含 笑 胡茂能 曾 敏 周麗芬 劉 亞 孫道聰

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，據(jù)報道，乳腺癌已成為全世界女性發(fā)病率占第一位的惡性腫瘤[1]。近年來隨著手術技巧不斷成熟、內分泌治療不斷完善以及分子靶向藥物應用，乳腺癌患者生存率取得了長足的進展。乳腺鈣化和乳腺癌有著密切的關系已成為臨床的共識，通過乳腺鈣化的研究提高對乳腺癌診斷的準確性有著現(xiàn)實的臨床意義，本研究回顧性調查我院近3年來乳腺鉬靶檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化的患者相關臨床資料，通過乳腺鈣化的特點和BI-RADS分級以及術后病理的相關性分析，旨在闡述通過乳腺鈣化的特點提出更為準確的分級，合理的指導臨床治療方案。

1　資料與方法

1.1一般資料 所有患者均為我院乳腺外科2013年9月-2017年10月收治的手術治療患者，年齡25～76歲，中位年齡48歲；根據(jù)術后病理結果顯示，惡性31例，其中浸潤性腺癌12例，浸潤性導管癌13例，導管原位癌2例，浸潤性混合性腺癌2例，粘液腺癌1例，Paget病1例。良性病變67例，其中纖維腺瘤46例，腺病8例，囊腫6例，良性葉狀腫瘤3例，乳腺慢性炎癥4例。

1.2檢查方法 采用北京海恩康HAWK-2M鉬靶專用乳腺攝影機，焦點0.3 mm，根據(jù)患者年齡、乳腺大小、乳腺觸診密實程度等差異選擇攝片條件：28～36 kv，38～63 mAs。全部病例均常規(guī)行內外側斜位（MLO）及雙側頭尾位（CC）檢查。對于部分常規(guī)CC和MLO位置未能顯示清楚的患者加拍乳腺側位片和（或）局部加壓放大攝影。

1.3評價方法 由我科1位主任醫(yī)師、1位主治醫(yī)師和1位主管技師組成乳腺疾病專門診斷和復核小組，在PACS工作中站中調取患者影像資料，采用美國放射學會（ACR）2013年頒布的BIRADS[2]進行分級，同時將患者乳腺鈣化的數(shù)量、分布、形態(tài)以及伴隨征象按照規(guī)范的術語進行描述和分類，采用Excel表格進行登記，采用雙錄入進行糾錯。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，良、惡性組間比較采用χ2檢驗，部分資料（n＜40或Tmin＜1）采用Fisher精確概率法進行比較。BI-RADS分級資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗進行統(tǒng)計學處理；χ2檢驗中多重比較采用Bonfferni法校正P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，

2　結 果

2.1BI-RADS分級與病理結果 BI-RADS 2級18例，其中良性18例，惡性0例，陽性預測值（positive predictive value,PPV）為 0%；3級患者25例，其中良性20例，惡性5例,PPV為20.0%；4級患者31例，其中良性21例，惡性10例，PPV為33.3%；5級患者24例，其中良性8例，惡性16例，PPV為66.6%。見圖1、2。

圖1：女性，72歲，BI-RADS4b級，術后病理示：浸潤性導管癌（2級）伴少量原位癌成分。圖2：女性，40歲，BI-RADS5級，術后病理示：浸潤性導管癌3級。

2.2鈣化分布與良惡性關系及在不同級別中的分布 將乳腺分為外上象限、外下象限、內下象限和內上象限以及乳頭后區(qū)，惡性組31例乳腺癌患者其中有20例鈣化發(fā)生在外上象限，發(fā)生于其它單一象限或者兩個象限者總計11例。良性組67例患者位于外上象限者為19例，其他位置為48例，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=11.565 ，P=0.001）。按照BI-RADS分級進行分組，比較患者乳腺鈣化分布特點，見表1。

表1　不同分級中鈣化所在位置的比較 例(%)

2.3鈣化形態(tài)與良惡性關系及在不同級別中的分布 所有98例患者鈣化形態(tài)可以分為圓形鈣化、粗棒狀鈣化、爆米花樣鈣化、環(huán)形蛋殼樣鈣化、不定型鈣化、粗糙不均質鈣化、細小多形性鈣化以及細線形或細小分枝狀鈣化。按照BI-RADS描述規(guī)范將圓形鈣化、粗棒狀鈣化、爆米花樣鈣化、環(huán)形蛋殼樣鈣化歸為良性鈣化（共計57例），不定型鈣化、粗糙不均質鈣化、細小多形性鈣化以及細線形或細小分枝狀鈣化歸為可疑鈣化（共計41例）。其中乳腺癌組中可疑鈣化28例，良性鈣化3例；而良性組患者可疑鈣化13例，良性鈣化54例。組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 43.806，P＜0.01）。良性鈣化和可疑鈣化在BI-RADS各級中的分布情況見表2。

