王超智

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）最早于上個世紀60年代末期開始運用，經(jīng)過近50年的年的不斷發(fā)展和完善，現(xiàn)已成為肝、膽、胰等疾病重要的診療方法[1]。目前內(nèi)鏡技術的逐漸成熟運用，ERCP術已廣泛主要用于診治良惡性胰膽系疾病，某種意義上來說已經(jīng)完全取代了外科方法，成為臨床微創(chuàng)診療技術的重要組成部分[2]。急性胰腺炎是ERCP術后較為常見的嚴重并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)出惡心、腹痛、嘔吐、發(fā)熱以及血胰酶、血淀粉酶水平增高等特點，不加以干預其發(fā)生率在5%～10%之間。術后血清淀粉酶水平大于正常值水平，但未出現(xiàn)急性胰腺炎等臨床癥狀則稱為高淀粉酶血癥，其發(fā)生率處于20%～75%之間[3]。鼻膽管引流是ERCP術后常見的引流方法，通過一根細長的塑料管全程在內(nèi)鏡觀察下自十二指腸乳頭插入膽管，另一端從鼻孔置于體外，已達到建立膽汁的體外引流目的[4]。本文探究經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后并發(fā)胰腺炎采用鼻膽管引流的預防效果，為ERCP術后并發(fā)癥的預防提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

納入我院2015年8月至2017年8月進行ERCP術的200例膽、胰系統(tǒng)疾病患者的臨床資料，通過對治療、預防過程回顧性分析方式進行相關探究，患者均成功完成ERCP術。將術后采用鼻膽管引流的100例患者設為觀察組，術后常規(guī)處理，未進行鼻膽管引流的100例患者設為對照組。觀察組男54例，女46例；年齡15～77歲，平均（46.64±7.43）歲；54例膽總管結(jié)石，20例膽管炎性狹窄，15例膽源性胰腺炎，8例膽管炎，3例膽道蛔蟲。對照組男52例，女48例；年齡 14～79歲，平均（47.61±7.62）歲；52例膽總管結(jié)石，21例膽管炎性狹窄，18例膽源性胰腺炎，7例膽管炎，2例膽道蛔蟲。兩組性別、年齡以及基礎疾病等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標準

1.納入標準

①患者同意進行ERCP術；②符合ERCP術適應癥：膽管結(jié)石、膽囊切除后膽管殘余結(jié)石、急性膽源性重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、十二指腸乳頭癌、慢性胰腺炎及胰管結(jié)石；③除膽、胰系統(tǒng)疾病外無其他內(nèi)臟疾病；④鼻膽管引流耐受性良好。

2.排除標準

①病歷資料不完整；②難以忍受或不愿意鼻膽管引流者；③活動期病毒性肝炎；④亞急性肝壞死合并黃疸；⑤有上消化道狹窄、梗阻；⑥心肺功能不全等內(nèi)鏡檢查禁忌癥；⑦有膽管狹窄或梗阻；⑦75歲以上老人患嚴重心肺功能不全者；⑨急性扁桃體炎、咽炎。

三、方法

1.ERCP術

所有患者ERCP術前常規(guī)禁食8 h，術前進行碘過敏試驗，術前15 min肌肉注射10 mg山莨菪堿，肌肉注射5～10 mg地西泮以及50 mg哌替啶。造影劑選擇為碘海醇注射液，術中詳細監(jiān)測患者脈搏、血壓、血氧飽和度等基本生命體征，并備口咽通氣道。術后2 h、24 h、72 h進行淀粉酶復查。所有患者術后1 d均采用左氧氟沙星抗感染，同時使用質(zhì)子泵抑制劑。十二指腸鏡選擇（日本）Olympus TJF-240。

2.鼻膽管引流

了解病變部位及性質(zhì)，確定行鼻膽管引流的必要性以及引流部位。導絲經(jīng)造影導管插入，超選至需要引流的膽管。退出導管后將導絲留置，在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)導絲逐漸將鼻膽管送入引流部位，鼻膽管購自南京微創(chuàng)醫(yī)學科技股份有限公司，在透視下將插管與內(nèi)鏡同時進行，從鼻孔引出鼻膽管并固定。

四、判定標準

急性胰腺炎診斷標準參照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《急性胰腺炎診治指南word版（2014）》[5]的診斷標準，所有患者住院觀察3 d以上，出現(xiàn)持續(xù)腹痛、發(fā)熱等，血淀粉酶超過500 U/L且持續(xù)時間大于24 h即診斷為急性胰腺炎。臨床上若無明顯癥狀，僅血淀粉酶升高者，則診斷為高淀粉酶血癥。

