辛 愷

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）發(fā)病機制復(fù)雜，病情來勢兇險，早期的SAP患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量的積液，胰源性有害物質(zhì)對患者SAP的發(fā)展具有重要的作用[1]。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartmentsyndrome,ACS）患者腹腔內(nèi)的壓力持續(xù)性的增高，損害腹腔內(nèi)臟器和腹腔外相關(guān)系統(tǒng)的功能。而導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓異常增高的一個重要病因就是重癥急性胰腺炎，ACS又是SAP的一種特殊的并發(fā)癥，病情相對復(fù)雜，死亡率極高，極易誘發(fā)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)的功能損傷，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征，病死率高達65%以上[2]，因此重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的治療引起臨床上的廣泛重視，本文旨在探討分析經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)與甲磺酸加貝酯靜脈注射治療重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2005年1月至2017年6月本院收治的48例重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床、實驗室、APCHE評分均確診為重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征，排除妊娠期、哺乳期，嚴(yán)重心肝腎功能不全患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組24例，其中觀察組男12例，女12例，年齡32～74歲，平均年齡（55.36±10.89）歲；其中膽源性8例、暴飲暴食引發(fā)5例、十二指腸降部憩室4例，原因不明7例。腹內(nèi)壓分級[3]Ⅰ級 6例（10～ 14 mmHg）、Ⅱ級 15例（15～ 24 mmHg）、Ⅲ級（25～35 mmHg）3例。對照組男14例，女10例，年齡30～77歲，平均年齡（56.01±10.24）歲；其中膽源性9例、暴飲暴食引發(fā)7例、十二指腸降部憩室4例，原因不明4例；腹內(nèi)壓分級Ⅰ級5例、Ⅱ級14例、Ⅲ級5例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

兩組患者均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、體液復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、控制感染、早期場內(nèi)外營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌藥物（持續(xù)靜脈滴注生長抑素250μg/h）等常規(guī)對癥治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予常州金遠(yuǎn)藥業(yè)制造有限公司提供的甲磺酸加貝酯300 mg＋500 mL葡萄糖靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療7 d；觀察組患者給予經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療，患者入室后取仰臥位，確定穿刺部位后進行常規(guī)消毒并鋪巾，1%利多卡因局部消毒，在超聲監(jiān)視下進行腹腔穿刺置管術(shù)，放置引流管至患者的盆底部位，留取引流物，進行藥敏試驗、細(xì)菌培養(yǎng)，測定淀粉酶，再接上引流袋，記錄每日引流量，定時復(fù)查超聲觀察胰腺大小、腹腔滲出液、引流管的位置等。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床療效。顯效：患者治療后生命體征穩(wěn)定，實驗室指標(biāo)顯著改善；有效：患者治療后生命體征有好轉(zhuǎn)，實驗室指標(biāo)改善；無效：患者治療后生命體征無改善，甚至進一步惡化或者死亡。總有效率=顯效率＋有效率[4]。

檢測患者治療前后血白細(xì)胞計數(shù)、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。對患者進行APCHE評分，并進行比較。記錄兩組患者住院時間、死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，等級資料比較行Mann Whitney-U分析，其余行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

觀察組、對照組臨床療效總有效率分別為95.83%、79.17%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組住院時間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組住院時間明顯短于對照組，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院時間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

三、兩組治療前后血白細(xì)胞、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、APCHE評分比較

治療前，兩組血白細(xì)胞、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、APCHE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血白細(xì)胞、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、APCHE評分均顯著改善（P＜0.05），且觀察組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

討 論

人體的腹腔是一個相對閉合的腔隙，腹腔內(nèi)壓力的升高往往是由于腹腔內(nèi)容物的異常增多，從而導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)生，重癥急性胰腺炎（SAP）早期患者的胰酶被激活，釋放大量的炎癥遞質(zhì)，病情嚴(yán)重的患者引起全身的炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管的通透性增加顯著，并且大量的液體復(fù)蘇導(dǎo)致其毛細(xì)血管靜水壓異常升高，腹腔內(nèi)的胰腺、臟器、胰周、腹膜后的組織等出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，腹腔內(nèi)大量的液體滲出，加速大量的組織壞死，腹腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)升高的因素[5-6]，伴隨著患者疾病的發(fā)展，低蛋白血癥的發(fā)生導(dǎo)致患者的水腫加重，降低腹壁的順應(yīng)性，壞死的組織加重感染，積聚大量的腹腔滲出液，同時腸脹氣和腸麻痹也會造成患者的腹內(nèi)壓急劇升高形成ACS[7]。

