朱成英

摘要：在分級(jí)診療模式下，建立完整的、動(dòng)態(tài)的居民健康檔案是開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)不可或缺的基本要素。居民健康檔案可全面監(jiān)測(cè)與評(píng)估影響居民健康的危險(xiǎn)因素，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展具有十分重要的作用。本文通過(guò)對(duì)分級(jí)診療模式下健康檔案管理現(xiàn)狀的梳理，分析在健康檔案收集、整理、保管和利用環(huán)節(jié)存在的主要問(wèn)題，并提出解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療健康檔案管理問(wèn)題與對(duì)策

分級(jí)診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療。分級(jí)診療制度的實(shí)施需要不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能共享患者的健康檔案，但由于發(fā)展的不平衡，各地健康檔案資源建設(shè)參差不一。在剛剛發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》中提出，要加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享，健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級(jí)診療信息系統(tǒng)，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果的共享，以及在不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的授權(quán)使用。分級(jí)診療制度的進(jìn)一步實(shí)行，對(duì)健康檔案的管理提出了新的要求。

一、健康檔案建設(shè)存在的主要問(wèn)題

（一）檔案收集環(huán)節(jié)建檔質(zhì)量有待提升

1.建檔信息不準(zhǔn)確不完整。健康檔案的發(fā)展經(jīng)歷了從紙質(zhì)檔案到紙質(zhì)和電子檔案共存再到電子檔案的過(guò)程。建檔初期由于部分居民對(duì)醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)上門建檔持懷疑態(tài)度，擔(dān)心信息泄漏和隱私暴露，以及居民無(wú)法親自辦理健康檔案時(shí)存在代辦的情況，造成建檔信息的不準(zhǔn)確與不完整；[1]也有因社區(qū)居民身份復(fù)雜，存在知識(shí)層次、宗教信仰等差異及人戶分離、租住戶多、流動(dòng)性大等情況，給建檔帶來(lái)了困難，致使部分健康檔案缺少基本病情進(jìn)展記載。[2]在將紙質(zhì)檔案錄入系統(tǒng)時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正這些問(wèn)題，造成電子健康檔案也存在同樣的問(wèn)題。

2.內(nèi)容更新不及時(shí)。由于各地發(fā)展不平衡，很多地區(qū)未實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用。上海市正在試點(diǎn)將居民在緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)任意一家醫(yī)院看病就診的信息同步記錄到個(gè)人健康檔案中，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的任意一家醫(yī)院都可共享利用居民完整的健康檔案信息。但目前大部分醫(yī)療聯(lián)合體為松散型，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不能同步就診信息到健康檔案中，也未能共享居民的健康檔案信息，造成健康檔案信息更新不及時(shí)。

（二）檔案整理環(huán)節(jié)缺乏人財(cái)規(guī)范配套

1.投入不足和技術(shù)人才短缺。資金、技術(shù)和專業(yè)人才匱乏一直是困擾健康檔案管理的三大困難，尤其是電子健康檔案建設(shè)涉及系統(tǒng)和平臺(tái)等軟硬件建設(shè)，需要大量資金，而政府在這方面的持續(xù)性投入往往不足。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員缺乏檔案管理、計(jì)算機(jī)、衛(wèi)生管理等專業(yè)知識(shí)，直接影響了健康檔案信息的采集與整理。

2.業(yè)務(wù)流程不統(tǒng)一不規(guī)范。目前，健康檔案涉及的四大內(nèi)容中諸如重點(diǎn)人群健康管理、其他衛(wèi)生服務(wù)記錄等沒(méi)有國(guó)家統(tǒng)一的規(guī)范和要求，各地區(qū)和單位根據(jù)自身需要，自行制定工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；健康檔案信息化管理軟件不統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)功能不完善、信息交換和共享不足，數(shù)據(jù)輸入費(fèi)時(shí)費(fèi)力；紙質(zhì)健康檔案與電子健康檔案同時(shí)使用等問(wèn)題，都給健康檔案的整理帶來(lái)的困難。

（三）檔案保管環(huán)節(jié)存在安全隱患

1.檔案保管制度落實(shí)不到位。2017年，筆者所在的上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委對(duì)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療單位督查中發(fā)現(xiàn)，部分單位健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度不完善；部分單位將健康檔案與病案合放在一個(gè)儲(chǔ)存空間，檔案存在破損、霉變等問(wèn)題；部分單位將健康檔案與病案存放在外包的儲(chǔ)存空間中，存在安全隱患。

2.檔案內(nèi)容安全管理風(fēng)險(xiǎn)較高。由于居民的基本情況、健康信息和診療過(guò)程等均包含在居民健康檔案中，有些內(nèi)容會(huì)涉及個(gè)人隱私或引發(fā)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題。在健康檔案電子化過(guò)程中，這些信息容易被泄密或修改，存在較高的內(nèi)容安全風(fēng)險(xiǎn)。

（四）檔案利用環(huán)節(jié)信息共享程度低

1.缺乏統(tǒng)一組織管理機(jī)構(gòu)及信息化標(biāo)準(zhǔn)。居民健康檔案信息化建設(shè)涉及醫(yī)療、醫(yī)保、民政、公安等多部門，目前沒(méi)有統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致各自為政、相互封閉、信息分散等諸多問(wèn)題。[3]上海各區(qū)縣現(xiàn)都在推進(jìn)以健康檔案為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，雖有國(guó)家和上海市關(guān)于信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但缺乏統(tǒng)一的信息化標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域內(nèi)雖然實(shí)現(xiàn)部分信息一體化，但區(qū)與區(qū)之間沒(méi)有實(shí)現(xiàn)共享，給分級(jí)診療制度的推行帶來(lái)難度。

