彭　丹，張宇祥，高建全，郝文東

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716099)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性氣道疾病，以氣流受限不完全可逆為特征，是可以預(yù)防和治療的一種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病。因病情遷延不愈，急性加重期和穩(wěn)定期反復(fù)交替出現(xiàn)，患病率和病死率逐年增高[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示，預(yù)計(jì)到2020年COPD躍居至所有死因的第3位，僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤[2]。COPD反復(fù)急性加重使肺功能持續(xù)下降，生活質(zhì)量差，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。由此可見(jiàn)，尋找行之有效的COPD穩(wěn)定期預(yù)防和治療措施顯得尤為重要。中醫(yī)藥具有價(jià)格較低、標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)，在COPD穩(wěn)定期防治方面發(fā)揮著重要作用[3]。發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉是金水寶膠囊的主要藥物成分，具有益肺補(bǔ)腎、秘精益氣功效，可提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫力。本研究觀察了金水寶膠囊聯(lián)合平均容積保證壓力支持(AVAPS)通氣技術(shù)治療穩(wěn)定期COPD的療效及對(duì)患者免疫功能和肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2016年12月在呼吸內(nèi)科門(mén)診、住院治療的穩(wěn)定期COPD患者106例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]。穩(wěn)定期是指COPD患者呼吸困難、慢性咳嗽、反復(fù)咳痰、耐力下降等癥狀輕微或穩(wěn)定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[5]，辨證為肺腎兩虛證：癥見(jiàn)呼吸困難、胸悶喘息、活動(dòng)后加重、神疲乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、易感冒，舌淡、苔白、脈細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肺腎兩虛證；③上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并且獲得批準(zhǔn)；④該研究患者本人及家屬知情同意，已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部惡性腫瘤、肺炎、間質(zhì)性肺炎、哮喘等肺部疾病導(dǎo)致的呼吸困難者；②合并嚴(yán)重心功能衰竭、腎功能不全、肝功能異常、腦血管意外等內(nèi)科疾病者；③活動(dòng)性肺結(jié)核者；④研究期間COPD急性加重，行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣或死亡者；⑤不能按原方案進(jìn)行檢查和服用中成藥者；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏者。隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組各53例。中藥組男31例，女22例；年齡42～66(60.1±6.7)歲；每年急性加重次數(shù)(2.4±0.32)次；有吸煙史48例；肺功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)12例；病程3～15(6±4)年。對(duì)照組男32例，女21例；年齡43～65(59.8±5.8)歲；每年急性加重次數(shù)(2.3±0.25)次；有吸煙史46例；肺功能Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)10例；病程4～14(5±7)年。2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧、抗炎平喘、AVAPS無(wú)創(chuàng)通氣等基礎(chǔ)治療；應(yīng)用美國(guó)偉康V60呼吸機(jī)AVAPS模式，按照8 mL/kg標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定目標(biāo)潮氣量，IPAP 10～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，EPAP 5 cmH2O，由專(zhuān)科呼吸治療師對(duì)呼吸頻率和吸氣時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，每次3～4 h，連用8周。中藥組除給予上述治療外予以金水寶膠囊(江西濟(jì)民可信金水寶制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 130917)3粒/次口服，3次/d，療程8周。

1.3觀察指標(biāo)①2組分別在治療前、治療8周進(jìn)行肺功能檢查，采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)肺功能儀，由呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)技師測(cè)定FEV1、FEV1預(yù)計(jì)值(FEV1%)、FEV1/FVC。②治療前、治療8周后對(duì)2組主要癥狀體征進(jìn)行評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，采用等級(jí)癥狀資料積分法，對(duì)呼吸困難、慢性咳嗽、反復(fù)咳痰和雙肺喘鳴音按照無(wú)、輕、中、重，分別記0，1，2，3分。③免疫功能檢測(cè)。應(yīng)用型號(hào)為FACScan的美國(guó)BD公司生產(chǎn)流式細(xì)胞儀，在治療前及治療8周后檢測(cè)2組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。采用免疫散射比濁法檢測(cè)IgM、IgA、IgG水平，抗體由美國(guó)Beckman公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定。顯效：呼吸困難、慢性咳嗽、反復(fù)咳痰和雙肺喘鳴音顯著好轉(zhuǎn)，肺功能明顯改善，主要癥狀體征評(píng)分減少≥70%；有效：呼吸困難、慢性咳嗽、反復(fù)咳痰和雙肺喘鳴音有所好轉(zhuǎn)，肺功能有所改善，主要癥狀體征評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征、肺功能等無(wú)好轉(zhuǎn)甚或較前惡化。總有效=顯效+有效。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后療效比較治療8周后，中藥組和對(duì)照組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.22組治療前后肺功能比較治療后2組FEV1、FEV1%和FEV1/FVC均較治療前明顯升高(P均<0.05)，中藥組升高明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后肺功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.32組治療前后主要癥狀體征評(píng)分比較2組治療8周后，呼吸困難、慢性咳嗽、反復(fù)咳痰和雙肺喘鳴音評(píng)分較治療前明顯下降(P均<0.05)，且中藥組與對(duì)照組比較下降更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后主要癥狀體征比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.42組治療前后免疫功能比較2組治療8周，血清IgM、IgG、IgA、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯上升(P均<0.05)，CD8+水平較治療前明顯下降(P均<0.05)，且中藥組治療后改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討　　論