表3 兩組治療前后血白細(xì)胞、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、APCHE評分比較 （x±s）

近年來臨床上對重癥急性胰腺炎的發(fā)病機制、診斷、治療有了深入的研究，臨床療效也有顯著的提高。《急性膜腺炎診治指南》中提出重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征的治療原則是快速有效地采取措施讓腹內(nèi)壓得以緩解，其中包括體液復(fù)蘇、胃腸道減壓、改善內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)、導(dǎo)瀉、抗生素抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、采用肌松劑和床旁血液濾過緩解組織水腫、腹腔內(nèi)和腹膜后引流以及手術(shù)減壓等治療方法，但是早期還應(yīng)該控制炎癥，促進臟器功能的恢復(fù)、營養(yǎng)支持等[8]。不建議在重癥急性胰腺炎早期把腹腔間隔室綜合征列為開腹手術(shù)的指征，當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或者是產(chǎn)生壓迫癥狀，如膽道消化道梗阻以及消化瘺、胰瘺和假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥時可考慮采用外科手術(shù)治療方式[9]。而如果患者胰腺和胰周不存在菌性壞死積液和無癥狀則可考慮非手術(shù)治療方式。甲磺酸加貝酯為非肽類絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠抑制胰蛋白酶以及血漿激肽釋放酶等蛋白酶活性，同時還可以對患者腸黏膜功能起到改善作用，有利于患者機體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入從而提供所需能量，改善血液循環(huán)，對受損胰腺組織具有修復(fù)作用。

超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是21世紀(jì)治療SAP的最新微創(chuàng)外科干預(yù)，整個治療過程中強調(diào)微創(chuàng)的理念，減小對患者的創(chuàng)傷、縮短手術(shù)的時間、安全性高、便于術(shù)后護理、操作簡單、降低并發(fā)癥，治療重癥急性胰腺炎具有顯著的優(yōu)勢。本研究顯示：超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療的患者臨床療效總有效率為95.83%較藥物治療的患者顯著提高，血白細(xì)胞、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等實驗室指標(biāo)改善顯著，同時超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)顯著縮短住院時間，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在實際臨床中對于以下情況應(yīng)該將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)作為治療的首選方法：①患者并發(fā)盆腔膿腫、結(jié)腸后膿腫、剖腹壞死組織等比較局限和壞死組織較少的膿腫；②高齡、病情危急生命體征不穩(wěn)定，無法接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的損傷，應(yīng)該先進行穿刺引流后待情況穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療；③住院時間長，形成明顯的膿壁，伴有壞死的組織液化，同時單腔膿腫的患者；④腹腔內(nèi)有大量滲出液的患者；穿刺置管引流并不斷的灌洗不但清除壞死的胰腺組織，還可有將有毒的物質(zhì)引流出去，有效控制腹腔的感染，遏制多臟器功能衰竭的發(fā)生[10]。

另外，超聲引導(dǎo)下的穿刺置管引流術(shù)中影像技術(shù)也是治療成功的關(guān)鍵，CT對于患者的局部解剖結(jié)構(gòu)成像更為清晰，但是臨床應(yīng)用不現(xiàn)實，一方面操作繁瑣，另一方面價格較高，且最大的困難對于穿刺窗口的胃腸組織不能排除[11]。超聲影像技術(shù)簡單、方便、安全，臨床實踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其具備以下優(yōu)點：①隨時觀察患者的胰腺的病變、周圍滲液，為治療方案的調(diào)整提供有力的依據(jù)；②置管后引流時可以觀察到引流管的放置位置，避免對周圍的血管和重要臟器造成損傷；③最大的優(yōu)勢還是在于術(shù)后可以在床旁進行B超監(jiān)測，提高超聲檢查的實時性。

綜上所述，經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征可顯著提高臨床療效，促進患者實驗室指標(biāo)的恢復(fù)，縮短住院時間，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量，可以在臨床上廣泛推廣。

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