張婉婷，陳靈，胡姍姍（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：.藥劑科；.藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，貴州遵義563000）

慢性前列腺炎（CP）為泌尿外科最常見疾病之一，特點(diǎn)為起病緩慢，易反復(fù)，病程遷延，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，一般治療效果普遍不佳[1]。目前，該病的治療方法較多，均以西醫(yī)治療為主，但未規(guī)范化和系統(tǒng)化，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床以緩解患者疼痛、改善排尿不適及提高生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)。前列安栓是以黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等為主要成分的新型中藥復(fù)方制劑，具有清熱散瘀，解毒散結(jié)的功效[2]。關(guān)于該藥治療CP的臨床報(bào)道較多，但其療效與安全性仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為客觀評價該藥的療效與安全性，本文通過查閱近幾年關(guān)于該藥治療CP的臨床隨機(jī)對照研究，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以綜合、全面的結(jié)論為臨床醫(yī)生、患者合理選擇用藥方案提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1研究類型臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.1.2研究對象符合美國國立衛(wèi)生院（NIH）制定的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）評分大于或等于4分或EPS檢查中白細(xì)胞（WBC）≥10個/HP]。

1.1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組采用前列安栓（肛門給藥），對照組采用安慰劑。

1.1.1.4結(jié)局指標(biāo)兩組治療4周后，NIH-CPSI癥狀程度評分及其均數(shù)差（MD）、總有效率[總有效率（%）=痊愈率（%）+顯效率（%）+有效率（%）]及不良反應(yīng)發(fā)生率及其合并比值比（OR合并）。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床回顧性分析；（2）無法提供有效數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；（3）統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；（4）文獻(xiàn)為綜述；（5）年齡大于或等于70周歲老年患者；（6）習(xí)慣性腹瀉或有炎癥性腸道疾病患者。

1.2方法

1.2.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方中文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed及中國學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等。檢索時間為2000年1月至2017年5月。檢索詞為“前列安栓”、“安慰劑”、“慢性前列腺炎”、“隨機(jī)對照試驗(yàn)”等。中、英文檢索詞均一一對應(yīng)，主題詞與自由詞相結(jié)合，并默認(rèn)擴(kuò)展。輔以手工檢索，追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及咨詢資料中相關(guān)灰色數(shù)據(jù)。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，對入組分析文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)評閱及數(shù)據(jù)提取，若遇分歧，通過協(xié)商討論或由第三者評價解決。

1.2.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：NIH-CPSI評分較治療前減少 90% 以上，WBC＜10個/HP。顯效：NIH-CPSI評分較治療前減少60%～90%，WBC較治療前減少50%～90%或WBC＜15個/HP。有效：NIH-CPSI評分較治療前減少 30%～＜60%，WBC 較治療前減少 25%～＜50%。無效：癥狀程度評分較治療前減少不足30%，或WBC較治療前減少不足25%。

1.2.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價根據(jù)Jadad文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價量表[3]進(jìn)行評判：（1）研究的隨機(jī)方法是否正確；（2）是否做到分配隱藏、方法是否正確；（3）是否采用盲法；（4）有無失訪或退出，如有失訪或退出，是否采用意向性治療（ITT）分析?？偡譃?分，分?jǐn)?shù)大于或等于3分為高質(zhì)量研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用國際循證醫(yī)學(xué)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦RevMan5.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，效應(yīng)指標(biāo)用OR和（或）MD及其95%置信區(qū)間（95%CI）；用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P＞0.05、I2≤50%為研究具有同質(zhì)性，各臨床試驗(yàn)可以合并分析，用固定效應(yīng)模型（FEM）進(jìn)行系統(tǒng)評價；P＜0.05、I2＞50% 為有研究具有異質(zhì)性，但臨床研究有效的，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）進(jìn)行系統(tǒng)評價。對各效應(yīng)指標(biāo)均采用敏感性分析及漏斗圖檢驗(yàn)其發(fā)表偏倚。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)特征根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選7篇臨床隨機(jī)試驗(yàn)文獻(xiàn)[4-10]，即《中華男科學(xué)雜志》1篇，《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》1篇，《中華泌尿外科雜志》2篇，《中國臨床醫(yī)生》1篇，《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》1篇，《中國血液流變學(xué)雜志》1篇。多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)文獻(xiàn)[4，7-8]3篇，多中心隨機(jī)單盲試驗(yàn)文獻(xiàn)[5，10]2篇，2篇報(bào)道退出或失訪情況，3篇交代分配隱藏情況，描述具體隨機(jī)方法文獻(xiàn)[4，7-8，10]4 篇。7 篇文獻(xiàn)[4-10]均未采用 ITT 分析，均采用NIH-CPSI療效診斷標(biāo)準(zhǔn)。1篇文獻(xiàn)[4]評分為4 分，4 篇文獻(xiàn)[5，7-8，10]為 3 分，2 篇文獻(xiàn)[6，9]為 2 分，符合高質(zhì)量文獻(xiàn)5篇，占71.43%。