2.存在健康信息孤島和“碎片化”現(xiàn)象。分級(jí)診療模式下的健康檔案需要不同級(jí)別醫(yī)院間能互通互用，但目前全國(guó)各醫(yī)療衛(wèi)生單位大部分運(yùn)用自己開(kāi)發(fā)的信息系統(tǒng)，不能共享、兼容，存在健康信息孤島和信息“碎片化”現(xiàn)象，不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)，以及疾控等部門的協(xié)調(diào)都存在諸多問(wèn)題。信息不能共享、業(yè)務(wù)無(wú)法協(xié)同，造成了健康檔案的使用率低和死檔現(xiàn)象。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，成都市天府新區(qū)白沙衛(wèi)生院的健康檔案80%是“死檔”。[4]

二、加強(qiáng)健康檔案管理的對(duì)策和建議

（一）提高健康檔案收集質(zhì)量

1.加強(qiáng)宣傳，提高居民的健康檔案建檔意識(shí)。既要立足推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的高度，又要因地制宜制定居民健康檔案宣傳計(jì)劃和策略，以居民最易接受的形式加強(qiáng)宣傳，如可通過(guò)開(kāi)展健康知識(shí)講座、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式來(lái)提高居民的健康檔案建檔意識(shí)。

2.增加投入，提高健康檔案建檔率。健康檔案工作是政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其保管、維護(hù)、人員培訓(xùn)及信息化建設(shè)等費(fèi)用，應(yīng)全部納入政府財(cái)政預(yù)算，并保證資金及時(shí)到位。

3.多種方式，提高健康檔案信息采集正確率。根據(jù)健康檔案信息量大、來(lái)源廣、時(shí)效性強(qiáng)的特點(diǎn)，可采用更便捷的方法，如將信息收集融入到日常醫(yī)療服務(wù)中，隨時(shí)產(chǎn)生、主動(dòng)推送，一方采集、多方共享，實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”；也可摒棄傳統(tǒng)模式，直接建立電子健康檔案，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、手持移動(dòng)設(shè)備等多種方式采集數(shù)據(jù)，提高準(zhǔn)確率和工作效率。

（二）提高健康檔案的利用率

1.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)劃，建立共享機(jī)制。提高健康檔案的利用率有助于推進(jìn)分級(jí)診療制度的進(jìn)一步實(shí)行，為此，必須強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，以建立全國(guó)統(tǒng)一的居民健康檔案為目標(biāo)，遵循權(quán)威部門發(fā)布的相關(guān)健康檔案數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一規(guī)范的信息集成標(biāo)準(zhǔn)、電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)、解決不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)間相互兼容問(wèn)題。[5]建成不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)信息局域網(wǎng)，統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)匯總到數(shù)據(jù)中心形成每個(gè)居民完整的健康檔案信息，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通的信息共享，為居民提供便捷高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[6]

2.加強(qiáng)居民健康管理服務(wù)功能建設(shè)。要提高健康檔案的利用率，還需提高居民的積極性。為此，在健康檔案管理軟件設(shè)計(jì)時(shí)要從居民健康需求出發(fā)，強(qiáng)化居民健康管理服務(wù)功能，為居民提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)，讓居民隨時(shí)調(diào)閱自己的健康資料，從而進(jìn)行自我管理、參與制定自我疾病防范等計(jì)劃。

（三）加強(qiáng)健康檔案管理能力建設(shè)

1.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。健康檔案的發(fā)展需要掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)、管理技能和信息技術(shù)的復(fù)合型人才隊(duì)伍，可采用與醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合，定向培養(yǎng)的方式為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)大批的年輕全科醫(yī)生。在此基礎(chǔ)上定期開(kāi)展居民健康檔案相關(guān)政策、知識(shí)和技能等的培訓(xùn)，使其充分了解工作要求和工作內(nèi)容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術(shù)和方法，提高健康檔案信息收集、管理和應(yīng)用水平。

2.完善法規(guī)制度。利用互聯(lián)網(wǎng)大發(fā)展的契機(jī)，加快建立完善信息安全和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法規(guī)制度，發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)信息共享與執(zhí)法合作。健全完善健康檔案管理的相關(guān)制度，規(guī)范全科醫(yī)師的行為，定期整理，動(dòng)態(tài)管理，做好健康檔案信息的歸檔、保管、使用和日常運(yùn)營(yíng)維護(hù)，杜絕死檔和空檔現(xiàn)象。制定健康檔案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查考核。嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，確保健康檔案實(shí)體和內(nèi)容的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳秋曉.我國(guó)電子健康檔案的管理問(wèn)題及對(duì)策研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，12（34）：10-11.

[2]陳亞蘭，耿勁松，施李麗，等.依托電子健康檔案開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志， 2017，5（26）：8-12.

[3]蘭藍(lán)，周光華，范志偉，等.電子健康檔案應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2016，12（13）：565-567.

[4]張小祥.社區(qū)居民健康檔案存在的問(wèn)題與對(duì)策分析[J].調(diào)查分析雜志，2017，1（2）：355.

[5]劉倩麗，關(guān)健.中國(guó)電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)況與展望[J].中國(guó)健康教育雜志，2015，12（31）：969-970.

[6]張強(qiáng)，張健明，潘詩(shī)嘉.老齡化背景下居民電子健康檔案信息平臺(tái)建設(shè)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，12（35）： 6962-6964.

作者單位：上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院