羅程文，鄒贏波，譚媛，汪天虎（.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心胸外科，重慶40000；.重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心胸外科，重慶400）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是胸心外科一種常見疾病，多見于單側發(fā)作。其特征之一就是易反復發(fā)作，甚至是在對側發(fā)作[1]。對單側首次發(fā)作的PSP，非手術治療短時間內可獲得較好的治療效果，但復發(fā)率高。有研究表明，PSP第一次發(fā)作后經保守治療后的復發(fā)率為16%～50%[2]。

外科干預是有效防止復發(fā)的手段之一，但術前CT檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)單側自發(fā)性氣胸患者對側也存在肺大泡，而對側發(fā)生氣胸的概率約為20%[3-4]。是否同期行雙側肺大泡切除目前尚存在爭議，相關的文獻報道也較少，本文旨在探討預防性處理對側肺大泡對于治療單側自發(fā)性氣胸的臨床療效。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸心外科2013年6月至2016年6月收治的116例單側自發(fā)性氣胸患者臨床資料。全部患者均為單側自發(fā)性氣胸，術前檢查明確患有一側或雙側肺大泡。按照肺大泡生長部位和處理方式的不同分為A、B、C組。A組40例，全部為單側自發(fā)性氣胸，患側出現(xiàn)肺大泡，行胸腔鏡患側肺大泡切除術；B組40例，全部為單側自發(fā)性氣胸，雙側出現(xiàn)肺大泡，只行胸腔鏡患側肺大泡切除術；C組36例，全部為單側自發(fā)性氣胸，雙側肺大泡，同期在胸腔鏡下行雙側肺大泡切除術。手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師為同一團隊，術后護理、治療方案均采用相同標準。

1.1.2納入和排除標準納入標準：（1）因“單側自發(fā)性氣胸”入院，并有完整病例資料；（2）術前檢查明確有一側或雙側肺大泡；（3）在胸腔鏡下行肺大泡切除術。排除標準：（1）雙側自發(fā)性氣胸；（2）雙側肺大泡但未有氣胸發(fā)作；（3）雙肺彌漫性肺大泡；（4）既往接受過肺大泡切除術；（5）術中中轉開胸手術。

1.2方法

1.2.1治療方法三組均使用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。A、B組常規(guī)行胸腔鏡肺大泡切除術；C組先行患側肺大泡切除術，術畢置管，重新將患者擺好手術體位后（注意胸引管管周墊高，防止壓閉管道），再行對側肺大泡切除術。具體手術操作過程：選取腋中線第4肋間做2～3 cm手術切口，行單孔肺大泡切除術。視肺大泡位置和胸腔粘連情況，可于腋前線第6或7肋間、腋后線第7或8肋間增加1.5 cm手術切口，行單操作孔、三孔肺大泡切除術。胸腔鏡下仔細探查胸腔及肺大泡情況，對于基底部較寬的肺大泡、大片空泡化肺組織或呈簇狀分布的多個肺大泡等多采用腔鏡切割吻合器處理，對于單個、基底部較窄的肺大泡多采用結扎、縫扎、電凝灼燒等辦法處理。必要時可請麻醉醫(yī)師膨肺檢查，確保無肺大泡遺漏。處理肺大泡后，膨肺試水，檢查有無出血及肺斷面漏氣。留置胸引管至胸膜頂，充分引流，逐層關閉手術切口。

1.2.2觀察指標觀察三組患者術中、術后情況。（1）術中指標：手術時間、術中出血量；（2）術后指標：術后胸引管留置時間、術后住院時間、住院費用、術后疼痛評分[采用視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分標準，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越劇烈]、術后對側氣胸發(fā)作情況。

1.2.3隨訪所有患者隨訪2～36個月，觀察“氣胸側”和“對側”的氣胸復發(fā)情況。本院患者追蹤觀察電子病歷及影像學資料，術后于外院復診患者采用電話隨訪。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料采用表示，若符合正態(tài)分布則三組數(shù)據(jù)對比采用單因素方差分析，三組數(shù)據(jù)的多重比較采用SNK-q檢驗，組間比較采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1三組患者一般資料比較三組患者的年齡、男性比例、抽煙比例、體重指數(shù)（BMI）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2三組患者術中、術后情況比較C組的手術時間和住院費用[（136.94±16.87）min、（59 731.53±10 450.69）元]較其余兩組[A 組：（61.62±16.65）min、（36 851.68±5 124.75）元，B 組：（68.50±12.25）min、（37 779.43±5 364.75）元]高，差異均有統(tǒng)計學意義（F=9.826、9.173，P＜0.01），而 A、B 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.053、0.447）。三組患者在術中出血量、術后拔管時間、術后住院時間、術后疼痛評分上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者術中、術后情況比較（±s）

