劉延偉,李 旭,王 夢(mèng)，秦宏智

（1.北京神筆馬良醫(yī)療美容醫(yī)院，北京 100000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，116000）

最近幾年，鼻整形技術(shù)在國內(nèi)得到了很大的推廣，不論是患者還是醫(yī)生都認(rèn)可了基于軟骨移植的不同于傳統(tǒng)單純假體隆鼻技術(shù)的鼻整形技術(shù)，不只是在鼻背的抬高，鼻尖的簡單抬高和延長，而更深入的在于鼻部各個(gè)亞單位，鼻部的各個(gè)美學(xué)參數(shù)的塑造。自體軟骨移植后無排異反應(yīng)，組織成活且吸收較少，不易移位[1]。所以在鼻整形技術(shù)中一般利用的軟骨材料來進(jìn)行手術(shù)，一般采用的是耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨。在筆者的鼻整形手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于鼻中隔耳軟骨的鼻整形手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)因材料不足或強(qiáng)度不夠?qū)е碌谋羌廛浌侵Ъ芤莆坏陌l(fā)生率較大，因此我們一直在尋找一種用肋軟骨做得鼻尖支架，可以更好的保持鼻尖的穩(wěn)定性的同時(shí)做出鼻尖的各個(gè)美學(xué)參數(shù)，使得鼻尖上轉(zhuǎn)折、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、鼻尖下小葉等亞單位成形。

2017年3月到2018年3月，我們用自體肋軟骨搭建鼻尖支架的方法行鼻整形術(shù)共30例，術(shù)后效果明顯，醫(yī)患滿意。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組30例，男3例，女27例，年齡26～43歲，存在一定程度的鼻尖突出度不足，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不充分，鼻背高度不足。3例同時(shí)伴有歪鼻畸形，同時(shí)給予內(nèi)外側(cè)截骨術(shù)矯正歪鼻。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記鼻背中線，鼻根黃金點(diǎn)，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，鼻小柱的倒“v”形切口。標(biāo)記胸壁的肋軟骨切取切口。

1.2.2麻醉患者平臥位。術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉或者經(jīng)氣管插管的全身麻醉。

1.2.3切取肋軟骨在標(biāo)記的第七肋切口下局部浸潤麻醉。用含有1∶200000濃度的腎上腺素的腫脹液分別在肋軟骨軟骨膜層、肌肉筋膜層、皮下脂肪層，注入腫脹液約20ml，至局部皮膚呈蒼白色。切口沿著肋軟骨表面，長度約2cm，分離皮下脂肪層直達(dá)肌筋膜表面，縱行切開腹直肌筋膜長度約4cm，縱行鈍性分離腹直肌的肌纖維，直達(dá)肋軟骨的表面，沿著肋軟骨長軸分離肋軟骨表面腔隙，沿著肋軟骨表面用電刀切開肋軟骨膜，在肋軟骨表面剝離肋軟骨膜，分離暴露肋軟骨的側(cè)面，并剝離使得肋軟骨與深面肋軟骨膜分離徹底，用彎的剝離子墊在肋軟骨的深面保護(hù)后用15號(hào)小圓刀切斷肋軟骨，切取大概3-4cm長度的肋軟骨，切口腔隙內(nèi)注入生理鹽水，麻醉師鼓肺，檢查無氣泡后關(guān)閉創(chuàng)面，可同時(shí)切取一定面積的肋軟骨膜備用。3/0可吸收線縫合肌筋膜， 5/0尼龍線縫合皮下，6/0尼龍線縫合皮膚?？p合皮膚之前適度修剪切口因拉扯挫傷的皮緣。

