闕 靜

腹水作為肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志和失代償期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，1年和5年的病死率分別為15%和44%～85%[1-3]。肝硬化腹水的形成是多個因素聯(lián)合作用的嚴(yán)重后果，包括最主要因素門靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）失衡、低蛋白血癥、淋巴回流受阻等。隨著肝功能衰竭的進(jìn)展和持續(xù)的門靜脈高壓，約有60%～80%的晚期肝硬化患者會出現(xiàn)肝腎綜合征 （hepatorenal syndrome,HRS）[4]和50%～60%的患者出現(xiàn)低鈉血癥（hyponatremia）[5]。 HRS 以進(jìn)行性少尿或無尿、血尿素氮及肌酐升高等為主要表現(xiàn)，但腎臟病理檢查無明顯器質(zhì)性病變的一種進(jìn)行性、功能性的腎功能不全的綜合征，發(fā)生HRS的肝硬化患者病死率可達(dá)52%～90%，不經(jīng)治療死亡率可達(dá)100%[6]。肝硬化腹水患者的低鈉血癥多是由于攝鈉減少、排鈉增多、稀釋性、HRS、細(xì)胞外鈉離子內(nèi)流等因素導(dǎo)致，許多研究顯示低鈉血癥與肝腎功能的分級和疾病預(yù)后有著密切的關(guān)系，血鈉水平越低，預(yù)后越差、病死率越高[7]。本研究通過對在我院治療的88名肝硬化腹水并發(fā)肝腎綜合征低鈉血癥患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)多方位綜合護(hù)理對此類患者臨床療效顯著，現(xiàn)將有關(guān)資料報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年3月3日至2017年6月16日在我院住院治療的肝硬化腹水并發(fā)肝腎綜合征低鈉血癥患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各44例。觀察組男34例，女10例，平均年齡（52.67±12.43）歲；血清鈉水平為（116.47 ± 6.94）mmol/L，腎小球濾過率（glomerular filtration rate,GFR）為（64.47 ± 12.27）mL/min，肝功能 Child-Pugh分級得分為（12.07±1.28）分。對照組男33例、女 11例，平均年齡（52.80±11.92）歲；血清鈉水平為（117.27±9.15）mmol/L，腎小球濾過率為（66.67 ± 13.68）mL/min，肝功能Child-Pugh分級得分為（12.27±1.33）分。兩組年齡、性別、血清鈉、GFR、Child-Pugh得分等基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、護(hù)理方法

1.對照組

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理：囑咐患者臥床休息，告知家屬幫助患者勤翻身、拍背，對易出現(xiàn)褥瘡的部位進(jìn)行按摩，改善局部的血液循環(huán)，并用棉墊緩解臀部等受壓部位，按時清潔皮膚，保證床鋪干燥，保持大便通暢，防止便秘。除此外，要密切觀察住院患者的病情變化及各項生命體征 （呼吸頻率、心率、體溫、血壓等）的監(jiān)測，依據(jù)患者的個體及病情差異，嚴(yán)格限制進(jìn)水量并定期檢測電解質(zhì)情況，調(diào)整鈉鹽攝入量。腹水量較大的患者應(yīng)取半臥位，有利于膈肌下降，從而增加肺活量并減少肺淤血，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等癥狀可給予氧氣吸入。

2.治療組

在采取對照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實行綜合護(hù)理：

（1）飲食護(hù)理：建議患者食用富含維生素且高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的食物，與此同時要注意低鹽（＜2 g/d）或無鹽（＜0.5 g/d）飲食并嚴(yán)格限制水液攝入量，最佳控制量在1 000 mL/d左右。有肝性腦病先兆或肝功能損害異常嚴(yán)重應(yīng)嚴(yán)格限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒，為避免損傷食道靜脈引起出血不允許食用粗糙、多刺、堅硬的食物。

（2）心理護(hù)理：腹水、低鈉血癥、肝腎綜合征等癥狀是肝硬化晚期表現(xiàn)，此時患者的身體和心理多已經(jīng)歷了長期的病痛折磨，思想負(fù)擔(dān)十分沉重。腹部脹滿、肢體浮腫、心慌、胸悶、行走困難等癥狀極易使患者產(chǎn)生憂郁、緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，為緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助其重建信心，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者談心，向其講述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的新進(jìn)展以及相同疾病治愈成功的案例，耐心、細(xì)心的回答患者及家屬的疑問，以使患者及家屬從內(nèi)心能夠積極主動的配合臨床治療。

（3）并發(fā)癥護(hù)理：肝腎綜合征治療十分困難，要嚴(yán)格及時的記錄患者24 h內(nèi)的機(jī)體液體進(jìn)出入量、尿量、尿色，如有異常及時告知主治醫(yī)師，調(diào)整補液量。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者治療前后的血清鈉水平、GFR、肝功能Child-Pugh得分[8]，并根據(jù)患者腹水的改善情況將治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效三個等級。治愈：患者腹水全部消失且3個月內(nèi)無新發(fā)腹水；好轉(zhuǎn)：患者腹水程度減輕，腹水量較治療前明顯減少，但尚存在腹水癥狀；無效：患者經(jīng)治療腹水情況無減輕甚或加重，甚至出現(xiàn)其他新發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥?？傆行?（治愈＋好轉(zhuǎn)）/n×100%。

四、統(tǒng)計處理

采用軟件SPSS 22.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療后血清鈉、GFR、Child-Pugh評分比較

