盧萬輝 葉瀟鳴

530000 廣西南寧，南寧市第二人民醫(yī)院五象分院檢驗(yàn)科（葉瀟鳴）

全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀分析計(jì)數(shù)血細(xì)胞時(shí)，冷凝集血液易導(dǎo)致一種或幾種血細(xì)胞同時(shí)假性減少。為得到正確的血細(xì)胞分析結(jié)果，需排除冷凝集干擾，而患者不同，解決方法也可能不同。我們將最近2例冷凝集血液細(xì)胞假性減少的解決對(duì)策報(bào)告如下。

1 標(biāo)本采集情況

1.1 病例1 患者女性，75歲，咳嗽8 d，于2018年4月18日入院治療。入院時(shí)體溫38.7 ℃，臨床診斷為慢性支氣管肺炎。16 ℃室溫采集上午靜脈血標(biāo)本，約1 h后標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室室溫為23 ℃。

1.2 病例2 患者女性，67歲，為每年例行體檢者。主訴20多年來每逢天冷下地干活手腳會(huì)出現(xiàn)麻木，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)紫黑色，但經(jīng)熱水浸泡約0.5 h后會(huì)恢復(fù)正常?；颊哐獦?biāo)本采集后即置于冷鏈箱內(nèi)保存，在檢測前曾置于室溫超過0.5 h。

2 冷凝集血標(biāo)本在室溫的特點(diǎn)

2.1 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀首次測得的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）結(jié)果顯著偏低，與血紅蛋白（hemoglobin，Hb）降低程度不成正比，且平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin contentration，MCHC）明顯升高，見圖 1A、1C，圖 2A、2C，表 1。

圖1 2個(gè)病例血標(biāo)本排除冷凝集干擾前后的RBC集散程度（圖1A～B為病例1排除干擾前，圖1C～D為病例2排除干擾后）

圖2 2個(gè)病例血標(biāo)本排除冷凝集干擾前后的WBC散點(diǎn)圖（圖2A～B為病例1排除干擾前，圖2C～D為病例2排除干擾后）

表1 2例血標(biāo)本排除冷凝集干擾前后血細(xì)胞分析結(jié)果比較

2.2 血液試管倒轉(zhuǎn)后，管壁上均附著有砂樣血凝塊顆粒，載玻片涂開血滴，血凝塊清晰，見圖3。但例1血標(biāo)本的血凝塊顆粒較例2血標(biāo)本小。

圖3 載玻片上（左）和血容器內(nèi)壁（右）的冷凝集顆粒

2.3 血涂片吉姆薩染色鏡檢可見大量RBC凝集團(tuán)塊包繞白細(xì)胞（white blood cell，WBC）和血小板（blood platelet，PLT），同時(shí)也見散在 RBC、WBC 和PLT，見圖4。2例血標(biāo)本置于37 ℃水浴箱30 min后，試管倒轉(zhuǎn)后管壁上未附著顆粒。

圖4 2個(gè)病例冷凝集吉姆薩染色鏡檢結(jié)果（圖4A～B）；病例2改良Neubaure血細(xì)胞計(jì)數(shù)板RBC凝集（圖4C）

3 檢測方法及解決對(duì)策

3.1 檢測方法 首先使用mry-5390全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀分析EDTA-K2抗凝靜脈血的血細(xì)胞，RBC結(jié)果顯著降低的標(biāo)本經(jīng)下述處理后，再采用細(xì)胞分析儀檢測與傳統(tǒng)手工檢測相結(jié)合的方式進(jìn)行復(fù)檢。

3.2 溫度糾正法 將EDTA-K2抗凝血置于37 ℃水浴箱中孵育約25 min，同時(shí)吸取新鮮生理鹽水（normal saline，NS）1.99 mL備用。手持試管上端，使試管下端約1/3浸在水中，搖動(dòng)試管約5 min，幫助RBC解聚。肉眼觀察試管內(nèi)無凝塊后，立即用細(xì)胞分析儀檢測血細(xì)胞，隨后吸取10 μL血液注入1.99 mL備用NS中混勻，然后將細(xì)胞混懸液充入計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池內(nèi)，觀察計(jì)數(shù)池內(nèi)有無RBC凝集。若無RBC凝集，則進(jìn)行RBC計(jì)數(shù)，比較細(xì)胞分析儀檢測細(xì)胞結(jié)果；若有RBC凝集，則表示此法檢測結(jié)果不可信，應(yīng)采用其他排除方法。例1血標(biāo)本經(jīng)上述方法處理后，再次使用細(xì)胞分析儀檢測，其RBC數(shù)值與手工計(jì)數(shù)吻合，表示溫度糾正法成功排除例1血標(biāo)本的冷凝集干擾，細(xì)胞分析儀再次檢測的結(jié)果準(zhǔn)確（見圖1B，2B）。而例2血標(biāo)本的細(xì)胞混懸液在計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池內(nèi)仍出現(xiàn)RBC凝集，RBC數(shù)值明顯偏低，說明必須采用其他方法排除冷凝集素干擾（見圖4C）。

