童嘉樂 蘇慶革

急性重癥胰腺炎（SAP）是常見的急腹癥之一，又名出血壞死性胰腺炎，病情多兇險復(fù)雜，并發(fā)癥多種多樣，具有較高的病死率，預(yù)后較差，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。對患者采取及時，有效，積極的治療可明顯改善效果。程序化護(hù)理是將一系列的護(hù)理工作以內(nèi)在的邏輯關(guān)系進(jìn)行排序，依次進(jìn)行的護(hù)理模式，該模式對護(hù)理工作的有效性和護(hù)理質(zhì)量具有積極的作用[2]。為了探究程序化急救護(hù)理對急性重癥胰腺炎患者的護(hù)理效果，筆者對華西醫(yī)院收治的30名SAP患者應(yīng)用了程序化急救護(hù)理，并與同期30名常規(guī)護(hù)理的SAP患者進(jìn)行對照，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年6月至2015年6月華西醫(yī)院收治的SAP患者60例，按數(shù)字表法隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例）。全部患者均符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者出現(xiàn)高熱、腹痛甚至呼吸困難；②患者血清正鐵血紅蛋白陽性，血清淀粉酶升高；③影像學(xué)檢查顯示十二指腸或橫結(jié)腸出現(xiàn)腸充氣性的梗阻；超聲檢查胰腺周圍組織模糊不清，回聲不均勻增強，胰腺體積增大；CT檢查可見腎周圍區(qū)模糊不清、腹水等。觀察組男性17例，女性13例，年齡23～59歲，平均年齡（37.8 ± 11.7）歲；病程（1.3 ～ 5）h，平均病程（2.1 ± 0.7）h；病因：飲食不當(dāng)17例，過量飲酒8例，膽源性胰腺炎3例，原因不明2例。對照組男性18例，女性12例，年齡25～57歲，平均年齡（38.4± 10.9）歲，病程（1.3～ 4）h，平均病程（2.0± 0.5）h；病因統(tǒng)計：飲食不當(dāng)17例，過量飲酒7例，膽源性胰腺炎3例，原因不明3例。兩組性別、年齡、病情、病程等方面的資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

全部患者在入院后均給予禁食、吸氧，糾正酸堿平衡，營養(yǎng)支持，預(yù)防感染和抑制胰腺分泌等對癥治療?；颊卟l(fā)腹腔間室綜合癥、胰周膿腫和感染壞死等需及時進(jìn)行手術(shù)治療。

三、護(hù)理方法

1.對照組采取常規(guī)護(hù)理

監(jiān)測患者生命體征情況，禁食補液，胃腸減壓，健康教育等。

2.觀察組采取程序化急救護(hù)理

在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用程序化急救護(hù)理。具體流程：

（1）病情評估：首先以2～3名有經(jīng)驗的護(hù)士作為護(hù)理小組成員與醫(yī)師一起對患者進(jìn)行救治，對可疑的患者迅速診斷。確診后，根據(jù)患者表情，面色，精神狀態(tài)，身體反應(yīng)等對患者進(jìn)行全面的評估，及時明確病情，為后續(xù)治療工作作出指導(dǎo)。

（2）制定護(hù)理及診療計劃：根據(jù)患者病情的評估結(jié)果制定詳盡的治療護(hù)理計劃，制定文字表格并按此積極實施。

（3）計劃的實施：對患者的重要生命體征密切觀察，包括心率、呼吸、血壓、意識、精神狀態(tài)等進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。腹痛是SAP患者常見的癥狀之一，多為劇烈嚴(yán)重的腹痛。此時患者常常伴有情緒焦慮，不配合治療，對此應(yīng)及時進(jìn)行護(hù)理，詢問其腹痛情況，采取合適的體位，充分關(guān)懷，并藉此緩解疼痛。胃腸減壓是急腹癥常用的治療手段，減壓前應(yīng)向患者講解操作的目的、步驟及可能帶來的不適等，放置胃管時，需注意調(diào)節(jié)胃管的長度，避免過長或過短而引起的患者不適及影響引流效果。引流期間注意引流情況是否通暢并觀察引流液的性質(zhì)，狀態(tài)，顏色等。SAP患者消化道功能受損較嚴(yán)重，需長時間禁食處理，易造成營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)的失衡等，對此應(yīng)及時應(yīng)用TPN，對患者給予注射葡萄糖，蛋白質(zhì)等，避免患者住院期間營養(yǎng)大量消耗，不利于預(yù)后恢復(fù)。在應(yīng)用TPN時要對患者的血糖，尿糖，尿量進(jìn)行及時的監(jiān)測，反饋后對配方進(jìn)行調(diào)整?；颊呒s1周左右病情趨于穩(wěn)定，此時可停止TPN，逐步開始進(jìn)食，由流質(zhì)開始逐步轉(zhuǎn)為普食。飲食要避免油膩食物，規(guī)律飲食，不可暴飲暴食，避免吸煙，限制酒精攝入，通過養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。

（4）典型并發(fā)癥的預(yù)防：SAP患者常見的危險并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合征。該病又稱“休克肺”，在SAP患者中的發(fā)病率可達(dá)60%[4]。為此，在護(hù)理過程中要注意觀察患者的生命體征的變化，其中呼吸的改變尤為重要。一旦每分呼吸頻率超過35次，出現(xiàn)高濃度給氧仍無法糾正的低氧血癥時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往ICU病房對其進(jìn)行進(jìn)一步的救治[5]。

