甄根深，劉　威，張奇峰，劉　遠(yuǎn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149)

中、重度顱腦損傷為一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，高空墜落、暴力打擊以及交通事故等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[1-2]。顱腦損傷后10%～15%的患者可出現(xiàn)心肌損傷，是致患者預(yù)后不良的重要因素[3-5]。關(guān)于該病臨床主要給予常規(guī)西醫(yī)治療,但療效不佳。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為血瘀痰凝，治宜活血解毒、化痰開(kāi)竅。本研究觀察了血必凈注射液聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療中重度顱腦損傷合并心肌損傷患者療效及對(duì)血清炎性因子、氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、缺血修飾白蛋白(IMA)及心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年3月—2017年3月我院收治的53例中、重度顱腦損傷合并心肌損傷患者，均符合《神經(jīng)外科學(xué)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]有關(guān)熱閉神昏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)患者為原發(fā)或者繼發(fā)性顱腦損傷；創(chuàng)傷后顱腦中有腦挫裂傷、腦室腦池受壓明顯、血腫、彌漫性腦腫脹和/或中線結(jié)構(gòu)移位10～20 mm；格拉斯哥評(píng)分3～8分；年齡 18～75 歲。排除合并身體其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷需要手術(shù)者；失血量過(guò)多，出現(xiàn)休克癥狀者；檢查發(fā)現(xiàn)幕上出血≥10 mL者，幕下出血≥30 mL者；需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)或顱腦手術(shù)存活時(shí)間預(yù)期<10 d者；對(duì)血必凈注射液過(guò)敏者；不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者；傳染性疾病、凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。將53例患者隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組26例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，包括止血、脫水、降顱壓、保持呼吸道通暢、吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療。同時(shí)在早期根據(jù)患者情況給予降壓和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，包括神經(jīng)節(jié)苷脂(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051485)100 mg靜脈滴注，納洛酮(北京凱因科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053602)2 mg靜脈滴注，尼莫地平注射液(浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010437)25 mg靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)60 mL加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，2次/d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012)1500～1 800 mL鼻飼，1次/d。2組均以2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效經(jīng)CT或MRI檢查后，依照多田公式計(jì)算顱腦內(nèi)部出血量，治療2周后，重新檢查，按照顱腦急性損傷患者顱內(nèi)血腫吸收情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：腦血腫較治療前減少75%以上；有效：腦血腫較治療前減少25%～75%；無(wú)效：腦血腫較治療前減少不到25%，但病情好轉(zhuǎn)；病變進(jìn)展：血腫面積增加。顯效+有效為總有效。

1.3.2血清炎性因子水平分別于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者外周靜脈血，應(yīng)用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。

1.3.3心肌標(biāo)志物水平于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL肘靜脈血，經(jīng)離心機(jī)離心后，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT-proBNP水平，使用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)IMA和H-FABP水平。

1.3.4不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療1個(gè)療程后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清炎性因子水平比較治療前2組血清炎性因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1個(gè)療程后，2組TNF-α、CRP、IL-6水平均明顯下降(P均<0.05)，IL-10水平均明顯升高(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后血清炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組心肌標(biāo)志物水平比較治療前2組心肌標(biāo)志物水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1個(gè)療程后，2組NT-proBNP、IMA以及H-FABP水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表4　2組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

心肌損傷是顱腦外傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是引起患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。顱腦損傷合并心肌損傷的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與腦細(xì)胞缺氧缺血、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。顱腦損傷后能夠激活機(jī)體中的炎性細(xì)胞如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，大量炎性因子或介質(zhì)釋放。TNF-α、IL-6是單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分泌的促炎因子，是觸發(fā)機(jī)體缺血再灌注損傷的關(guān)鍵因子，可誘導(dǎo)一氧化氮與IL-6大量生成，造成機(jī)體血管壁通透性增加，引起全身性微循環(huán)障礙，造成患者重要器官的炎癥損傷[9-10]。CRP是一種重要反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)的特異性標(biāo)記物，能夠反映機(jī)體感染或炎癥程度。IL-10是目前一種公認(rèn)的炎癥與免疫抑制因子，可抑制炎癥反應(yīng)。NT-proBNP和H-FABP分別是反映心肌缺血損傷程度的敏感和特異性指標(biāo)，IMA是反映心肌缺血情況的早期指標(biāo)，因此本研究檢測(cè)三種指標(biāo)以評(píng)價(jià)患者心肌損傷的程度以及藥物治療的療效。

目前，針對(duì)顱腦損傷的治療主要采用西醫(yī)治療，但療效不甚滿意，如何提高該病的治療效果、改善患者預(yù)后一直是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥相關(guān)理論的不斷發(fā)展，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療本病逐漸應(yīng)用在了臨床當(dāng)中，并取得了較好的臨床效果[11-13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為顱腦損傷發(fā)病的主要病機(jī)為患者在外傷或外力作用下，腦部或全身脈絡(luò)津血受損、氣血虧虛，氣血瘀滯而發(fā)病。其中“瘀血證”是此類(lèi)患者最常見(jiàn)的病理狀態(tài)，因此治宜活血化瘀、化痰開(kāi)竅、舒經(jīng)通絡(luò)。本研究中所用血必凈注射液是在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，具有扶正固本、活血化瘀、清熱解毒的功效[14]，其主要成分包括紅花、赤芍、川芎、丹參與當(dāng)歸。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，血必凈注射液具有顯著抑制血小板，降低血液黏稠度，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制氧化應(yīng)激，清除氧自由基，保護(hù)重要臟器功能的作用；還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制腦損傷患者炎性反應(yīng)，修復(fù)與保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的腦細(xì)胞功能，從而降低患者病死率和致殘率[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、NT-proBNP、IMA及H-FABP水平改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，腦血腫療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。提示在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上使用血必凈注射液聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可增強(qiáng)治療中重度顱腦損傷合并心肌損傷患者效果，有效減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)心肌功能具有保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。