術后1 d、2 d、3 d進行血常規(guī)及肝功能檢查，比較兩組術后血小板計數(shù)及膽紅素水平。血清淀粉酶檢測參照速率法[6]。

五、統(tǒng)計方法

一般資料及檢測數(shù)據(jù)均經(jīng)校準后錄入于數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.00軟件進行處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；組內(nèi)多時點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組ERCP術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較

觀察組急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為1.00%與10.00%，顯著低于對照組的10.00%、32.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 [n（%）]

二、兩組術后2 h、24 h血清淀粉酶水平比較

兩組術前血清淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后2 h、24 h血清淀粉酶水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組ERCP術前后血清淀粉酶水平比較 （x±s，U/L）

三、兩組ERCP術前后血小板計數(shù)及膽紅素水平比較

兩組術前血小板計數(shù)及膽紅素水平無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。兩組術后1 d、2 d、3 d血小板計數(shù)及膽紅素水平隨天數(shù)逐漸降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

討 論

ERCP術后并發(fā)癥較高已是醫(yī)學界公認的難題，尤其是術后急性胰腺炎以及高淀粉酶血癥，部分患者甚至出現(xiàn)重癥胰腺炎[7]。有醫(yī)學家提出ERCP術后胰腺炎的診斷標準為，ERCP術后24 h內(nèi)出現(xiàn)嚴重的腹痛或發(fā)熱癥狀，血清尿淀粉酶或尿淀粉酶升高，白細胞計數(shù)增多。Lin R等[8]學者將術后血清淀粉酶24 h內(nèi)上升3倍作為ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎診斷標準，又有認為超過500 U/L并持續(xù)24 h為診斷依據(jù)。關于診斷、治療性ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生機制主要包含以下幾點：①造影劑過高的壓力導致胰管充盈過度，甚至在胰泡顯影造影時出現(xiàn)感染擴散；①胰管內(nèi)注射次數(shù)過多或插管次數(shù)過多；③ST時胰管周圍黏膜或胰管開口過度灼傷或誤傷；膽管結(jié)石者結(jié)石未取凈或EST切口過小造成壺腹部梗阻；④原發(fā)性胰腺疾病術后容易并發(fā)急性胰腺炎、高淀粉酶血癥[9]。有報道認為，ERCP術后需要保證胰管引流通暢，防止胰管開口處水腫，能顯著降低ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎的風險?；颊呋A疾病為膽管病變時，及時行引流術能降低多種并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

表3 兩組術后1 d、2 d、3 d血小板計數(shù)及膽紅素水平比較 （x±s）

鼻膽管引流通過一根細長的塑料管全程在內(nèi)鏡觀察下自十二指腸乳頭插入膽管，另一端從鼻孔置于體外，已達到建立膽汁的體外引流目的[11]。及時的鼻膽管引流能夠?qū)δ懼M行有效的引流，從而顯著減輕ERCP術后胰管、膽管內(nèi)的壓力，達到正常排泄胰液、膽汁的目的，還能減少膽汁、造影劑反流進入胰管。對于膽管結(jié)石者，可推開嵌頓于共同通道的結(jié)石，最終達到顯著降低術后并發(fā)高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的目的[12]。本探究結(jié)果表明觀察組發(fā)生急性胰腺炎以及高淀粉酶血癥分別為1.00%與10.00%，顯著低于對照組的10.00%、32.00%（P均＜0.05），直接證實了鼻膽管引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對照組高淀粉酶血癥發(fā)生率相比于其他報道略低，但依然處于20%～75%之間，這可能與本探究觀察人數(shù)有限有關。術后血清淀粉酶水平是能夠直接反應出現(xiàn)高淀粉酶血癥及急性胰腺炎風險的指標，觀察組采用鼻膽管引流相較于對照組將血清高淀粉酶控制在相對較低的水平，降低胰腺分泌淀粉酶的量，降低其對胰腺造成的損傷[13]。術后兩組患者血小板計數(shù)及膽紅素水平隨時間均保持降低趨勢，但觀察組患者均顯著低于對照組，表明鼻膽管引流緩解了膽汁的排泄障礙[14]。血小板計數(shù)與急性胰腺炎的發(fā)生及發(fā)展聯(lián)系緊密，如同大多急性疾病一樣，當急性胰腺炎發(fā)生時，血小板水平具有上升趨勢[15]。

綜上所述，采用鼻膽管引流能降低ERCP術后血清淀粉酶水平，顯著降低急性胰腺炎以及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，是預防ERCP術后并發(fā)癥的有效方法。

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