(xiàn)代常見精神情志類疾病相像處較多,尤以婦人病多見,如更年期情志類疾病、癔癥、抑郁和焦慮癥中的一些癥狀,都與原文描述相似度很高;因此,其在現(xiàn)代醫(yī)家精神情志相關疾病的治療中運用較廣,且研究報道很多、療效顯著[18]。據(jù)相關研究統(tǒng)計顯示,以甘麥大棗湯為主加減治療抑郁癥占所有抑郁癥用方的14.84%,并取得了一定的療效。婦人用方尤多,特別是出現(xiàn)邪哭、多夢、驚恐等情緒異常,伴有心脾陰虛病機,出現(xiàn)煩躁、納差等癥狀時最為適用。

        2.4 小結 心主血脈,主藏神,五臟之中,其與情志關系最密切。心神的物質基礎是氣血,故情志活動與氣血關系亦非常密切。《類經(jīng)》云:“心不明則神無所主,而臟腑相使之道閉塞不通,故自君主而下,無不失職,所以十二藏皆危,而不免于殃也”。心者,五臟六腑之大主,君主之官,神明出焉;其統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅的生理功能,并主司意識、思維、情志等精神活動。心的生理功能正常,才能進行正常的思維意識和情志活動。心之功能失常,則精神情志活動亦會紊亂?!鹅`樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲”,情志異常首當責之于心?!督饏T要略》中,百合病、虛勞虛煩不得眠、邪哭與婦人臟躁,均涉及心肺陰虛、血虛等證。百合地黃湯及百合知母湯,主治心肺陰虛內熱之百合??;酸棗仁湯,主治心肝陰血不足之虛煩不得眠;甘麥大棗湯,主治心血不足、臟陰虧虛之臟躁病??傊哉{心調神、安神定志為主,廣泛應用于臨床各種類型的情志病,癥狀可見心悸、多夢、亦或不寐、癲狂。

        3 討論

        隨著現(xiàn)代社會高速發(fā)展,工作生活壓力徒增,節(jié)奏加快,諸多社會環(huán)境影響和心理精神因素使情志類疾病的發(fā)病率逐年攀升。尋求有效可行的診治方式,是目前醫(yī)療領域亟待解決的問題。中醫(yī)藥對情志類疾病相關理論的闡述,早在《黃帝內經(jīng)》中便有記載。在張仲景《金匱要略》中,很多情志類疾病的診治,與目前精神疾病相關,通過對其整理歸納,以方便臨證借鑒。

        從《金匱要略》情志類疾病相關描述分析,可見,仲景主要從調肝、調心入手,通過暢達氣機、安神定志,治療情志類疾病。中醫(yī)學認為,人的情志活動以氣血為物質基礎,而肝主疏泄調氣,心主血脈調血?!吨T病源候論·氣病諸候·結氣候》云,“人憂愁思慮即傷心”,且“人或患怒,逆上而不下,即傷肝也”??梢姡橹绢惣膊≈委煙o不以疏肝理氣、養(yǎng)血安神為基本原則?!睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》認為,“肝為心之母,肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏”。“心為君主之官”“肝為將軍之官”;“喜傷心”“怒傷肝”。肝主疏泄行氣,并可輔助心氣之鼓動,使血行有力。調肝與調心,在調節(jié)神志活動中發(fā)揮著重要作用;這也是通過暢氣機、行氣血,以調節(jié)治療情志類疾病的理論基礎。有醫(yī)家[19]把《金匱要略》中的“奔豚湯”“百合地黃湯”“甘麥大棗湯”“酸棗仁湯”并稱為抑郁癥治療之四大效方,也是張仲景其注重調心、調肝治療思路方法在臨證治療情志類疾病過程中有效性的體現(xiàn)。

        張仲景對此類疾病的認識,既注重精神情志之異常,亦注重審查臟腑氣機逆亂之體征,辨證施治、綜合調理?!案螢檠?,或憤怒過度,或疏泄太甚,則血海空虛”,血海空虛則不能養(yǎng)心,心血虧虛則神不守舍。根據(jù)現(xiàn)代精神類疾病的癥狀表現(xiàn),中醫(yī)學多將其歸屬于“郁證”范疇,醫(yī)者臨證多強調疏肝理氣之法,另也應注重養(yǎng)心安神。

        情志活動是人體對外界事物的反應,情志為病或傷神傷臟、或傷氣傷形,既有精神情志方面的異常癥狀,亦有臟腑氣機失調導致的軀體癥狀。中醫(yī)望聞問切,既是診斷程序亦是治療過程,一方面可以采集情志類疾病客觀存在的軀體化指標,另一方面也發(fā)揮了心理調適、言語溝通的類心理咨詢治療作用。在情志病的診治中,中醫(yī)診療體系表現(xiàn)出的更多的人文關懷,也進一步促使其發(fā)揮療效。

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