毛慧子，田洪陽，陶貴周

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

雙心醫(yī)學(psych-cardiology)即精神心臟病學或心理心臟病學，主要研究心臟病與心理疾病的之間的關系，是心身醫(yī)學的一個重要分支，目的在于控制心理精神疾病對心血管疾病的影響。1943年Harold Wolff開始了對雙心醫(yī)學的研究工作，在我國雙心醫(yī)學的引進及開展始于胡大一教授，且有了很快的發(fā)展，目前部分城市已經開展雙心門診，并已經有一批同時掌握心臟病學和心理學、精神病學的雙心醫(yī)生嶄露頭角，對于心血管病合并的焦慮抑郁等精神心理障礙的患者給予早診斷、早治療。臨床上應用雙心醫(yī)學模式既要注意心臟病的二級預防，又要加強干預精神心理障礙，使心血管病的防治，尤其是冠心病，從防發(fā)病、防事件、防后果、防復發(fā)和防心力衰竭的五條防線進入到第六條防線，即心理防線[1]。從而有助于患者從軀體和心理上的完全恢復，改善冠心病合并精神心理障礙患者的預后。

目前，具體的對于冠心病合并焦慮抑郁障礙的規(guī)范的雙心醫(yī)學治療并沒有十分明確，是否同時給予抗焦慮抑郁藥物及心理干預以及如何在綜合醫(yī)院進行心理干預仍未得到規(guī)范化，抗焦慮藥物可選擇苯二氮卓類抗焦慮藥，抗抑郁障礙的藥物以SSRIs為代表，其中舍曲林為第三代抗抑郁藥，為目前一線抗抑郁藥，適用于具有焦慮、失眠等各種程度的抑郁癥患者及老年抑郁癥患者服用[2]，其優(yōu)點在于它可以有效改善抑郁癥狀、且在肝內代謝，在體內清除的快、對肝、腎及全身無毒副作用，不良反應少[3]，對合并焦慮抑郁的冠心病患者具有較好的療效[4]，同時已有研究證實舍曲林對不穩(wěn)定心絞痛或近期心肌梗死伴發(fā)抑郁患者安全、有效[5]。同時有部分研究證實心理干預能夠緩解心血管疾病患者合并的焦慮抑郁癥狀，改善其預后[6-7]。

1　資料與方法

1.1　研究對象

1.1.1病例來源收集2017年3月至2017年12月期間，收入錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科住院的以胸悶胸痛為主訴、根據(jù)WHO冠心病診斷標準以及冠狀動脈(冠脈)造影術結果提示有血管狹窄>50%或血流緩慢者(TIMI血流小于3級)/冠脈CT結果提示血管狹窄>50%診斷為冠心病中，在入院3 d內在專業(yè)醫(yī)師指導下對其進行HAMA和HAMD評分，根據(jù)結果經過入選及排除標準篩選后有58例患者入組。

1.1.2入選標準(1)有反復胸悶胸痛癥狀，冠脈造影提示有血管狹窄>50%或血流緩慢者(TIMI血流小于3級)或冠脈CT提示血管狹窄>50%者；(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分≥14分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分，存在焦慮/抑郁或焦慮和抑郁同時存在的患者。

1.1.3排除標準(1)年齡>75歲；(2)NYHA分級：心功能≥Ⅲ級者；(3)冠脈造影或冠脈CT結果有冠脈搭橋手術指證者；(4)嚴重結構性心臟病者；(5)嚴重心律失常；(6)肝腎功能顯著異常；(7)嚴重自身免疫性疾?。?8)有嚴重精神、神經疾病病史或有癲癇病史；(9)既往接受過抗焦慮抑郁的藥物治療；(10)患者拒絕心理量表評分及抗焦慮抑郁治療。

1.2　應用儀器和試驗藥物

1.2.1漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：嚴重程度(輕中重度)，分數(shù)越高，代表焦慮抑郁程度越重。

1.2.2試驗藥物舍曲林(商品名：左洛復，由輝瑞制藥有限公司生產)、拜阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片(波利維)、阿托伐他汀鈣膠囊、低分子肝素鈣注射液、富馬酸比索洛爾、福辛普利鈉片、單硝酸異山梨酯注射液、硝酸異山梨酯片。

