程章波 任飛 藍(lán)永榮 李春平 雷云宏 韓濤

[摘要] 目的 比較Fogarty導(dǎo)管取栓與經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血的安全性及有效性。 方法 回顧性分析2016年1月—2017年12月該科室收治的43例急性下肢動(dòng)脈缺血患者的臨床資料。將患者分成兩組，A組23例采用Fogarty導(dǎo)管取栓治療，B組20例采用經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓（Pharmaco Mechanical Thrombolysis，PMT）治療。比較兩組患者嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率、動(dòng)脈損傷的發(fā)生率、遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞率及圍術(shù)期死亡率、下肢動(dòng)脈血管I期通暢率及保肢率。 結(jié)果 兩組技術(shù)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組的動(dòng)脈損傷發(fā)生率（30.43%）明顯高于B組（5.00%）（χ2=4.57，P=0.03）。Fogarty導(dǎo)管取栓與PMT治療對(duì)于急性下肢動(dòng)脈缺血的患者，在動(dòng)脈血管的I期通暢率（χ2=0.10，P=0.76）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 Fogarty導(dǎo)管取栓與PMT，兩種治療方案對(duì)于急性下肢動(dòng)脈缺血都安全有效。

[關(guān)鍵詞] 急性下肢動(dòng)脈缺血;Fogarty導(dǎo)管取栓;經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓;導(dǎo)管接觸性溶栓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0078-03

[Abstract] Objective To compare the safety and effectiveness of Fogarty catheter embolectomy and percutaneous mechanical thrombolysis in treatment of acute lower limb ischemia. Methods The clinical data of 43 cases with acute lower limb ischemia admitted and treated in our department from January 2016 to December 2017 were reviewed， and the patients were divided into two groups， the group A with 23 cases used the Fogarty catheter embolectomy therapy， while the group B with 20 cases used the PMT therapy， and the incidence rate of serious bleeding events， incidence rate of arterial injury， embolism rate of distal artery， morbidity rate during the perioperative period， patency rate and limb salvage rate of lower extremity artery during I stage were compared between the two groups. Results The difference in the technology success rate between the two groups was not statistically significant， and the difference in the balloon dilatation and stent implantation between the two groups was not statistically significant， and the incidence rate of arterial injury in the group A was obviously higher than that in the group B 30.43% vs 5.00%（χ2=4.57， P=0.03）， and the differences in the patency rate（χ2=0.10， P=0.76） the two groups were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The n Fogarty catheter embolectomy and percutaneous mechanical thrombolysis in treatment of acute lower limb ischemia are safe and effective.

[Key words] Acute lower limb ischemia; Fogarty catheter embolectomy; Percutaneous mechanical thrombolysis; Catheter-directed thrombolysis

急性下肢動(dòng)脈缺血的治療對(duì)外科醫(yī)生而言是充滿挑戰(zhàn)的，此類(lèi)患者的截肢率高達(dá)20%～30%[1]。對(duì)于急性下肢動(dòng)脈缺血的治療方法包括系統(tǒng)性溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、外科搭橋、導(dǎo)管接觸性溶栓以及經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓等[2]。為了達(dá)到更好的血流復(fù)通率，雜交手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。然而不管采用何種手術(shù)方式，都有其可能的并發(fā)癥，如出血、遠(yuǎn)端血管的栓塞、血栓復(fù)發(fā)及血管損傷或腎功能損害等[4]。筆者就該院自2016年1月—2017年12月收治的43例急性下肢動(dòng)脈缺血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性方便選取該院收治的43例急性下肢動(dòng)脈缺血的患者。根據(jù)主要治療方案的不同分成兩組：A組23例采用下肢動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓治療，B組20例采用經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓治療。B組中，5例使用了AngioJet，其余15例采用Rotarex。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，所納入患者均簽署知情同意書(shū)。兩組間患者一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 ?方法

1.2.1 ?A組（Fogarty導(dǎo)管取栓） ?該組患者在術(shù)前超聲明確診斷后，局麻下于股深股淺分叉處上方切開(kāi)股總動(dòng)脈，向近心端送入5F的Fogarty導(dǎo)管，在X光下Fogarty導(dǎo)管在V-18導(dǎo)絲的引導(dǎo)及支撐下進(jìn)入腹主動(dòng)脈，造影劑與0.9%氯化鈉溶液1∶2混合后由Fogarty導(dǎo)管尾部側(cè)孔注入，擴(kuò)張球囊并回拉Fogarty導(dǎo)管取栓。同法將Fogarty導(dǎo)管由股總動(dòng)脈切口向股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端進(jìn)入取栓。

