李澤文，林祥毅，祁貴德，梁惠燕

(廣東醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528300)

隨著麻醉技術和手段日新月異的發(fā)展，麻醉安全亦受到臨床的重視。全麻誘導過程中最主要的侵入性傷害即氣管內(nèi)插管過程，插管給機體所帶來的應激性反應能夠興奮皮層下中樞，引發(fā)大腦皮層興奮性的增加，從而介導產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動[1]。近年來，監(jiān)測氣管插管時麻醉深度的變化成為研究麻醉深度的一個熱點[2]。小兒由于身體發(fā)育尚不完全，多為聯(lián)合用藥，全身麻醉的技術要求亦更高，而全身麻醉對于麻醉師的最大技術要求則在于麻醉深度的控制，便于確?；純阂庾R的完全消失，且傷害性刺激的反應降至最低程度[3-5]。麻醉深度監(jiān)測作為麻醉安全性的重要指標，可以間接性的反應麻醉過程的順利程度[6]。 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)和麻醉趨勢(NCT)均已被證實能較好反映麻醉深度的改變而廣泛應用于臨床麻醉過程中。本研究旨在探討七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨誘導小兒麻醉對其麻醉過程的具體影響，為麻醉監(jiān)測的開展提供理論依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　研究對象

小兒外科收治的需行氣管內(nèi)插管全身麻醉的擇期手術患兒40例。入選標準：患兒年齡2～8歲之間的小兒；體重5.0～30.0 kg之間；麻醉級別為ASA I～II級；患兒家屬知情同意后自愿參加試驗，并簽署知情同意書；通過本院醫(yī)學倫理委員會認證。排除標準：排除困難氣道或可疑困難氣道患兒；排除電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患兒；對麻醉藥七氟醚和羅庫溴銨過敏者；排除神經(jīng)肌肉疾病患兒；排除術前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物患兒；排除神經(jīng)或精神病史陽性者。

1.2　分組及具體麻醉方法

40例患兒根據(jù)人口學資料進行1∶1的適當匹配，按照隨機化原則均分為實驗和對照兩組，每組均為20例，患者與麻醉醫(yī)師對具體分組情況均不知情。其麻醉方法具體如下。

共同處理方法：患兒術前行常規(guī)的禁飲(4 h)、禁食(12 h)，入室后開放上肢靜脈通路，并輸入生理鹽水溶液。術前按10.0 mL/(kg·h)滴速輸30 min，術中按6.0 mL/(kg·h)滴速輸入。期間吸純氧若干分鐘后，將患兒面罩緊閉，開啟七氟醚蒸發(fā)罐(濃度升至8.0%，氧流量6.0 L/min)，囑患兒深呼吸，待患兒睫毛反射消失后行間歇正壓控制通氣(IPPV)。麻醉全程保證面罩氣密性良好[5]。

單藥組：吸入七氟醚呼吸末濃度達到2 MAC(維持3 min)，氣管內(nèi)插管，插管后蒸發(fā)罐維持插管前吸入濃度的刻度(觀測3 min)。

聯(lián)合用藥組：吸入七氟醚待睫毛反射消失后靜脈注射2ED90劑量的羅庫澳按(0.6 mg/kg)。呼吸末濃度達到2 MAC(維持3 min)，行氣管內(nèi)插管，插管后蒸發(fā)罐維持插管前吸入濃度的刻度，繼續(xù)觀測3 min。 插管后連接麻醉機，行間歇正壓控制通氣(IPPV)。 呼吸參數(shù)設定呼吸頻率13次/分鐘，潮氣量 10.0 mL/kg，監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)，維持PETCO2在35 mmHg左右[6-9]。

1.3　監(jiān)測內(nèi)容及時點

1.3.1監(jiān)測時點按照常規(guī)吸入麻醉的監(jiān)測方法，七氟醚吸入誘導前患兒清醒狀態(tài)下為實驗起始將實驗全過程劃分為6個監(jiān)測時點，分別為：T0(實驗開始)、T1(患兒睫毛反射消失)、T2(呼吸末濃度到達2個MAC)、T3(開始氣管內(nèi)插管)、T4(插管后30 s)、T5(插管后BIS和NCT升高至最大值)、T6(插管后約180 s左右)。

1.3.2記錄和監(jiān)測內(nèi)容人口學資料：包括患兒的年齡、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)(BMI值)。

一般生命體征：生命體征監(jiān)測儀(飛利浦IntelliVue MP5SC，荷蘭)對患兒生命體質(zhì)進行連續(xù)監(jiān)測，使用每分鐘自動測量1次心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)。

氣體濃度監(jiān)測：包括呼吸末氣體濃度(FETSEVO)和呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。

麻醉趨勢(NCT)：采用單通道法開啟監(jiān)護儀，患兒額部經(jīng)酒精脫脂擦拭后，放置3個NCT專用電極片，通過放大器連接于NCT監(jiān)測儀。安放電極位置分別是Ref電極(額中部)、la電極(右側(cè)額部)、lb電極(左側(cè)額部)，自動記錄于微機中供后期分析[8]。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)：患兒皮膚處理如上，專用電極的放置分別是正極(前額正中)、負極(右側(cè)太陽穴平眼角)、參考對照電極(前額右側(cè)眉骨上方)。電極區(qū)皮膚用酒精脫脂，自動記錄腦電圖監(jiān)測儀所收集數(shù)據(jù)[9]。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用(均值±標準差)進行統(tǒng)計描述，兩組計量資料的比較使用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1　兩組患兒一般資料的比較