1.3　實驗方法

1.3.1分組方法將入選的58例冠心病伴焦慮抑郁患者隨機分為對照組和試驗組，對照組26例，年齡平均(59.62±6.84)，男10例，女16例，試驗組32例，年齡平均(62.28±7.14)，男14例，女18例。兩組患者在性別、年齡、病程、并發(fā)疾病、吸煙史、冠脈造影/冠脈CT結果、冠心病類型以及治療前焦慮抑郁類型均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.3.2對照組治療(1)根據(jù)冠脈造影結果選擇PCI術或藥物保守治療;(2)藥物：拜阿司匹林腸溶片100 mg，波利維75 mg，日1次口服；阿托伐他汀鈣片20 mg，日1次睡前口服；低分子肝素鈣0.4 mL，連續(xù)5 d，q12 h皮下注射；單硝酸異山梨酯注射液40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，日1次靜點；根據(jù)心率及血壓加用富馬酸比索洛爾和福辛普利，心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸異山梨酯片1～2片;(3)對患者進行冠心病相關知識宣傳及二級預防教育，休息、避免情緒激動及體力活動。

1.3.3試驗組治療試驗組在以上治療基礎上根據(jù)HAMA和HAMD評分結果給藥，對于HAMA評分>21分或HAMD評分>20分的患者給予輝瑞制藥公司生產的舍曲林片口服，初始計量為每次25 mg，日1次口服，每4～6天加25 mg，由專業(yè)人員按臨床癥狀指導加量，加至100 mg時持續(xù)應用12 w，即為1個療程。出院后對所有患者進行隨訪，認真完成隨訪記錄，包括臨床效果以及用藥期間的不良反應；同時給予系統(tǒng)且專業(yè)的心理干預治療。對試驗組患者依據(jù)患者個體實際焦慮抑郁程度情況進行個體心理治療，每周1～2次，出院后每周1次，每次20 min，與患者進行交談，引導患者正確對待疾病，積極配合治療，同時用傾聽、勸解、疏導等方法提供心理支持和安慰，使患者樹立積極的態(tài)度對抗病魔。再給予4次團體治療,每次15人左右，每周1～2次：(1)第1次小組活動：讓患者正確認識冠心病，了解防治及治療疾病的常識，消除其緊張、焦慮、抑郁等心理障礙，從而提高治療的依從性；(2)第2次小組活動：將患者進行分組，小組成員相互認識，并相互表達得病后各自的內心感受，分享得病后有哪些負面情緒產生，共同處理這些負性情緒；(3)第3次小組活動：進行運動療法、漸進性肌肉放松、音樂療法[8]，在患者間進行簡單的游戲互動，充分展示自己在某一方面的才華，建立自信；(4)第4次小組活動：向患者講述日常生活方式及面對消極生活事件時的態(tài)度與健康的關系，使患者了解并審視自己的性格及生活態(tài)度、了解焦慮、緊張、抑郁等心理障礙對冠心病的治療效果及預后有著嚴重的負面影響，使患者改變性格中的不良因素、建立積極的應對方式，進而戰(zhàn)勝疾病和心理障礙。

1.4　檢查方法

(1)入院后行心電圖、冠脈造影或冠脈CT、血常規(guī)、心肌組合三項、凝血四項、肝功、腎功等檢查；(2)入院后3 d內對兩組患者進行HAMA、HAMD評分；(3)3個月后再次對兩組患者進行HAMA、HAMD評分。

1.5　觀察指標

(1)兩組患者治療前后HAMA、HAMD分值的改善情況及減分率；(2)兩組治療對焦慮抑郁障礙顯效、好轉、無效的患者例數(shù)；(3)3個月內兩組患者的主要心臟不良事件(因心力衰竭再入院、因急性心肌梗死在入院、惡性心律失?；驎炟?、死亡)的發(fā)生率。

1.6　療效判定標準

抗焦慮抑郁療效判定標準：減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，通過計算HAMA、HAMD的減分率判定療效。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率50%～74%；好轉：減分率25%～49%；無效：減分率<25%。

1.7　統(tǒng)計學方法

2　結　　果

2.1　治療前后HAMA、HAMD評分比較

兩組患者治療前進行HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，試驗組HAMA、HAMD評分均有所改善(P<0.05)；對照組HAMA 、HAMD均無改善，見表1和2。

表1　兩組治療前后HAMA評分情況比較分)

表2　兩組治療前后HAMD評分情況比較分)

2.2　兩組治療后HAMA、HAMD的減分率及抗焦慮抑郁障礙療效比較

兩組治療后HAMA、HAMD的減分率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。根據(jù)HAMD、HAMA減分率進行抗焦慮抑郁療效判定，以焦慮抑郁分層，分別做舍曲林和藥物的相關性檢驗，結果顯示焦慮組和抑郁組中，服用舍曲林均與療效相關(P<0.05)，見表4。

