孫德喜，朱霞

淄博市第四人民醫(yī)院，山東淄博

鼻咽癌是耳鼻喉科常見的一種惡性腫瘤，根據(jù)鼻咽癌的發(fā)生部位和腫瘤病理分類，主要治療方法仍以放射治療為首選。放射性口腔并發(fā)癥是最常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為口腔粘膜反應(yīng)和張口困難，口腔粘膜損傷及張口困難對(duì)患者生活質(zhì)量帶來了較大的影響。該次對(duì)2015年6月—2016年5月該院收治的46例鼻咽癌患者在放療過程中及放療后出現(xiàn)口腔粘膜損傷及張口困難等并發(fā)癥進(jìn)行臨床觀察和研究，采用全程康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)干預(yù)，觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象為在該院進(jìn)行鼻咽癌放療的46例患者，將其按照隨機(jī)方式分為對(duì)照組（n=23例）和治療組（n=23例），對(duì)照組采用常規(guī)治療及健康指導(dǎo)，其中男15例，女8例，年齡在27～68歲之間，平均年齡為（47.72±4.39）歲；治療組在常規(guī)治療及健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，采用全程康復(fù)訓(xùn)練，其中男13例，女10例，年齡在 29～67 歲之間，平均年齡為（48.62±5.41）歲。 按腫瘤放射治療學(xué)組(RTOG)的急性粘膜放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，0級(jí)（無癥狀），1級(jí)（輕度疼痛、出血，但不需使用止痛藥），2級(jí)（中度疼痛、炎性血清以及血液分泌物、片狀黏膜炎，需要使用鎮(zhèn)痛藥），3級(jí)（重度疼痛、纖維性黏膜炎，需要使用麻醉藥），4級(jí)（出血、潰瘍甚至壞死）[1]。張口困難根據(jù)放射性損傷評(píng)估量表(LENT/SOMA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定:1級(jí)（張口困難，門齒距離為 2.0～3.0 cm），2級(jí)（干食進(jìn)口較難，門齒距離為1.1～2.0 cm），3級(jí)（軟食進(jìn)口困難，門齒距離為0.5～1.0 cm），4級(jí)（鼻飼，門齒距離為0.5 cm以下）。正常情況下門齒距離為3.7～4.5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為行放療的鼻咽癌患者。排除鼻咽癌侵犯顳頜關(guān)節(jié)者。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療、健康指導(dǎo)，包括常規(guī)功能鍛煉、放療前后皮膚、口腔及鼻腔的護(hù)理，指導(dǎo)合理安排休息時(shí)間，給予常規(guī)心理干預(yù)及飲食護(hù)理[3]，每周進(jìn)行血常規(guī)檢查，對(duì)出院的患者告知定期復(fù)查。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在放療前、放療中及放療后12個(gè)月內(nèi)采用全程強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，成立健康宣教小組，配備主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等成員，進(jìn)行全程指導(dǎo)、強(qiáng)化培訓(xùn)干預(yù)，制作并發(fā)癥防治手冊(cè)和功能鍛煉視頻等材料。主要強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練主要包括：①心理干預(yù)，患者容易出現(xiàn)低落、焦慮、恐懼不安等不良情緒，及時(shí)給予心理安慰，告知相關(guān)知識(shí)，明白放療的重要性、必要性和可能的不良反應(yīng)，消除患者不良情緒，并鼓勵(lì)患者親屬參與，加強(qiáng)治療依從性[4]。②皮膚及口腔管理干預(yù)，放療前，請(qǐng)口腔科會(huì)診，全面檢查和處理好口腔及牙齒存在的疾患。放療中使用軟毛型牙刷和含氟牙膏，3次/d，每次進(jìn)食后使用生理鹽水漱口，告知患者放療2～3年內(nèi)勿拔牙。囑托患者保護(hù)面頸部皮膚，勿抓勿撓，穿全棉柔軟的內(nèi)衣。③張口鍛煉干預(yù)，指導(dǎo)患者放療過程中及放療后12個(gè)月內(nèi)3次/d進(jìn)行張口鍛煉，快速?gòu)埡霞奥購(gòu)埡襄憻捀?0～50次。經(jīng)常進(jìn)行鼓腮和吸允動(dòng)作，舌頭舔舐牙齦[5]，并在張口鍛煉后進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)按摩20～30次。鍛煉咀嚼肌和牙齒功能，避免牙齦萎縮、粘連和下頜關(guān)節(jié)功能障礙等。④頸部肌肉鍛煉干預(yù)，頭頸左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、按摩等，以鍛煉頸部肌肉，動(dòng)作宜慢，幅度不宜過大。⑤生活管理干預(yù)，整個(gè)放療過程中及放療后，多飲溫水，1 500～2 000 mL/d，進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白類食物，避免過熱及粗糙刺激性食物，預(yù)防感冒。⑥定期隨訪及復(fù)查干預(yù)，出院后每周進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)飲食和督促保持口腔衛(wèi)生及繼續(xù)進(jìn)行張口鍛煉，在放療后3、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估記錄張口困難的程度，進(jìn)行比較，并及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次全部數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

