陳素平

(重慶市開(kāi)州區(qū)中醫(yī)院，重慶 405400)

抑郁癥是精神科常見(jiàn)疾病，隨著生活節(jié)奏增快及壓力增大，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為持久的思維遲鈍、表情淡漠、情緒低落并伴隨自主神經(jīng)功能興奮的臨床綜合癥狀[1]。而圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率約占抑郁癥總發(fā)病的5.8%，也是女性精神障礙常見(jiàn)病，對(duì)于圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者，除抑郁癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外，還常伴內(nèi)分泌功能紊亂，對(duì)家庭及社會(huì)生活造成嚴(yán)重影響[2]。臨床西醫(yī)對(duì)于本病的治療多采用雌激素聯(lián)合抗抑郁類藥物治療，但具有諸多藥物禁忌證及潛在的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者依從性較差而治療效果不佳[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療疾病以整體和辨證為特點(diǎn)，大量臨床資料證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁患者的治療具有明顯療效，且不良反應(yīng)較小[4]。2014年1月—2016年12月，筆者觀察比較了加味甘麥大棗湯與氟哌噻噸美利曲辛片治療圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者的臨床療效，并從神經(jīng)遞質(zhì)和炎癥免疫系統(tǒng)方面探索藥物作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期來(lái)我院就診的確診為圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者128例，西醫(yī)診斷符合《精神病學(xué)》[5]中圍絕經(jīng)期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡40～60歲；無(wú)嚴(yán)重心腦、肝腎等器官實(shí)質(zhì)性病變，無(wú)精神疾病史，近3個(gè)月未服用激素類藥物或已停用此類藥物6個(gè)月以上，近3個(gè)月未服用精神類藥物或停用此類藥物1月，近2周內(nèi)未服用甘麥大棗湯中類似中藥，患者知曉并配合該項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。排除年齡>60歲或<40歲者；合并嚴(yán)重心腦血管、消化及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)第3條>4分者；有酗酒及藥物濫用依賴史者；乳房、卵巢及子宮全部切除或部分切除者；難以正常交流者；依從性差者；臨床資料數(shù)據(jù)記載缺失者；對(duì)臨床研究藥物過(guò)敏者。將128例患者隨機(jī)分為2組：觀察組64例，年齡40～58(48.2±8.7)歲， HAMD評(píng)分(28.9±4.7)分；對(duì)照組64例，年齡41～57(49.1±8.5)歲， HAMD評(píng)分(28.8±4.9)分。2組年齡、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組治療期間常規(guī)檢查肝腎功能。對(duì)照組口服氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130126)，1片/次，2次/d；觀察組給予加味甘麥大棗湯口服，藥物組成：炙甘草25 g、淮小麥45 g、百合30 g、大棗15 g、桂枝15 g、附子15 g、生姜20 g、烏梅30 g，1劑/d，水煎早晚分服。2組均以4周為1個(gè)療程，同時(shí)給予心理干預(yù)，且在治療期間均未使用其他藥物。

1.3觀察指標(biāo)①于治療前后采空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定單胺類神經(jīng)遞質(zhì)[5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)及多巴胺(DA)]和炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，采用高效液相色譜熒光法測(cè)定氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)[谷氨酸(Glu) 、冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)]水平，采用比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購(gòu)自北京華科泰生物技術(shù)有限公司，所有檢測(cè)步驟按照商業(yè)試劑盒和實(shí)驗(yàn)室操作流程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。②記錄2組治療前后HAMD評(píng)分和改良Kupperman評(píng)分，HAMD評(píng)分共17項(xiàng)，每項(xiàng)中0分代表無(wú)癥狀，1分輕度癥狀，2分中度癥狀，3分重度癥狀，4分很重；改良Kupperman評(píng)分包括圍絕經(jīng)期綜合征的10種臨床表現(xiàn)，按照臨床表現(xiàn)程度不同分為無(wú)、輕、中、重，分別記為0，1，2，3分[8]。③采用HAMD評(píng)分減分率評(píng)價(jià)臨床療效。基本治愈：HAMD減分率≥80%；顯著進(jìn)步：HAMD減分率≥50%；進(jìn)步：HAMD減分率≥25%；無(wú)效：HAMD減分率<25%[8]。HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%?；局斡?顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效。④記錄患者治療前后血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢查及皮膚、消化道癥狀等，評(píng)價(jià)藥物的安全性。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療1個(gè)療程后，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床療效比較　例(%)