表3　兩組HAMA、HAMD減分率比較

表4　兩組抗焦慮抑郁障礙療效比較

2.3　分層危險度估計

焦慮和抑郁OR值的一致性檢驗結果顯示，焦慮和抑郁的OR值不存在顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5　焦慮抑郁的分層和危險度估計

2.4　協(xié)變量分析結果

MH法顯示χ2=10.729，P<0.05，即剔除了混雜因素焦慮抑郁的影響后服用舍曲林能提高療效。以焦慮抑郁分層求得公共OR值為0.035，與1相比差異有顯著意義，合并OR值的95%CI為(0.012～0.104)。

2.5　兩組患者3個月內主要心臟不良事件發(fā)生率的比較

試驗組3個月內1例因心肌梗死再入院、3例因心力衰竭再入院、2例惡性心律失?；驎炟手饕呐K不良事件；對照組3個月內4例因心肌梗死再入院、5例因心力衰竭再入院、5例惡性心律失?；驎炟手饕呐K不良事件。

3　討　　論

自1990年至今，心血管疾病持續(xù)是我國居民死亡的首要原因，約占每年總死亡人數(shù)的40.27%，而冠心病作為最常見的心血管疾病，其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點嚴重威脅著人類的健康和日常及社會生活[9]。

近年來，研究顯示，普通人群中根據(jù)DSV-Ⅳ診斷標準焦慮和抑郁發(fā)發(fā)生率分別是7.0%和6.8%[10]。Atoosheh Rohani等人發(fā)現(xiàn)心內科門診中大部分患者的胸悶胸痛癥狀并沒有通過運動負荷試驗結果得到一個合理的解釋，因為表現(xiàn)在他們身上的生理癥狀實際上是由心理精神疾病所引起的，那些有明顯焦慮和抑郁的不典型胸痛的患者運動負荷試驗結果為陰性的可能性為97%(男性)，99%(女性)[11]。焦慮/抑郁障礙的發(fā)病率在CVD(Cardiovascular Disease)中明顯高于普通人群的現(xiàn)象已得到充分證實。2014年2月24日美國心臟協(xié)會(AHA)專家組在《Circulation》上發(fā)表的科學聲明認為，抑郁已成為與糖尿病、高血壓、肥胖和吸煙同等地位的心臟病危險因素。目前也有很多研究證明，焦慮障礙已經作為冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，對于冠心病患者來說，合并焦慮抑郁障礙往往預示著預后不良[12]。Rozanski A等人也通過臨床試驗也證實了不良生活生活方式、情緒因素以及長期的生活壓力可以加速動脈硬化和增加不良心血管事件的發(fā)生[13]。因此，冠心病患者的心理干預治療不僅僅局限于對焦慮抑郁癥狀本身的治療，同時也需要針對個人行為及性格特征進行干預[14]。

雙心醫(yī)學治療包括常規(guī)心血管藥物治療以及根據(jù)個體情況指定的抗焦慮抑郁藥物治療聯(lián)合心理干預，不僅可以改善冠心病患者合并焦慮抑郁障礙，還可以降低心血管不良事件的發(fā)生，有助于患者從軀體和心理上的完全恢復，改善患者的焦慮抑郁及生活質量。試驗組給予雙心醫(yī)學治療，對于冠心病合并的焦慮抑郁障礙的心理精神治療包括藥物治療和非藥物治療，藥物主要包括：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、苯二氮卓類藥物、β受體阻滯劑。本研究中試驗組加用藥物為舍曲林，舍曲林作為一種新型選擇性5-HT再攝取抑制劑，作用機制是它可以通過抑制5-HT的再攝取，進而提高中樞神經5-HT的水平，發(fā)揮抗焦慮抑郁作用，且不良反應小，能夠明顯改善焦慮抑郁癥狀，擁有安全、有效、對肝細胞毒性低、體內清除快、血藥濃度不受年齡影響、無焦慮和失眠癥狀、無全身嚴重不良反應以及適合老年人服用等優(yōu)點，已成為一線抗抑郁藥[3]14-15。同時也有研究證實舍曲林對不穩(wěn)定型心絞痛或近期心肌梗死伴發(fā)焦慮抑郁患者有效[15]。

另一方面，試驗組同時給予心理干預治療，利用心理學以及精神病學的方法和技巧，對患者的心理活動以及行為方式進行控制和調整，從而使其心理狀態(tài)、行為方式趨于正常，進而改善患者的焦慮抑郁癥狀。本試驗結果與國內外類似研究相符合。

雙心醫(yī)學診療模式能及早識別冠心病合并焦慮抑郁的患者，并能有效改善患者的焦慮抑郁障礙，提高冠心病患者的療效。