1.2.2 ?B組（經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓治療） ?診斷及術(shù)前準(zhǔn)備同A組，經(jīng)對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈穿刺，PMT導(dǎo)管經(jīng)腹主動(dòng)脈分叉水平翻山進(jìn)入患側(cè)肢體動(dòng)脈。AngioJet及Rotarex的操作均按照廠家提供的操作步驟進(jìn)行[5]。PMT后即時(shí)造影如有存在明顯動(dòng)脈狹窄則予以行動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或聯(lián)合支架植入術(shù);如果殘余血栓量仍較多則再聯(lián)合CDT治療。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

兩組患者的治療結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2。

A組導(dǎo)管取栓后或B組PMT后即行動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)狹窄超過(guò)50%，則同時(shí)行動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張后仍殘留50%以上狹窄或合并限流性?shī)A層，則予以行支架植入術(shù)。兩組行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)無(wú)明顯差異。A組的動(dòng)脈損傷發(fā)生率明顯高于B組。A組兩例圍術(shù)期死亡，1例由于急性心肌梗死，1例術(shù)后肺部感染，多臟器功能衰竭死亡;B組圍術(shù)期1例因急性心肌梗死死亡。

隨訪1年，兩組患者下肢動(dòng)脈血管1年I期通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12，P=0.73）。兩組患者1年保肢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.02，P=0.90）。

3 ?討論

該研究表明經(jīng)皮藥物機(jī)械碎栓與動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓對(duì)于急性下肢動(dòng)脈缺血患者在療效及并發(fā)癥發(fā)生率方面有著相似的結(jié)果。對(duì)于介入科醫(yī)生而言，PMT對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞的患者是一種很好的選擇，而且相比于單純的CDT治療，PMT明顯減少了溶栓藥物的用量及溶栓的時(shí)間，但是同時(shí)也增加了更多的血管內(nèi)介入的操作，如球囊擴(kuò)張及支架的植入。

Fogarty導(dǎo)管取栓最早是在20世紀(jì)60年代由Thomas J.Fogarty報(bào)道的用頭端帶有球囊的導(dǎo)管進(jìn)入栓塞的動(dòng)脈內(nèi)取栓，極大地提高了ALI患者的保肢率[6]。但Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后，肢體血管的I期通暢率仍不高，其原因可能有：①手術(shù)中Fogarty導(dǎo)管對(duì)于血管內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致再發(fā)血栓形成;②單純導(dǎo)管取栓沒(méi)有同期行球囊擴(kuò)張或支架植入，患者血栓形成的主要病因沒(méi)有解除;③外科醫(yī)生單純依靠遠(yuǎn)端回血來(lái)判斷取栓效果，實(shí)際上部分遠(yuǎn)端回血良好的血管其實(shí)主干血管并沒(méi)有疏通，而是通過(guò)側(cè)枝循環(huán)代償形成了回血[7-8]。該研究中所有的Fogarty導(dǎo)管取栓組的患者均在雜交手術(shù)室內(nèi)完成，在取栓后均同期行DSA造影，明確主干血管的通暢程度，如果合并動(dòng)脈狹窄或夾層則同時(shí)行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。在該研究中使用造影劑與生理鹽水1：2混合后由Fogarty導(dǎo)管尾部側(cè)孔注入，使導(dǎo)管頭端球囊在X光下可見(jiàn)，擴(kuò)張球囊并回拉Fogarty導(dǎo)管取栓，導(dǎo)管移動(dòng)時(shí)注意觀察導(dǎo)管頭端球囊的形態(tài)變化，可以幫助判斷動(dòng)脈管腔內(nèi)的狹窄病變。

對(duì)于外科醫(yī)生而言，熟練地掌握介入技術(shù)是一種發(fā)展的趨勢(shì)，僅從該研究中就可以發(fā)現(xiàn)如果單純行Fogarty導(dǎo)管取栓，而沒(méi)有進(jìn)行術(shù)中DSA造影的話，就會(huì)有相當(dāng)比例的動(dòng)脈內(nèi)狹窄、損傷或殘留的血栓被漏診，由此必然會(huì)影響近遠(yuǎn)期的療效。

該研究也存在著一定的局限性。這是一個(gè)回顧性的單中心的研究，患者并不是被隨機(jī)分配到Fogarty導(dǎo)管取栓組或PMT組，而是根據(jù)外科醫(yī)生的建議和患者的選擇來(lái)決定的。

3 ?結(jié)論

Fogarty導(dǎo)管取栓與PMT，兩種治療方案對(duì)于急性下肢動(dòng)脈缺血都安全有效。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-11-15）