放療過程中及放療結(jié)束1個(gè)月內(nèi)急性口腔粘膜反應(yīng)的患者數(shù)，1級(jí)16例，2級(jí)22例、3級(jí)6例、4級(jí)2例。治療組處于1、2級(jí)口腔粘膜反應(yīng)的人數(shù)較多，占比91.30%，發(fā)生3、4級(jí)反應(yīng)的人數(shù)較少，占8.70%。對(duì)照組口腔粘膜反應(yīng)發(fā)生率，1、2級(jí)為73.91%，3、4級(jí)為26.09%。兩組患者在嚴(yán)重急性放射性口腔粘膜反應(yīng)（3、4 級(jí)）方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者急性口腔粘膜反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)情況詳見表1。

放療后3個(gè)月治療組無張口困難，對(duì)照組有3例出現(xiàn)1級(jí)張口困難，發(fā)生率為13.04%。放射治療后12個(gè)月的張口困難發(fā)生率，治療組17.39%，對(duì)照組39.13%，治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者口腔粘膜反應(yīng)治療的對(duì)比

表2 兩組患者放療后12個(gè)月張口困難的對(duì)比研究

3 討論

鼻咽癌在臨床上是常見的頭頸部惡性腫瘤，在南方較為常見，具有較高的發(fā)病率，且男性多于女性，患病年齡大于30歲，這與患者的家族遺傳、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境以及EB病毒感染有關(guān)[6]。由于鼻咽癌多為低分化癌，對(duì)放射治療的敏感性較高，因此放療是治療鼻咽癌的最好方法，目前多采用同步加量調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，放療劑量較高，時(shí)間較長(zhǎng)。放療有利也有弊，放療過程中及放療后會(huì)給患者帶來一些并發(fā)癥，如果不及時(shí)預(yù)防及對(duì)癥處理干預(yù)，會(huì)影響患者的治療，降低患者的生活水平。因此，放療期間的康復(fù)健康指導(dǎo)占有重要的作用，制定全程的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)干預(yù)，可延緩病情的發(fā)展、降低因?yàn)榉暖熢斐傻牟l(fā)癥情況，緩解其疼痛，確保治療的正常進(jìn)行，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

頭頸部腫瘤放療過程中會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，其中最常見的一種是放射性口腔并發(fā)癥，其癥狀為張口困難、口腔黏膜反應(yīng)等，影響患者的正常進(jìn)食，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。放射性口腔并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制是放療對(duì)口腔直接造成的黏膜損傷，由于患者口腔潔凈度不夠，放療時(shí)會(huì)損傷正常組織，而黏膜組織對(duì)射線的耐受程度較差，當(dāng)放療至2 000～3 000 cGy，口腔及咽部粘膜急性充血、水腫，隨照射劑量的增加，有的粘膜會(huì)出現(xiàn)糜爛、潰瘍。患者張口困難可能是因?yàn)榉暖熤姓丈湟爸苯訉?duì)著張閉口肌群和顳頜關(guān)節(jié)，放射線可直接對(duì)黏膜組織造成損傷。而張口困難常發(fā)生于放療后1～2年內(nèi)，因此，需要在放療的第1天直至放療后1～2年內(nèi)進(jìn)行張口訓(xùn)練[7]。

在放療前對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，放療過程中反復(fù)強(qiáng)化康復(fù)指導(dǎo)，治療后及時(shí)定期回訪指導(dǎo)，通過增加隨訪次數(shù)，不斷強(qiáng)化健康教育，提高保持口腔衛(wèi)生及功能鍛煉的依從性。并針對(duì)個(gè)體差異采用強(qiáng)化措施，醫(yī)護(hù)人員親身示范，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行參與康復(fù)治療，給患者更多的鼓勵(lì)、支持以及呵護(hù)，使患者處于良好的精神狀態(tài)，提高自我護(hù)理水平，進(jìn)而提高健康教育的臨床效果[8]。全程規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)及強(qiáng)化鍛煉，可明顯預(yù)防或減輕鼻咽癌放療患者的口腔并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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