1.2.4鼻成形術(shù)分別在術(shù)中要分離的各個(gè)層面進(jìn)行腫脹液的注射，提前進(jìn)行水分離。沿著標(biāo)記的鼻小柱切口切開鼻小柱皮膚，切口沿著鼻翼軟骨的外側(cè)腳的尾側(cè)緣向鼻小柱兩側(cè)延伸。沿著鼻翼軟骨的表面銳性分離皮瓣，充分暴露鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳外側(cè)腳，如果二次手術(shù)的患者，此部位瘢痕較重，應(yīng)仔細(xì)分離。鈍性剝離側(cè)鼻軟骨的表面，在鼻骨與軟骨交界的區(qū)域，切開骨膜至骨膜下剝離鼻背腔隙。分離側(cè)鼻軟骨和鼻翼軟骨頭側(cè)的纖維連接，使得鼻翼軟骨的移動(dòng)度增加，可以更方便得做鼻尖的抬高和延長。從鼻中隔前角開始，向后下方在鼻中隔軟骨軟骨膜下剝離腔隙以利于放置鼻中隔延伸移植物。剝離鼻中隔后角及鼻棘部位，提供鼻小柱支撐移植物的附著點(diǎn)。雕刻肋軟骨，將肋軟骨平放，沿著肋軟骨的長軸，縱行將肋軟骨劈成長條狀，厚度1.5mm到3mm不等。成形鼻中隔延伸移植物的肋軟骨片，可以為1.5mm厚度，長度約2.5cm，分為兩片。成形鼻小柱支撐移植物的肋軟骨片，可雕刻成3mm厚，長度約2.5cm，并將一端雕刻成人字形分叉狀，以利于分叉狀軟骨末端可以與鼻中隔下角或者鼻棘處固定。另外雕刻肋軟骨成帽狀和盾牌狀移植物，作為鼻尖的修飾移植。將作為鼻小柱支撐移植物的一塊肋軟骨片，長度約2.5cm，末端分叉處與鼻中隔后角用5/0pds線縫合固定。將作為鼻中隔延伸移植物的兩片肋軟骨片，植入雙側(cè)的鼻中隔軟骨與軟骨膜間的腔隙內(nèi)，并與鼻中隔軟骨縫合固定，三片軟骨末端在鼻尖處縫合固定，形成穩(wěn)定的支架。將分離好的鼻翼軟骨穹隆部向前方及上方牽拉，與形成的肋軟骨三角支架固定縫合，使得鼻尖向上向前固定。用盾牌形鼻尖移植物縫合固定于鼻翼軟骨穹隆部的前端，盾牌狀移植物需要超出穹隆約2mm。將帽狀移植物固定于鼻翼軟骨穹隆的上方，盾牌移植物超出穹隆部分的后方，可以加強(qiáng)盾牌移植物的力量以防止折斷。這樣形成一個(gè)鼻尖軟骨復(fù)合體[2]軟骨的移植物固定完成后，用雙層的肋軟骨膜T進(jìn)行軟骨移植物的包裹縫合固定，使得鼻尖柔化。如果鼻翼基底凹陷的患者，可以將剩余的肋軟骨切成1mm見方的小粒，放入1ml注射器中，通過對(duì)鼻孔內(nèi)鼻翼一側(cè)的小切口，剝離鼻翼基底區(qū)域梨狀孔周圍的腔隙后將肋軟骨小粒注入到鼻基底區(qū)域，每側(cè)注入的量視鼻基底凹陷的情況從0.8到1.2ml不等。雕刻硅膠或者膨體的鼻背移植物，植入鼻骨膜下層次的鼻背腔隙，并將假體的末端與分離的鼻翼軟骨外側(cè)腳縫合固定。檢查鼻尖鼻背的外形滿意后，6/0尼龍線縫合鼻小柱切口。5/0可吸收線縫合鼻孔內(nèi)切口。切口內(nèi)植入套管針引流，鼻腔內(nèi)碘仿砂條填塞。3M膠帶及鼻夾板固定鼻背。術(shù)后第一天拆除鼻腔內(nèi)填塞并拔出引流管，術(shù)后七天拆除鼻部及胸部的縫線。

2　結(jié)　果

本組30例患者，隨訪三個(gè)月到15個(gè)月，效果滿意，鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)突出，鼻背的正側(cè)面曲線優(yōu)美，鼻部切口均一期愈合，未見鼻小柱切口壞死及瘢痕增生。胸壁切口有2例瘢痕增生，予以曲安奈德注射好轉(zhuǎn)。鼻尖外形穩(wěn)定性可，未見鼻尖歪斜鼻孔不對(duì)稱的情況出現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)移植物移位、外露、變形等并發(fā)癥出現(xiàn)。

典型病例見圖1 。

3　討　論

3.1　關(guān)于肋軟骨的選用

一般選用第7肋，首先肺的下界在第6肋的間隙，選用第7肋可以盡量避免氣胸的發(fā)生，因?yàn)榭梢员M量遠(yuǎn)離胸膜腔。第二，第七肋比較直并且較厚，有效長度為90.7mm，厚度17.5mm，可以保證取出的肋軟骨的厚度足夠，強(qiáng)度足夠[3][4]。