在經(jīng)過藥物治療和不同的護(hù)理干預(yù)后，觀察組血清鈉和GFR水平明顯高于對照組（P＜0.05）；但兩組肝功能Child-Pugh評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療后血清鈉、GFR、Child-Pugh評分比較 （x±s）

二、兩組治療后臨床總有效率比較

兩組經(jīng)過藥物治療和不同的護(hù)理干預(yù)后，均無患者治愈。觀察組好轉(zhuǎn)43例，無效1例；對照組好轉(zhuǎn)34例，無效10例。觀察組臨床總有效率 （97.73%）明顯高于對照組（77.27%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.649，P ＝ 0.010）。

討 論

2013年2月美國肝病研究學(xué)會 （American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD）在《Hepatology》期刊上發(fā)布了修訂版的 《美國肝病研究學(xué)會成人肝硬化腹水指南》[9-10]，文章指出肝硬化在美國已成為排名第8的死亡原因，常伴有的嚴(yán)重并發(fā)癥為腹水、肝性腦病、上消化道出血以及肝腎綜合征等。在10年內(nèi)約有50%的代償期肝硬化患者會出現(xiàn)腹水，其中15%的患者1年內(nèi)死亡，至少44%的患者5年內(nèi)死亡。目前肝硬化腹水患者的一線治療方案為限鈉（＜2 g/d）及利尿，若血鈉不低于125 mmol/L，則不需要限制水液量。對于頑固性腹水（對限鈉和大劑量利尿劑皆不敏感；治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)）目前的指南建議是進(jìn)行肝移植術(shù)，但頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）是否能改善患者生存率國際醫(yī)學(xué)界并沒有達(dá)成共識[11]。

作為肝硬化腹水常見并發(fā)癥之一的低鈉血癥，由于受肝功能的減退、內(nèi)分泌紊亂、長期的限鹽、禁鹽等醫(yī)源性因素、低鉀血癥等原因的影響，常會導(dǎo)致血鈉水平低于135 mmol/L，其發(fā)生率約占所有住院患者的30%，因涉及臨床學(xué)科較多所以受關(guān)注度較高。臨床上常根據(jù)血鈉濃度水平將其分為三度：輕度低鈉血癥：130～135 mmol/L；中度低鈉血癥：125～129 mmol/L；重度低鈉血癥：＜125 mmol/L。現(xiàn)階段臨床治療上主要以靜脈輸注3%高滲鹽水作為治療手段，但肝硬化腹水患者的一線治療方案中又明確提出需要限鈉（＜2 g/d），并根據(jù)血鈉實際情況限制液體量的輸入，實際治療中常常顧此失彼、鼠首兩端[12]。

作為排他性診斷的肝腎綜合征（HRS）是一種嚴(yán)重的肝硬化腹水并發(fā)癥，此類患者排除其他導(dǎo)致腎衰竭的原因而腎功能明顯異常者即可做出HRS診斷。2007年國際腹水俱樂部（IAC）、2010 年歐洲肝病協(xié)會（EASL）和 2012 年 AASLD分別在各自發(fā)布的指南中基本一致的明確提出了HRS的6條診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①肝硬化并伴有腹水；②血清肌酐（SCr）＞1.5 mg/dL；③利尿劑停用＞2 d并給予1gokg-1od-1且最大日劑量不超過100 g的白蛋白擴(kuò)容后SCr水平并無改善；④未出現(xiàn)休克；⑤近期內(nèi)未使用腎毒性藥物；⑥無器質(zhì)性腎臟病和（或）異常的腎臟超聲改變。HRS的發(fā)生主要是由于細(xì)菌感染，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎已被公認(rèn)為是導(dǎo)致HRS發(fā)生的最重要的危險因素，因此預(yù)防肝硬化腹水患者出現(xiàn)SBP尤為重要。

本研究中，對于肝硬化腹水并發(fā)HRS和低鈉血癥的患者的護(hù)理，除去常規(guī)的護(hù)理操作，我們首先從心理和精神層面給予患者關(guān)懷和自信心的重建，爭取患者和家屬能夠積極主動的配合臨床治療。其次護(hù)理人員會給予患者及家屬充分詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，制定合理的營養(yǎng)支持和限鹽計劃：補鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭論的焦點，長期的限鈉會導(dǎo)致患者食欲下降，加重營養(yǎng)不良和低鈉血癥，并導(dǎo)致RAAS活性增強，尿鈉排出減少的惡性循環(huán)。有研究證明短期大劑量利尿劑和適當(dāng)補鹽有利于肝硬化腹水的治療，鈉的攝入可以適當(dāng)放寬限制[14-15]。最重要的就是對并發(fā)癥的預(yù)防、監(jiān)測及護(hù)理，為減輕HRS的加重或損害的加深，無論是治療還是護(hù)理操作都要預(yù)防SBP的發(fā)生，例如白蛋白聯(lián)合窄譜抗生素治療SBP、控制喹諾酮類抗生素和其他廣譜抗生素的使用。針對部分學(xué)者提出的任何加重血流動力學(xué)異常的誘因可造成“二次打擊”誘發(fā)HRS的學(xué)說[16]，實際護(hù)理和操作中盡量避免引起血流動力學(xué)的異常改變。

綜上所述，給予肝硬化腹水并發(fā)HRS和低鈉血癥的患者以積極的治療和合理科學(xué)的綜合全方位護(hù)理，能夠明顯改善患者的血清鈉水平、GFR、肝功能Child-Pugh評分等指標(biāo)，肝腎功能得到部分恢復(fù)，提升臨床整體治療效果，值得廣大臨床護(hù)理人員采納。

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