2.2療效比較

2.2.1NIH-CPSI評分納入 3 項(xiàng) RCT 研究[4，7，9]，共計(jì)284例患者，其中試驗(yàn)組144例，對照組140例，對兩組進(jìn)行meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)滿足同質(zhì)（P＞0.05），用固定效率模型，菱形圖案在無效線左側(cè)，兩組治療后NIHCPSI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02，MD=-1.34，95%CI-2.48～-0.20）。見圖1。

圖1　NIH-CPSI評分meta分析森林圖

2.2.2總有效率納入7項(xiàng)RCT研究[4-10]，共計(jì)1 090例患者，其中試驗(yàn)組682例，對照組408例，對兩組進(jìn)行meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)滿足同質(zhì)（P＞0.05），用固定效率模型，菱形圖案在無效線右側(cè)，兩組治療后總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，OR合并=3.11，95%CI2.34～4.12）。見圖2。

圖2　總顯效率meta分析森林圖

2.3不良反應(yīng)比較7項(xiàng)研究中主要不良反應(yīng)為肛門不適及排便感、腹痛腹瀉、肛門出血、腹脹、肛門不適兼腹瀉[4-10]，對各不良反應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)滿足同質(zhì)（P＞0.05），可以進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。報(bào)道嚴(yán)重腹瀉3例，但為一過性發(fā)生均未影響患者繼續(xù)治療。見表1。

表1　7項(xiàng)研究不良反應(yīng)合并meta分析

2.4敏感性分析依次將各指標(biāo)中大樣本和結(jié)果差異較大的分析集剔除后再次進(jìn)行meta分析，結(jié)果均無變化，說明本研究中各終點(diǎn)指標(biāo)對應(yīng)效應(yīng)量的系統(tǒng)評價穩(wěn)定，結(jié)果可靠。對各項(xiàng)研究分別進(jìn)行合并漏斗圖分析，圖中各散點(diǎn)基本對稱，且散點(diǎn)基本落在可信限內(nèi)，呈漏斗上層分布，表明無顯著性發(fā)表偏倚。

3　討　論

系統(tǒng)評價是采用流行性病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量分析，得出綜合可靠的結(jié)論[11-12]。循證評價的結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性評價的最佳證據(jù)[13]。小檗堿類生物堿是前列安栓主要藥物黃柏的有效成分，也是療效主導(dǎo)成分[14]。研究表明，小檗堿類生物堿具有多種生理活性，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抑制作用，同時也能抑制環(huán)氧化酶-2轉(zhuǎn)錄活性，阻斷炎性介質(zhì)的形成，減少組織間炎性細(xì)胞浸潤，從而發(fā)揮前列腺炎的治療作用[15]。本文基于7篇RCT，共計(jì)1 090例CP患者，通過meta分析比較前列安栓與安慰劑的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示：兩組NIH-CPSI評分與總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肛門不適及排便感、腹痛腹瀉、肛門出血、腹脹、肛門不適兼腹瀉等5種主要不良反應(yīng)評價指標(biāo)均顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明前列安栓治療CP具有療效顯著，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，是一種值得臨床推廣使用的抗前列腺炎藥物。但本文仍有不足，缺乏未發(fā)表的資料和其他非傳統(tǒng)來源證據(jù)，作者因?yàn)檎撐陌l(fā)表緣故而未能詳細(xì)敘述陰性結(jié)果等均可能造成分析結(jié)果偏倚，且各項(xiàng)研究中各患者繼往治療史未納入分析，均可能會影響到系統(tǒng)評價可靠性，因此，尚不能認(rèn)為該系統(tǒng)評價結(jié)果具有普遍性，結(jié)論僅作為參考。