武和平

肝硬化是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展引起的門靜脈高壓出血十分兇險，極大的提高患者的病死率，目前針對肝硬化門靜脈高壓出血的臨床治療主要有內(nèi)科藥物和內(nèi)鏡治療，可暫時達到止血的目的，但是具有較高的復發(fā)率，而行外科分流術(shù)、切脾術(shù)等方法治療對患者造成較大的創(chuàng)傷，臨床使用受到極大的限制[1]。近年來，隨著放射介入技術(shù)的不斷發(fā)展，門靜脈高壓出血使用介入治療得到了較為顯著的效果，目前主要有經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（（percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE）、PTVE 聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization,PSE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) （transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS）聯(lián)合經(jīng)胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（Gastric coronary vein embolization,GCVE）[2-5]。本研究將我院近五年來收治的78例肝硬化門靜脈高壓出血的患者作為研究對象，使用不同介入途徑進行治療，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

將2012年1月至2017年6月我院收治的成功完成胃冠狀靜脈栓塞術(shù)肝硬化門靜脈高壓出血患者78例作為研究對象。所有患者經(jīng)胃鏡檢查均提示存在不同程度食管胃底靜脈曲張，根據(jù)手術(shù)方法不同分為PTVE組13例，PTVE聯(lián)合PSE（PTVE＋PSE）組 36 例，TIPS 聯(lián)合 GCVE（TIPS＋GCVE 組29例）組29例。PTVE組男性8例，女性5例，年齡32～70歲，平均50.65±5.21歲；肝炎后肝硬化10例，吸血蟲肝硬化3例；Child分級：A級3例，B級10例。PTVE＋PSE組男性21例，女性15例，年齡35～76歲，平均52.35±5.24歲；肝炎后肝硬化22例，吸血蟲肝硬化8例，酒精性肝硬化6例；Child分級：A級6例，B級25例，C級5例。TIPS＋GCVE組男性18例，女性 11例，年齡 32～74歲，平均 51.32±5.45歲，肝炎后肝硬化11例，吸血蟲肝硬化8例，酒精性肝硬化6例，膽汁性肝硬化4例；Child分級：A級3例，B級20例，C級6。三組性別、年齡、肝硬化分類、Child分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、方法

手術(shù)前對患者進行血常規(guī)、肝功能、肝炎標志物以及凝血時間等指標的檢查，經(jīng)彩超、CT、MRI或胃鏡檢查脾臟大小、門靜脈系統(tǒng)變化情況。三組患者分別給予PTVE、PTVE聯(lián)合PSE、TIPS聯(lián)合GCVE手術(shù)治療。術(shù)后所有患者給予常規(guī)護肝、支持治療。

三、觀察指標

觀察三組患者住院時間以及費用，術(shù)前和術(shù)后門靜脈、脾靜脈壓和內(nèi)徑，平均血流速度，計算出每分鐘血流量，再觀察術(shù)前和術(shù)后1個月患者內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張等級，術(shù)后隨訪6個月觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對獲得的數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、三組住院時間和費用比較

三組患者均成功止血，TIPS＋GCVE組住院時間明顯少于其它兩組，住院費用遠高于其它兩組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 三組住院時間及費用比較 （x±s）

二、三組門、脾靜脈壓，血管內(nèi)徑以及血流量比較

治療前，三組門、脾靜脈壓力，血管內(nèi)徑和血流量比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后，三組門、脾靜脈壓力，血流量較治療前均有顯著性變化（P＜0.05）；三組門、脾靜脈內(nèi)徑比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，PTVE組門、脾靜脈壓力，血流量均明顯高于其它兩組 （P＜0.05）；TIPS＋GCVE組脾、門靜脈壓力，血流量均明顯低于PTVE＋PSE組 （P＜0.05）。 見表 2。

三、三組手術(shù)結(jié)局情總比較

治療后，PTVE＋PSE組和TIPS＋GCVE組靜脈曲張回縮率明顯高于PTVE組，PTVE組和PTVE＋PSE組出現(xiàn)腹腔積液和再出血的比率明顯高于TIPS＋GCVE組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 3。

討 論

肝硬化門靜脈高壓所致的出血具有起病急、病情兇險、病死率高等特點，臨床內(nèi)外科治療都存在很大的難度，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前微創(chuàng)、安全有效的介入治療逐漸成為治療本病的首選方案[6]。PTVE能夠直接栓塞出血血管，達到即刻止血的目的，相較于內(nèi)鏡下治療胃冠狀靜脈出血其栓塞效果更明顯，止血也更徹底，尤其對于內(nèi)鏡下無法套扎的曲張靜脈效果更加，在手術(shù)過程中可以通過造影了解胃冠狀靜脈的全貌、血流速度，也可選擇多種栓塞劑進行治療，降低患者發(fā)生肺栓塞的風險，但是本研究結(jié)果顯示，單純性PTVE治療后患者的門靜脈壓力會明顯升高，而且脾門靜脈的血流量仍然很大，在治療后隨訪發(fā)現(xiàn)僅有23.08%的患者發(fā)生胃底靜脈回縮，有61.54%的患者發(fā)生再出血，46.15%的患者發(fā)生腹腔積液，發(fā)生這種現(xiàn)象的主要原因是由于介入治療后門靜脈的壓力急劇升高，在較短的時間內(nèi)形成新的側(cè)支循環(huán)，從而引發(fā)患者再出血，加劇腹腔積液的發(fā)生，由于這個原因，發(fā)達國家已經(jīng)大量減少單純PTVE治療的使用[7-8]。

PSE治療脾功能亢進和肝硬化門靜脈高壓具有較好的療效，近年來該手術(shù)方法逐漸用于脾外傷、脾腫瘤以及肝移植術(shù)后輔助等治療，其主要是通過栓塞脾動脈的分支，使部分脾臟缺血無菌性壞死，逐漸失去吞噬破壞血細胞的能力，再者脾臟血流灌注減少后流入脾臟的血流也逐漸減少，脾靜脈壓力下降，脾門靜脈血流也會相應減少，這在一定程度上降低了門靜脈壓和內(nèi)徑[9]。研究結(jié)果顯示，PTVE＋PSE治療后，脾門靜脈壓、血流量均發(fā)生明顯的降低，而且患者曲張食管胃底靜脈回縮率也明顯優(yōu)于PTVE組，這就說明兩種方法結(jié)合使用即達到栓塞血管的目的，又在很大程度上降低門靜脈系的壓力和血流量，兩者協(xié)調(diào)使療效更為顯著。

表2 三組門、脾靜脈壓，血管內(nèi)徑及血流量比較 （x±s）

表3 三組手術(shù)結(jié)局情況比較 [n（%）]

在TIPS分流成功的通道上再行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，可直接降低門靜脈的壓力，研究結(jié)果顯示和PTVE＋PSE組比較雖然脾門靜脈內(nèi)徑無明顯變化，但是壓力則更低，血流量更多，食管胃底靜脈降級程度更為明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義，但是該手術(shù)方式復雜，醫(yī)用耗材多，患者雖然縮短了住院時間，但是住院費用遠高于其余兩組，對于長期患肝硬化且經(jīng)濟狀況欠佳的患者來說負擔較重[10]。

綜上所述，PTVE聯(lián)合PSE治療肝硬化門靜脈高壓出血患者能夠達到較好的止血效果，且降低脾門靜脈壓力，如果經(jīng)濟條件允許的情況下建議使用TIPS＋GCVE達到較好的遠期療效。

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