3.2　肋軟骨鼻尖成形術(shù)和鼻中隔耳軟骨成形術(shù)的區(qū)別。

肋軟骨鼻尖成形術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是材料的充足，長度以及力學(xué)強(qiáng)度都足夠，對(duì)于明顯短鼻及低鼻的患者，可以足夠強(qiáng)度的力量的支撐[5]，以對(duì)抗后期的瘢痕收縮的力量。對(duì)于鼻尖高度和長度尚可，僅僅需要輕度抬高和延長的患者，可以嘗試鼻中隔和耳軟骨做鼻尖的支架，對(duì)于西方人來說，因?yàn)楸侵懈艏氨且碥浌堑膹?qiáng)度足夠，而且皮膚較薄，皮下組織較少，有時(shí)候單純使用鼻中隔軟骨就可以做出較好的鼻尖外形[6][7]，但是對(duì)于東方人來說，皮膚較厚較緊，皮下脂肪較厚，而鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨較為軟弱，很多時(shí)候取出鼻中隔軟骨厚，它的強(qiáng)度和大小都不足以作為鼻尖成形術(shù)的支架，而且取出鼻中隔軟骨的同時(shí)，很容易損傷鼻中隔的強(qiáng)度，更不容易進(jìn)行移植物的附著。對(duì)于耳軟骨因?yàn)閺?qiáng)度的大小的限制也僅僅適合于鼻尖的輕度抬高，對(duì)于需要改變較大的短鼻和低鼻患者以及二期鼻整形患者都不適合。綜上所述，肋軟骨的使用的適應(yīng)度較為廣泛，是一個(gè)理想的材料。

圖1　鼻綜合術(shù)后 分別是肋軟骨鼻術(shù)前正位、斜位、側(cè)位、仰頭位肋軟骨鼻術(shù)后一年正位、斜位、側(cè)位、仰頭位

3.3　肋軟骨鼻尖成形術(shù)的注意事項(xiàng)

因?yàn)槔哕浌堑奶匦?，肋軟骨切取后存在自然的彎曲變形的趨?shì)，這樣會(huì)影響鼻尖的穩(wěn)定性[8]。對(duì)于這個(gè)問題我們采取的措施是在肋軟骨取出后先進(jìn)行肋軟骨的分割，之后把肋軟骨分割并雕刻成形的片狀移植物放入生理鹽水中，在手術(shù)進(jìn)行過程中可以觀察到肋軟骨彎曲的趨勢(shì)，如果需要較直的支撐可以把兩片反向彎曲的肋軟骨片相對(duì)的縫合固定，使得它們彎曲的力量得到對(duì)抗抵消。同時(shí)在分割的時(shí)候我們是順肋軟骨的長軸方向縱行切開，使得肋軟骨的皮質(zhì)的髓質(zhì)對(duì)稱分布，可以有效避免肋軟骨的彎曲。對(duì)于肋軟骨的彎曲多發(fā)生在肋軟骨做鼻背材料時(shí)，所以鼻背材料我們一般采用硅膠或者膨體的假體[9]。

提前對(duì)患者進(jìn)行胸部的X線平片或者CT檢查，以確認(rèn)可能的肋軟骨鈣化，可以避開鈣化的區(qū)域或者鈣化嚴(yán)重者可以不再選擇肋軟骨而用其他的軟骨材料。

對(duì)于鼻中隔的延伸移植物，一般采用雙側(cè)對(duì)稱的移植物，這樣可以保證移植物的居中以及保證移植物的力量。剝離腔隙時(shí)，可以不必全部剝離鼻中隔軟骨和軟骨膜的腔隙，僅僅剝離移植物的大約4mm寬的腔隙即可。

對(duì)于鼻小柱的支撐移植物，需要把作為移植物的肋軟骨片的末端修剪成分叉的人字形，這樣會(huì)更好的使得移植物與鼻中隔后角進(jìn)行固定。如果不能較好的固定會(huì)存在移植物與鼻中隔后角的摩擦感，會(huì)讓患者感到不適。

充分剝離鼻翼軟骨與側(cè)鼻軟骨之前的纖維連接，使得鼻翼軟骨的移動(dòng)度增加，可以做有效的鼻尖的延長和抬高。要增加鼻翼軟骨的移動(dòng)度，同時(shí)應(yīng)該把鼻粘膜內(nèi)的沿著側(cè)鼻軟骨的尾側(cè)緣的切口延長可以再度增加鼻翼軟骨的移動(dòng)度。同時(shí)充分剝離側(cè)鼻軟骨和鼻背皮膚的連接，使得皮膚的移動(dòng)度增加，減輕切口的張力。在側(cè)鼻軟骨與皮膚的粘連可以觀察到有側(cè)鼻動(dòng)脈的通過，在此處應(yīng)采用鈍性分離，避免此動(dòng)脈的破裂導(dǎo)致較為嚴(yán)重的出血。