兩組患兒年齡、體重、身高、體重指數(shù)的比較，其差異無統(tǒng)計學意義(均有P>0.05)，資料具有可比性。兩組患兒麻醉和手術過程均順利，插管時間均小于60 s，患兒術后無嚴重認知障礙,見表1。

表1　兩組患兒一般資料比較

2.2　兩組患兒麻醉過程中MAP的比較

比較兩組患兒在各個時間點的BIS及進行氣管插管前后MAP差值(即T4-T3)。兩組患兒T0、T1、T2、T3時點MAP的差異不顯著(均有P>0.05)，而T4、T5、T6和T4-T3的差異均有統(tǒng)計學意義(均有P<0.05),見表2。

表2　兩組患兒麻醉過程中MAP的比較

2.3　兩組患兒麻醉過程中HR的比較

比較兩組患兒在各個時間點的HR及進行氣管插管前后HR差值(即T4-T3)。兩組患兒T0、T1、T2、T3時點MAP的差異不顯著(均有P>0.05)，而T4、T5、T6和T4-T3的差異均有統(tǒng)計學意義(均有P<0.05),見表3。

表3　兩組患兒在麻醉誘導插管期間HR變化

2.4　兩組患兒麻醉過程中NCT的比較

兩組患兒各個時間點的NCT比較，T0、T1、T2、T3時點的差異不顯著(均有P>0.05)，兩組患兒T4、T5、T6時點的差異均有統(tǒng)計學意義(均有P<0.05),見表4。

2.5　兩組患兒麻醉過程中BIS的比較

兩組患兒各個時間點的BIS比較，T0、T1、T2、T3時點的差異不顯著(均有P>0.05)，兩組患兒T4、T5、T6時點的差異均有統(tǒng)計學意義(均有P<0.05),見表4。

表4　兩組患兒麻醉過程中NCT的比較

表5　兩組患兒麻醉過程中BIS的比較

3　討　　論

有相關研究表明，七氟醚作為小兒臨床常用的一類吸入性麻醉藥，其呼吸末濃度與BIS之間有良好的相關性[10]。當七氟醚吸入濃度為1.8%左右時，BIS指數(shù)將進入一個平臺期，不再顯著上升，而是維持平衡或一定程度的下降[11-13]。隨著呼吸末濃度進一步加深，BIS呈現(xiàn)出小幅度的下降，同時出現(xiàn)“爆發(fā)性抑制”的現(xiàn)象，此時麻醉深度的監(jiān)測將出現(xiàn)不真實的結(jié)局[14-15]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患兒采取不同麻醉誘導方式，麻醉誘導的過程中NCT、BIS的變化趨勢一致(均為小幅度下降)，但隨著麻醉進程，NCT、BIS監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)生顯著變化。可能與藥物聯(lián)用中羅庫溴銨的加入顯著緩解了氣管插管或拔管所帶來的強烈刺激和身體應激反應，從而使得麻醉深度監(jiān)測數(shù)據(jù)有所降低[16]。同時，聯(lián)合用藥組患者能實現(xiàn)更快、更長時間的深度麻醉，從而有效降低了患者大腦代謝率，實現(xiàn)對人體大腦等器官的綜合保護作用。兩組患兒T4、T5、T6時點的差異均有統(tǒng)計學意義，表征兩組患兒手術過程中，麻醉對應激反應的抑制強度存在一定差異。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，單藥組患兒進行插管后的MAP、HR、NCT值較插管前顯著升高，表明患兒誘導時，雖然給予適量的七氟醚能夠穩(wěn)定患者的血流動力學，但是該藥物的效果較為局限，患者插管過程仍會發(fā)生較為明顯的血流動力學改變。聯(lián)合用藥組患兒進行插管后的MAP、HR值較插管前同樣上升，但相對于單藥組患兒上升幅度較小，同時插管前后的NCT值無明顯變化。說明雖然麻醉深度監(jiān)測儀蘇日安能夠較好地監(jiān)測麻醉深度的變化，但隨著麻醉方式、條件、時間的改變，特別是T4時點之后，其麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測敏感度有所降低，或不再準確，其具體原因值得進步深入探究。同時，MAP、HR持續(xù)升高還會導致人體交感神經(jīng)過度亢奮，造成神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的功能發(fā)生一定程度的紊亂。因此，麻醉醫(yī)師在麻醉期間需要嚴密觀察患兒具體癥狀(瞳孔大小、軀體運動)及體征(出汗、流淚)，結(jié)合臨床經(jīng)驗來保證患兒麻醉安全。

綜上所述，單用七氟醚麻醉進行氣管插管時的效用沒有七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨麻醉效果好，麻醉藥物和時間對患兒麻醉深度監(jiān)測存在顯著影響。