表4　2組治療前后免疫功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

世界衛(wèi)生組織相關(guān)資料顯示，COPD在世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排行中將躍升至第5位，嚴(yán)重危害公眾健康，已經(jīng)成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。COPD患者因反復(fù)急性加重，肺功能逐漸下降，呼氣末壓力升高，呼吸肌疲勞，晚期出現(xiàn)呼吸衰竭和意識(shí)障礙。雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣(BiPAP)可明顯改善COPD患者呼吸衰竭，緩解呼吸肌疲勞，減少氣管插管或氣管切開(kāi)人工氣道的并發(fā)癥[8]。BiPAP AVAPS模式支持通氣可使閉塞小氣道擴(kuò)張，有利于氣體順利進(jìn)入肺泡，使細(xì)支氣管痙攣得到有效緩解，從而改善通氣/血流比值[9]。AVAPS通氣模式能夠自動(dòng)跟蹤，并且通過(guò)壓力-容積雙重控制輔助通氣，能夠保證患者獲得穩(wěn)定的潮氣量，對(duì)合并呼吸衰竭甚或不同程度意識(shí)障礙患者更為適合，越來(lái)越受到研究者重視[10]。然而，對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)常規(guī)治療和BiPAP AVAPS通氣技術(shù)輔助治療后，癥狀、肺功能均有所好轉(zhuǎn)，但患者抵抗力仍低下，每年依舊有不同程度急性加重，故尋找一種行之有效，能提高患者抵抗力的治療措施顯得尤為迫切。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，穩(wěn)定期COPD的主要中醫(yī)病機(jī)為肺虛腎虧[11]。金水寶膠囊主要成分為發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉，有益肺補(bǔ)腎、益氣秘精之功效。中醫(yī)認(rèn)為蟲(chóng)草入肺腎二經(jīng)，不僅能益肺陰，還能補(bǔ)腎陽(yáng)，主治腎虛，腰膝酸軟，病后虛弱，久咳虛弱，勞咳痰血，自汗盜汗，是唯一能同時(shí)平衡、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的中藥。正如《本草從新》曰：“冬蟲(chóng)夏草甘平保肺，益腎，補(bǔ)精髓，止血化痰，已勞咳，治膈癥皆良?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，蟲(chóng)草的主要成分為微量元素(鈣、鐵、銅、鋅、鉀、鈉、鋁等)、多種氨基酸(谷氨酸、精氨酸、天冬氨酸、亮氨酸等18種氨基酸)、蟲(chóng)草多糖(甘露糖、巖藻糖、阿拉伯糖、蟲(chóng)草素等)、棕櫚酸、麥角甾醇和超氧化物歧化酶等，具有清除自由基、抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和擴(kuò)張支氣管平滑肌的功效[12]。T淋巴細(xì)胞主要發(fā)揮細(xì)胞免疫作用，CD4+、CD8+是其兩大亞群，通過(guò)檢測(cè)血清CD4+、CD8+水平，可以了解機(jī)體細(xì)胞免疫水平。一般認(rèn)為，CD4+T淋巴細(xì)胞可發(fā)揮免疫促進(jìn)作用，而CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)機(jī)體免疫功能發(fā)揮抑制作用，CD4+/CD8+比值升高提示機(jī)體免疫功能較好，反之則免疫力差[13]。另外機(jī)體在抗原物質(zhì)刺激下B細(xì)胞分化成漿細(xì)胞，由漿細(xì)胞產(chǎn)生的、具有與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)的免疫球蛋白，可發(fā)揮機(jī)體體液免疫作用。IgM是抗原刺激誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答中最先產(chǎn)生的免疫球蛋白，可結(jié)合補(bǔ)體，主要分布于血清中，IgM結(jié)合價(jià)高，是高效能的抗生物抗體，具有很強(qiáng)的殺菌、溶菌、促吞噬等作用，在機(jī)體早期防御中發(fā)揮重要作用。IgA分為分泌型及血清型，其中分泌型是機(jī)體黏膜防御系統(tǒng)的主要成分，覆蓋在鼻、咽、氣管等表面，是防止病原體入侵機(jī)體的第一道防線(xiàn)。人體血清免疫球蛋白的主要成分是IgG，占總的免疫球蛋白的70%～75%，在抗感染中發(fā)揮主力軍作用。

本研究表明，治療8周后中藥組總有效率明顯高于對(duì)照組；2組肺功能、主要癥狀體征評(píng)分均較治療前明顯改善，但中藥組改善優(yōu)于對(duì)照組，提示金水寶膠囊輔助治療可有效緩解臨床癥狀和提高肺功能。2組治療8周后血清IgM、IgG、IgA、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯上升，CD8+水平明顯下降，且中藥組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示金水寶膠囊可以提高機(jī)體免疫功能。

綜上所述，金水寶膠囊聯(lián)合AVAPS通氣技術(shù)治療穩(wěn)定期COPD療效更好，可緩解臨床癥狀和改善肺功能，提高機(jī)體免疫功能。但本研究存在樣本較少，可能存在偏倚的不足，需要多中心、大樣本進(jìn)一步證實(shí)和深入研究。