表2　三組患者術中、術后情況比較（±s）

項目A 組（n=40）B 組（n=40）C 組（n=36）F P術中出血量（mL）術后疼痛評分（分）術后拔管時間（d）術后住院時間（d）39.50±12.8 6.10±1.03 4.21±1.22 6.78±2.67 40.37±12.31 6.02±1.04 5.42±2.34 8.42±3.66 43.61±9.30 6.27±0.94 5.16±1.94 7.83±2.03 1.815 1.854 1.118 2.111 0.326 0.425 0.519 0.139

2.3三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較所有患者隨訪 2～36個月，平均（14.71±8.54）個月。三組均無死亡病例。三組患者術后肺部感染、切口感染、肺不張等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪期間，A組患者中有2例（5.0%）出現(xiàn)對側氣胸發(fā)作，B組患者中有7例（17.5%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而C組未見氣胸復發(fā)。A、B組復發(fā)患者均再次行胸腔鏡肺大泡切除術，2次住院費用為（76 526.64±1 626.11）元，與C組住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討　論

PSP是一種常見的胸科疾病，好發(fā)于中青年，其病因尚未完全明確。有研究顯示，PSP與抽煙、大氣壓強、空氣質量等關系密切，瘦高體型長期以來被當作PSP的一項危險因素[5-6]。目前，也有研究表示PSP患者中低BMI者占較大比例[7]。

PSP大部分表現(xiàn)為單側氣胸發(fā)作，其特征之一就是易反復發(fā)作，甚至是在對側發(fā)作。其治療主要有2個目的，一是排除胸膜腔積氣，緩解患者癥狀；一是防止氣胸復發(fā)。保守治療（如吸氧觀察、穿刺抽氣、置管引流等）在短時間內可取得良好的治療效果，但復發(fā)率高。有資料顯示，首次發(fā)作經保守治療后的復發(fā)率為16%～50%[2]。

手術治療是有效防止復發(fā)的手段之一，但通過術前胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)單側自發(fā)性氣胸患者對側也存在肺大泡[8]。對于PSP患者，胸部CT可探查到70%～88%的肺大泡或是肺部的隱匿病灶，并用于預測自發(fā)性氣胸的復發(fā)風險，是術前比較重要的檢查項目[9]。有研究結果表示，對側存在肺大泡的PSP患者術后對側氣胸的發(fā)生率為20%～30%。

本研究中，C組患者的手術時間和住院費用明顯高于 A、B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而 A、B 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者在術中出血量、術后拔管時間、術后住院時間上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組患者因同期行雙側手術，在術后疼痛評分上較A、B組更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪期間，A組患者有2例（5%）出現(xiàn)對側氣胸發(fā)作，B組患者有7例（17.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而C組未見對側氣胸復發(fā)并且在隨訪中并未發(fā)生對側氣胸復發(fā)的情況。

A、B組均未預防性處理對側肺大泡，但兩組對側氣胸發(fā)作有明顯差異，也證明若對側存在肺大泡，其形成氣胸的風險會相應增加。本研究中，復發(fā)患者均再次行胸腔鏡肺大泡切除術，2次總計住院費用相較于同期雙側手術的C組費用更高。比對上述數(shù)據(jù)結果發(fā)現(xiàn)，對于單側PSP患者同期行雙側胸腔鏡肺大泡切除術不僅安全可行，也可減少術后疼痛、術后拔管時間、出院時間、并發(fā)癥發(fā)生，但其相對手術時間較長，高齡、基礎條件差等不能耐受長時間麻醉的患者需仔細評估手術風險。

隨著外科微創(chuàng)技術和快速康復理念的快速發(fā)展，胸腔鏡手術成為治療PSP的標準術式之一。其有安全、有效、美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點，加之有固定的手術流程，使雙側電視輔助胸腔鏡手術（VATS）被學者認可[10]。而目前劍突下入路VATS的出現(xiàn)使同期處理雙側肺部病灶更加容易，相關報道也在不斷涌現(xiàn)[11-12]。

所以，作者認為對于單側PSP合并對側肺大泡的患者，預防性處理對側肺大泡是一種可選擇的手術方式。在進行充分的醫(yī)患溝通并取得患者知情同意后，可建議患方接受預防性對側肺大泡切除手術，以避免可能出現(xiàn)的再次麻醉及手術，減少住院次數(shù)和費用，更重要的是可解除患者對“復發(fā)”的心理焦慮[13]。

本文是回顧性研究，目前研究的最大缺點為病例數(shù)量較少。未來需要更長的隨訪周期，更大樣本量的研究。此外，本研究也還存在其他不足處，如翻動體位對雙側手術在肺功能上是否存在影響還存在爭議，需要進一步的研究。

綜上所述，結合目前不斷發(fā)展的胸腔鏡技術和作者臨床經驗，本研究認為預防性處理對側肺大泡有益于單側自發(fā)性氣胸的治療，在患者心理生理耐受基礎上，可建議其選擇預防性對側肺大泡切除手術。