2.22組治療前后HAMD、Kupperman評(píng)分比較治療1個(gè)療程后，2組HAMD、Kupperman評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后HAMD、Kupperman評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較治療1個(gè)療程后，2組5-HT、NE、DA、Glu和Asp水平均明顯升高(P均<0.05)，GABA和Gly水平均明顯下降(P均<0.05)，2組治療后各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較治療1個(gè)療程后，2組IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯降低(P均<0.05)，但2組治療后各指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表4　2組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.52組安全性比較治療結(jié)束后，2組患者血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢查未見(jiàn)明顯異常。觀察組出現(xiàn)頭暈、失眠2例，便秘3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.8%；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈、失眠3例，便秘3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.8%。所有癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后緩解或消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)研究表明與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的失衡有關(guān)，同時(shí)多種社會(huì)及心理因素也參與并加劇該病的惡化[5]。其中神經(jīng)遞質(zhì)包括單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與機(jī)體的情緒和行為有關(guān)，其含量受雌激素水平的調(diào)控，雌激素通過(guò)與中樞神經(jīng)細(xì)胞膜上雌激素受體結(jié)合激活乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶基因的表達(dá)，促進(jìn)乙酰膽堿的合成與分泌，而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中單胺氧化酶活性，降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解，導(dǎo)致5-HT、NE和DA含量升高[1]。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)和維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性與抑制性的穩(wěn)定和平衡起著重要作用，其中Glu屬于興奮性神經(jīng)介質(zhì)，通過(guò)結(jié)合不同受體，激活突觸前后神經(jīng)元，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)；GABA屬于抑制性神經(jīng)介質(zhì)，抑制神經(jīng)元的興奮性并調(diào)控神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)回路中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)元[9]。圍絕經(jīng)期抑郁癥女性處在免疫激活狀態(tài)，導(dǎo)致免疫細(xì)胞釋放生物活性炎癥信號(hào)因子。其中IL-6和IL-1β是促炎細(xì)胞因子，是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥級(jí)聯(lián)式瀑布反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。炎癥細(xì)胞因子通過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低L-色氨酸含量，使5-HT含量降低，調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體影響下的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能，產(chǎn)生發(fā)熱、飽腹感、情緒低落等表現(xiàn)[10]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁癥屬于“郁證”“梅核氣”“卑蝶”等范疇。女性圍絕經(jīng)期時(shí)，其腎氣日衰，天癸趨絕，腎之陰陽(yáng)失調(diào)，沖任虧損，臟腑失養(yǎng)，加上各器官組織功能開(kāi)始衰退，造成多種軀體和精神癥狀，主要表現(xiàn)為情緒低落、少言寡語(yǔ)、疲乏無(wú)力、善悲欲哭、聲低息微、怠倦嗜臥、性欲低下等。本病以陽(yáng)虛不足是內(nèi)因，情志異常是外因，內(nèi)外因素共同誘發(fā)了女性圍絕經(jīng)期抑郁癥。甘麥大棗湯源于《金匱要略》，治療婦人臟躁，加味甘麥大棗湯由“甘麥大棗湯”合“補(bǔ)坎益離丹”去蛤粉加百合、烏梅重新組方而成，具有充腎陽(yáng)、補(bǔ)肝陽(yáng)、養(yǎng)心氣等功效，通過(guò)提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)激素合成而發(fā)揮作用[11-12]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明方中炙甘草中甘草酸、甘草黃酮類化合物具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[13]；百合中百合多糖具有提高患者免疫功能，抗氧自由基功效[14]；大棗中含有三萜類化合物，可抑制環(huán)氧酶而具有抗炎作用[15]。因此，加味甘麥大棗湯亦可能具有明顯的抗炎免疫調(diào)節(jié)作用。

本研究結(jié)果顯示，2組治療總有效率相當(dāng)，治療后HAMD評(píng)分、Kupperman臨床癥狀評(píng)分和血清5-HT、NE、DA、Glu、Asp、GABA、Gly、IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明加味甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者具有很好臨床療效且安全性較高，通過(guò)對(duì)單胺類和氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控，調(diào)節(jié)免疫炎癥狀態(tài)，降低炎癥因子水平可能是該藥發(fā)揮作用機(jī)制。雖然2組療效相當(dāng)，但加味甘麥大棗湯組各指標(biāo)變化幅度有優(yōu)于西藥的趨勢(shì)，值得臨床應(yīng)用探討。