表2　不同分級中鈣化形態(tài)學變化情況 例(%)

2.4鈣化數(shù)目與良惡性關系及在不同級別中的分布 將患者分為單位CM2鈣化數(shù)目≥5枚組（34例）和單位CM2鈣化數(shù)目＜5枚組（64例），其中惡性疾病組中單位CM2鈣化數(shù)目≥5枚為23例，反之為8例；而良性疾病組中單位CM2鈣化數(shù)目≥5枚位11例，反之為56例。組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.224，P＜0.01）。單位CM2鈣化數(shù)目≥5枚和單位CM2鈣化數(shù)目＜5枚在各級別中的分布見表3。

表3　不同分級中鈣化數(shù)目的分布情況 例(%)

2.5鈣化合并伴隨征象與良惡性關系及在不同級別中的分布 本研究中乳腺鉬靶攝影檢查除鈣化外，其伴隨征象主要為腫塊和乳腺增生，其中鈣化伴有腫塊共有37例（其中良性組14例，惡性組23例），將鈣化未合并腫塊者歸為一類，腫塊組和非腫塊組進行組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.618，P＜0.01）。鈣化合并腫塊在BI-RADS各級中分布情況見表4。

表4　BI-RADS不同分級中鈣化合并腫塊的分布情況 例(%)

3　討 論

2013年ACR頒布的第5版RI-RADSX線部分將乳腺的分型、結構的扭曲、鈣化的特征、腫塊的特征以及伴隨征象分別作出了詳細的描述，尤其是對乳腺鈣化作出了極為詳細的描述，可以明確劃分良、惡性的征象，被分為良性鈣化，中間可疑鈣化和較大可能惡性鈣化[3]。

數(shù)字化乳腺鉬靶攝影不但能夠顯示乳腺的正常解剖結構，還可以清晰地顯示病灶的形態(tài)、密度以及與鄰近腺體的關系，尤其對乳腺鈣化的顯示率較高，文獻報道應用數(shù)字化乳腺鉬靶攝影對微小鈣化的敏感性大于96%，而40%的乳腺癌患者初診主要影像學表現(xiàn)以單純鈣化為主[4]。因此，乳腺鉬靶攝影在乳腺癌的診斷中有著重要的意義。劉亞等[5]通過回顧性分析55例經(jīng)病理證實的乳腺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鉬靶檢查后提出擬診為惡性疾病的為49例，診斷符合率為89.1%。而劉冰等[6]應用乳腺鉬靶CR攝影同樣得出85%的乳腺癌診斷率?？v觀上述研究，乳腺鈣化是乳腺癌診斷中最為突出的影像學表現(xiàn)，因此分析乳腺鈣化諸如分布、數(shù)目、形態(tài)和伴隨征象等特點與良惡性的關系以及在BI-RADS分級中的分布對乳腺癌診斷有著重要的預估作用。本研究將鉬靶攝影中顯示的乳腺鈣化特征（分布、數(shù)目、形態(tài)以及伴隨征象）分別和病理結果進行對照分析，結果顯示鈣化分布在外上象限、單位CM2鈣化≥5枚、形態(tài)學為可疑鈣化以及鈣化合并腫塊存在這4個特征均為乳腺癌的獨立危險因素（P均＜0.01）。研究上述4個危險因子分別在BI-RADS分級（2～5級）中的分布情況可以發(fā)現(xiàn)，自第2～5級，其存在的比例逐漸上升，通過等級資料的非參數(shù)檢驗顯示組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

綜上所述，乳腺鈣化的分布、數(shù)目、形態(tài)以及伴隨征象等相關特征和病理學結果有著密切聯(lián)系，并且和BI-RADS分級有著正相關聯(lián)系，可以通過鉬靶攝影中鈣化的特征性X線征象初步作出乳腺疾病良惡性較為準確地評估，并且因其診斷的準確性、操作的簡便性和可重復性以及經(jīng)濟性，可應用于乳腺癌的大規(guī)模普查。