陳新華，楊玉鳳，楊銳能，林　明

(廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江 524400)

慢性肺源性心臟病是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，病程冗長(zhǎng)、遷延難愈，易造成右心室擴(kuò)張或肥厚，引發(fā)右心功能衰竭，以至出現(xiàn)全心衰竭，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性肺源性心臟病心力衰竭多以積極控制感染、改善呼吸功能、暢通呼吸道等對(duì)癥支持治療為主，但臨床治療效果不甚理想，不能有效延緩疾病進(jìn)展[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，不僅在擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力、改善心肌缺血、抗血管形成等方面療效顯著，還具有不良反應(yīng)少、作用持久等明顯優(yōu)勢(shì)[3]。本研究觀察了酚妥拉明聯(lián)合川芎嗪治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2014年9月—2017年3月診治的96例慢性肺源性心臟病心力衰竭患者，均符合《心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有不同程度的胸悶、咳嗽、呼吸困難、咳痰、水腫及心悸等臨床癥狀；X射線片檢查顯示肺部存在感染征象，并伴有肺動(dòng)脈高壓癥，肺動(dòng)脈段明顯突出3 mm以上、右下肺動(dòng)脈增寬至15 cm以上和右心室肥大癥；心電圖檢查表明肺型P波，電軸右偏，部分可見(jiàn)sT低電壓和右束支傳阻滯等右心室肥大改變?；颊吣挲g40～75歲，心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，均自愿簽署知情同意書。排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜疾病、肥厚梗阻性心肌病和伴有明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者；出血性疾病及肝腎功能不全者；伴有嚴(yán)重糖尿病者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；妊娠及哺乳期婦女。隨機(jī)將入選者分為2組：對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡43～75(58.64±7.12)歲；病程8～31(17.36±3.08)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)17例。研究組48例，男28例，女20例；年齡41～75(57.83±6.95)歲；病程7～30(17.02±2.97年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予臥床休息、低流量氧療、解痙平喘、利尿強(qiáng)心、消炎、血管活性藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂、多巴胺等常規(guī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予酚妥拉明注射液(吉林百年漢克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22020880，規(guī)格10 mg/支)10 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)治療14 d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予川芎嗪注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044273，規(guī)格：40 mg/支)120 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)①比較2組治療后臨床療效。參照《心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能較治療前改善2級(jí)，雙肺干、濕啰音明顯減少，胸悶、呼吸困難、水腫消失，發(fā)紺改善，心率恢復(fù)正常，尿量增多；有效：心功能較治療前改善1級(jí)，上述臨床癥狀與體征明顯減輕；無(wú)效：心功能和臨床癥狀與體征無(wú)明顯變化，甚至加重。治療總有效率=顯效比例+有效比例。②抽取2組治療前后動(dòng)脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]。③應(yīng)用彩色超聲診斷儀檢測(cè)2組治療前后心功能指標(biāo)，包括心臟指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心排血量(CO)。④抽取2組治療前后外周靜脈血，放入肝素管內(nèi)，以2 500 r/min速度離心15 min，收集上層血清，應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)高敏性心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和D-二聚體(D-D)水平。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療后臨床療效比較　例(%)

2.22組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較治療前，2組p(O2)、p(CO2)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組p(O2)均顯著升高(P均<0.05)，p(CO2)均顯著降低(P均<0.05)，且研究組p(O2)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)、p(CO2)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后心功能指標(biāo)比較治療前，2組CI、LVEF和CO比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組CI、LVEF和CO均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3　2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.42組治療前后血清hs-cTnT、NT-proBNP和D-D水平比較治療前，2組血清hs-cTnT、NT-proBNP和D-D水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清hs-cTnT、NT-proBNP和D-D水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組治療前后血清hs-cTnT、NT-proBNP和D-D水平比較

