邵泰宗

西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院骨科，云南西雙版納 666100

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖骨骨折的30%～40%，約90%對象為65歲以上老年人，骨質(zhì)疏松癥是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要病因[1]。手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，但手術(shù)方式的選擇仍然存在爭議。該文采用對比分析，2015年1月—2018年1月，該院骨科收治的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者入組，評價股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院骨科股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折104例，納入內(nèi)固定組，其中男50例、女54例，年齡（77.1±5.2）歲。分型：Ⅱ型 30例、Ⅲ型 50例、Ⅳ型 24例。合并糖尿病11例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病29例。受傷到手術(shù)時間 3～6 d，平均（4.2±1.5）d。 左側(cè) 50 例，右側(cè)54例。同期采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，納入置換組，其中男 27例、女 33例，年齡（76.5±5.7）歲。分型：Ⅱ型 18例、Ⅲ型27例、Ⅳ型15例。合并糖尿病7例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病18例。受傷到手術(shù)時間3～8 d，平均（4.6±1.7）d。左側(cè)28例，右側(cè)32例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性骨轉(zhuǎn)子間骨折；②Ⅱ～Ⅳ級對象；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②有手術(shù)史；③創(chuàng)傷性髖部骨折；④存在置換術(shù)絕對適應(yīng)證，如嚴(yán)重的股骨頭壞死。

1.2 方法

患者均經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前診斷，X線以及CT檢查評估疾病嚴(yán)重程度、進(jìn)行分型，評估患者的手術(shù)條件、患者及其家屬的意愿。置換組：采用全身麻醉或腰痳，側(cè)臥位，支架固定，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，進(jìn)行置換術(shù)，留置引流管。內(nèi)固定組：采用股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定治療，骨科牽引床上完成牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復(fù)位，股骨大粗隆近端長約4 cm縱行切口，股骨近端髓腔擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，透射下釘入股骨近端防旋髓內(nèi)釘。所有患者術(shù)后都給予靜脈滴注唑來膦酸鈉，5 mg（100 mL），1次完成，持續(xù)時間15 min以上，同時配合藥物防治不良反應(yīng)。所有對象都落實早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第3、6、9、12、24、36 個月隨訪 1 次，評估髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、24個月死亡率。存活對象末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，Harris髖關(guān)節(jié)功能等資料評分服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，內(nèi)固定組、置換組采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況、12個月死亡率比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)以及康復(fù)情況

內(nèi)固定組隨訪時間（20.5±6.2）個月，置換組隨訪時間（21.4±5.5）個月。內(nèi)固定組手術(shù)時間、出血量少于置換組，內(nèi)固定組末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分低于置換組，內(nèi)固定組臥床時間、住院時間高于置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 內(nèi)固定組與置換組手術(shù)以及康復(fù)情況對比（±s）

表1 內(nèi)固定組與置換組手術(shù)以及康復(fù)情況對比（±s）

注：與內(nèi)固定組相比，*P<0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 臥床時間（d） 住院時間（d） 末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)固定組（n=104）置換組（n=60）56.8±10.4 74.4±11.7*215.8±28.2 367.2±40.6*10.1±3.4 5.4±1.2*15.2±3.6 11.0±5.3*90.1±6.2 92.4±5.7

表2 內(nèi)固定組與置換組并發(fā)癥、死亡、再骨折情況[n（%）]

2.2 并發(fā)癥、死亡、再骨折情況

內(nèi)固定組與置換組并發(fā)癥合計發(fā)生率、再骨折率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

3 討論

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的不同手術(shù)的療效對比研究較多，但不同文獻(xiàn)的報道結(jié)果存在較大的差異。該次研究顯示，內(nèi)固定術(shù)、置換術(shù)各有優(yōu)勢，股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面與置換術(shù)基本相同，同時可減少出血量，手術(shù)時間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更低，但可能會延長臥床時間和住院時間[2]。有文獻(xiàn)分析，置換術(shù)可以增進(jìn)療效，并發(fā)癥發(fā)生率更低、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為理想[3]。該次研究顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率不顯著（P＞0.05），這可能納入例數(shù)不足、并發(fā)癥控制水平明顯提高有關(guān)。內(nèi)固定術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，這一點程度上可以降低死亡風(fēng)險，特別是對于高齡對象而言，更長的手術(shù)時間、更多的手術(shù)出血量，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險。有學(xué)者嘗試通過綜合分析患者的死亡風(fēng)險指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇[4]。有鑒于我國絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)無置換術(shù)的條件、風(fēng)險綜合控制效果較差，內(nèi)固定術(shù)仍然為第一選擇。

從療效來看，股骨近端髓內(nèi)固定裝置，適應(yīng)癥廣，設(shè)計科學(xué)，生物力學(xué)分布合理，能夠有效的避免術(shù)后交鎖釘滑動，從而提高內(nèi)固定的效果。相較于傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘，防旋髓內(nèi)釘斷裂風(fēng)險低，穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)性能好，比較適合骨質(zhì)疏松性患者。從療效來看，其可以滿足骨質(zhì)疏松癥的治療需求。

當(dāng)然需要注意的是，股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作比較復(fù)雜，其設(shè)計也主要針對白種人，而亞洲人股骨解剖結(jié)構(gòu)與白種人存在明顯的差異，這一點程度上會影響遠(yuǎn)期的療效[5]。髓內(nèi)釘并不適合那些復(fù)雜轉(zhuǎn)子間骨折，對于高齡老年人，骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)難度較大，內(nèi)固定手術(shù)還可能出現(xiàn)再骨折，從而影響遠(yuǎn)期療效。

因此對于手術(shù)術(shù)式的選擇需要綜合考慮風(fēng)險、獲益、患者的需求，特別是那些對康復(fù)需求較高、病情復(fù)雜、耐受較差的對象，應(yīng)擇優(yōu)選擇。

唑來膦酸盡管是治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，其主要通過抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收起效，可能會影響骨折斷端的修復(fù)。唑來膦酸還可能會引起急性不良反應(yīng)，患者如發(fā)熱、肌肉痛、骨痛等，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難、水腫、腎功能損傷，對于老年人患者而言，這可能會影響康復(fù)，需要加強(qiáng)合理用藥的管理[6]。骨質(zhì)疏松癥的治療是一個長期的過程，除住院使用唑來膦酸，還需要加強(qiáng)術(shù)后綜合管理、康復(fù)治療，預(yù)防再骨折。

4 結(jié)語

股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘固定聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面與置換術(shù)基本相同，同時可減少出血量，手術(shù)時間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更低，但可能會延長病人的臥床時間和住院時間。

[1] Yoon BH,Back JH,Kim MK,et al.Poor prognosis in elderly patients who refiised surgery because of economic burden and medical problem after hip Fracture[J].J Korean Med Sci,2013,28(9):1378-1381.

[2] 鄭小龍,魏建仝,王勇平,等.髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘比較治療我國老年轉(zhuǎn)子間骨折效果的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2016,10(1):82-88.

[3] 孫友強(qiáng),邵敏,何偉,等.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究,2016,20(13):1954-1960.

[4] 楊子波,王秉鈞,鄔培慧,等.采用生存分析方法比較不同術(shù)式治療老年轉(zhuǎn)子間骨折對預(yù)后的影響[J].中國骨傷,2015,28(8):699-703.

[5] 王培文.脆性髖部骨折的近期死亡率及相關(guān)危險因素[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué),2014.

[6] 岑興鳴.唑來膦酸治療老年性骨質(zhì)疏松的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(22):136-138.