（5）效果的評價：患者治療護(hù)理工作結(jié)束時，針對患者恢復(fù)情況評價其治療效果，身體狀態(tài)，并依據(jù)自身情況進(jìn)行專業(yè)的院外護(hù)理。

四、觀察指標(biāo)

對兩組患者的急診救治時間（排除因床位周轉(zhuǎn)造成的待床時間）、住院費用及康復(fù)情況、護(hù)理的滿意度進(jìn)行觀察并統(tǒng)計分析。治療效果按相關(guān)文獻(xiàn)[6]分為顯效、好轉(zhuǎn)和死亡。顯效：癥狀完全改善，體征正常；好轉(zhuǎn)：癥狀有明顯改善，體征較平穩(wěn)；死亡?？傆行剩剑@效＋好轉(zhuǎn)）/n×100%。

五、統(tǒng)計處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組急診救治時間及費用比較

應(yīng)用程序化急救護(hù)理后，觀察組急診救治時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組急診救治費與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急診救治時間及住院費用的比較 （x±s）

二、兩組治療效果比較

觀察組總有效率為94.3%，遠(yuǎn)高于對照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果對比 [n（%）]

三、兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為（90.0%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（50.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

討 論

胰腺作為人體重要的消化腺，其受損后常對人體健康影響較大，其中重癥胰腺炎即為嚴(yán)重的胰腺疾病之一。SAP的患者主要的致死原因為多臟器功能衰竭，主要致病的因素是胰腺壞死出血時所釋放的一系列炎癥介質(zhì)，包括自由基，前列腺素，炎癥因子等影響胰腺的血液循環(huán)，并隨血流在全身造成多個臟器的損害，使人體進(jìn)一步受損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)MODS（多器官功能衰竭）[7]。SAP的發(fā)病可概括為三個階段：急性發(fā)病期、全身感染期、殘余感染期[8]。起病急，無明顯前驅(qū)癥狀，一旦發(fā)病往往發(fā)展很快，于急性發(fā)病期即可出現(xiàn)胰腺外分泌的亢進(jìn)，對消化系統(tǒng)的影響很大。胰腺炎由于其病情較重，發(fā)展速度快，尤其伴有并發(fā)癥出現(xiàn)時，對于患者極其危險，需要注意的是，并發(fā)癥的出現(xiàn)與否和病情程度常常可影響患者的預(yù)后情況，因此要在入院之時起對患者的的護(hù)理工作提出較高的要求。不但要做到常規(guī)的禁食，補液，胃腸減壓等治療護(hù)理，更應(yīng)做到基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理及治療護(hù)理的結(jié)合，全方位的對患者進(jìn)行護(hù)理救治。

對于SAP患者的救治要突出“急“字，主動，緊急，有效的急救過程離不開急救護(hù)理的配合，急救護(hù)理質(zhì)量的好壞極大地影響著急救效果，為此，需要保證急救護(hù)理工作做到規(guī)范化，程序化[9]。程序化急救護(hù)理工作在此類緊急情況下顯得尤為重要，強調(diào)護(hù)理工作的邏輯順序，前后程序，強化多人分工合作，不同救治要點由專人（組）專門的負(fù)責(zé)。這樣做使得護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行，還可以避免工作項目的遺漏，從而提高了護(hù)理工作效率。入院經(jīng)救治生命體征較為平穩(wěn)后，繼續(xù)進(jìn)行程序化的護(hù)理，強化治療效果，并將其一直延續(xù)至康復(fù)出院乃至院外恢復(fù)中。眾所周知，急性重癥胰腺炎的誘發(fā)原因之一即為生活習(xí)慣不良，如暴飲暴食，酗酒，吸煙等。因此在患者出院后，對其進(jìn)行有效，健康宣教及長期的隨訪是極為重要的。使患者養(yǎng)成規(guī)律飲食，適度飲食，戒煙戒酒等良好生活習(xí)慣，對患者的治療效果及預(yù)后具有很高的積極意義。

對于SAP的患者，由于消化功能嚴(yán)重受損而引起的一系列營養(yǎng)障礙及消化道功能紊亂?？蓪颊叩念A(yù)后影響較大。對SAP患者的基本醫(yī)囑中常有禁食這一處理，該處理盡管可以使各消化腺“停工休息”，但長期的禁食，依賴TPN常使消化道黏膜功能萎縮，菌群出現(xiàn)紊亂，不利于患者的康復(fù)。為此可采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法對患者進(jìn)行治療。相較于TPN，腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低病死率，預(yù)防并發(fā)癥及器官衰竭的發(fā)生，避免外科手術(shù)[10]。另一常見的致命并發(fā)癥為急性腎功能衰竭，該疾病常因患者消化道功能障礙，腸內(nèi)液體潴留等引起，腎衰使得治療效果大打折扣，全身水腫。有相關(guān)文獻(xiàn)指出，對SAP患者應(yīng)注重補液的觀察，對有效血容量嚴(yán)格把控，六小時內(nèi)尿量如低于20 mL/h，且有肌酐升高等表現(xiàn)，腎衰的可能性大大升高，要及時報告醫(yī)生，進(jìn)一步處理[11]。本次試驗中對觀察組患者應(yīng)用程序化急救護(hù)理，降低了患者的平均急診救治時間，無顯著費用增加，而且顯著地提高了護(hù)理滿意度和康復(fù)率，證明其對于SAP的患者行之有效。

綜上所述，程序化急救護(hù)理對于SAP患者，不但有助于其預(yù)后，還降低了住院費用及急診救治時間，患者也因此獲得了較高的滿意度，達(dá)到了醫(yī)院，患者的雙贏，應(yīng)用前景良好。

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