3　討　　論

慢性肺源性心臟病多是由于肺血管、肺組織或胸廓的慢性病變所造成的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，致使右心功能不全、右心室肥厚，最終引起右心衰竭[5]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病心力衰竭病理性改變不僅涉及機(jī)體能量代謝障礙、多種代謝酶類活性降低，也與各類細(xì)胞因子分泌紊亂密切相關(guān)[6]。hs-cTnT作為一種肌鈣蛋白復(fù)合物的T亞單位，能參與肌肉收縮過(guò)程中鈣離子的調(diào)節(jié)和激活過(guò)程，當(dāng)機(jī)體氧自由基濃度升高、缺氧缺血、能量耗竭時(shí)，心肌細(xì)胞損傷，hs-cTnT游離出來(lái)而到達(dá)血液循環(huán)，其水平可敏感性和特異性反映心肌損傷情況[7]。由于慢性肺源性心臟病心力衰竭患者長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，導(dǎo)致繼發(fā)代償性的紅細(xì)胞數(shù)量增多，加大機(jī)體血容量，進(jìn)而提高N端腦鈉肽合成與分泌釋放量，其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清NT-proBNP水平以判斷本病病情和評(píng)估預(yù)后[8]。D-D是一種交聯(lián)蛋白的特異性降解產(chǎn)物，能特異性反映血管內(nèi)高凝狀態(tài)，由于慢性肺源性心臟病心力衰竭患者多伴隨高碳酸血癥和低氧血癥，存在機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致機(jī)體D-D含量升高[9]。故臨床常檢測(cè)上述指標(biāo)以評(píng)估患者病情及治療效果。

酚妥拉明是α受體阻斷劑，能迅速擴(kuò)張肺小靜脈和肺小動(dòng)脈，進(jìn)而增加心率，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷與肺間質(zhì)水腫，緩解肺動(dòng)脈高壓，改善心功能；能舒張支氣管平滑肌，降低氣道阻力，增強(qiáng)氣體交換，改善肺通氣；還能促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，興奮交感神經(jīng)，發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力、興奮心臟的功效[10-11]。故該藥是慢性肺源性心臟病心力衰竭的常規(guī)用藥，但個(gè)體療效差異較大。

根據(jù)慢性肺源性心臟病心力衰竭臨床癥狀可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痰飲”“喘咳”“水氣”等范疇，認(rèn)為本病多因久患肺病之人，肺部虛弱，易感六淫之邪，致使肺氣失宣，水道通調(diào)不暢，津液不能正常輸布，造成濁氣、痰飲、水濕內(nèi)停，甚則產(chǎn)生瘀血，從而肺部壅塞，氣不布津，日久上述病理產(chǎn)物互結(jié)相搏，臟腑功能受到影響，引發(fā)諸癥[12-13]。本病主要病理基礎(chǔ)是氣虛血瘀，故在臨床治療中以活血行氣為基本治療原則。本研究所用川芎嗪注射液是從中藥川芎中提取有效成分制成的中藥注射液，功善活血行氣、祛風(fēng)止痛，能促進(jìn)血行、疏通血脈、消散瘀血[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎嗪注射液有效成分是4-甲基吡嗪，不僅能提高內(nèi)源性超氧化物歧化酶(SOD)活性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌一氧化氮(NO)，抑制自由基產(chǎn)生，清除氧自由基，增加局部血流量，而且可以增加血小板和紅細(xì)胞表面負(fù)荷的能力，緩解血液高凝狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制纖維化，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，同時(shí)還能緩解肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張肺血管，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，改善低氧血癥和右心衰竭[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；p(O2)和CI、LVEF和CO顯著高于對(duì)照組，p(CO2)和血清hs-cTnT、NT-proBNP、D-D水平顯著低于對(duì)照組。提示酚妥拉明聯(lián)合川芎嗪治療慢性肺源性心臟病心力衰竭能明顯提高臨床治療總有效率，改善血?dú)夥治?、高凝狀態(tài)，增強(qiáng)心功能。但本研究因選取樣本量小、時(shí)間有限等因素，還有待進(jìn)一步完善與嚴(yán)謹(jǐn)研究?jī)?nèi)容。