3.3 置換血漿法 目的是降低血漿中冷凝集素的效價(jià)至1：32以下，使冷凝集素不與RBC發(fā)生凝集反應(yīng)［1］。例2血標(biāo)本置換血漿的操作過程： 取2支干凈試管，其中1支加入1.99 mL NS，1支加入6 mL NS，后者與血標(biāo)本同時(shí)置于37 ℃水浴箱中孵育30 min，吸取1 mL溫浴NS沿血標(biāo)本容器內(nèi)壁注入，加塞試管蓋后迅速顛倒5次，立即置于水平式離心機(jī)離心5 min（×450 g），離心后吸取血漿1 mL，再加入1 mL NS孵育離心，重復(fù)上述步驟，直至觀察不到血凝塊。最后一次吸取1 mL稀釋血漿，混勻標(biāo)本后上機(jī)檢測；同時(shí)吸取10 μL血標(biāo)本注入1.99 mL NS中稀釋混勻，吸取細(xì)胞混懸液充入計(jì)數(shù)板的計(jì)數(shù)池內(nèi)，觀察RBC是否凝集。例2血標(biāo)本連續(xù)置換血漿3次后，標(biāo)本不再出現(xiàn)RBC凝集，上機(jī)測得RBC、WBC和PLT數(shù)值與手工計(jì)數(shù)一致，RBC與Hb、MCH、MCHC配比合理，所以按該數(shù)據(jù)作為最終報(bào)告。見圖1D，2D。

4 討論

血液冷凝集是由于血漿中冷凝集素過高而導(dǎo)致血液在體外低溫條件下產(chǎn)生RBC自凝。其特點(diǎn)：① 血液離體后，25 ℃以下就會(huì)引起RBC凝集反應(yīng)，搖動(dòng)試管時(shí)可見血凝塊出現(xiàn)，管壁附著斑塊樣凝集顆粒；② 冷凝集素在血漿中處于4 ℃時(shí)滴度最高，冷凝集最強(qiáng)，37 ℃以上時(shí)RBC凝集現(xiàn)象消失［2］，所以RBC冷凝集是可塑的。這點(diǎn)與正常血液在體外生理性自然凝固的不可逆性（包括抗凝劑不足或抗凝劑與血液未充分混勻而產(chǎn)生血凝）有根本區(qū)別。

由于冷凝集血標(biāo)本在體外常溫下具有凝血傾向，血標(biāo)本在離心過程中應(yīng)保證溫度在30 ℃以上，同時(shí)又要求血細(xì)胞完全下沉至管底，因此離心時(shí)間一般每次控制在5 min內(nèi)為宜；同時(shí)為避免血細(xì)胞變形或被破壞，相對(duì)離心力也不宜過大，一般控制在450 g左右為宜。有研究顯示，置換血漿法會(huì)導(dǎo)致溶血，其原因可能是相對(duì)離心力過大［3］。血標(biāo)本離心前應(yīng)先加入1 mL NS，以保證吸嘴在吸取血漿時(shí)與血細(xì)胞層保持足夠的距離，避免血細(xì)胞被吸走；吸取稀釋血漿時(shí)，吸嘴應(yīng)保持在液面下3～5 mm，隨液面緩慢下降，最后吸嘴距RBC層上緣應(yīng)≥1 cm。有研究顯示，置換血漿法會(huì)造成WBC和PLT假性偏低，可能是由于吸取血漿時(shí)，吸嘴尖深入細(xì)胞層吸走WBC和PLT所致［4］。根據(jù)以往排除多例冷凝集素干擾的血標(biāo)本的效果分析，上述處理方法有效可靠。

冷凝集現(xiàn)象導(dǎo)致血細(xì)胞分析結(jié)果錯(cuò)誤的病例并不少見，在以往相關(guān)研究中，許多研究僅將血標(biāo)本置于 37 ℃水浴箱孵育后測定［2，5］，結(jié)果的準(zhǔn)確度不一定達(dá)到要求。有學(xué)者認(rèn)為，部分特殊情況的冷凝集現(xiàn)象可以采取其他試驗(yàn)方法，以求更接近準(zhǔn)確結(jié)果，無固定模式［1］。因此若例2的血標(biāo)本經(jīng)3次血漿置換后仍出現(xiàn)RBC聚集，則必須繼續(xù)置換血漿或采取別的方法排除冷凝集素干擾。雖然全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀分辨計(jì)數(shù)血細(xì)胞的技術(shù)已經(jīng)很高，但在用其分析計(jì)數(shù)異常血液標(biāo)本（如冷凝集血標(biāo)本）時(shí)，還必須采用傳統(tǒng)的顯微鏡鏡檢方法進(jìn)行驗(yàn)證。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，某些病例的冷凝集血液上機(jī)檢測后，Hb、WBC和PLT可出現(xiàn)明顯變化，因?yàn)镽BC可將WBC或PLT凝集在一起，導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果錯(cuò)誤［6］。本研究采用吉氏染液染色鏡檢冷凝集血涂片，可見RBC大量凝集，WBC被包裹或散在分布，同時(shí)也可見PLT散在分布，與上述觀點(diǎn)相符。冷凝集現(xiàn)象引起RBC聚集，在血型鑒定時(shí)很容易誤判，也可引起交叉配血不合。因此，在采供血工作中應(yīng)規(guī)范操作，用NS置換血漿，洗滌RBC 3次，配制成3%～5%RBC懸液，用于血型鑒定更穩(wěn)妥［7］。

有學(xué)者認(rèn)為，冷凝集素效價(jià)增高主要見于原發(fā)性冷凝集素綜合征，也可見于非特異性炎癥、間質(zhì)性肺炎、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、特發(fā)性或繼發(fā)性淋巴組織系統(tǒng)惡性腫瘤、支氣管肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥等［1］。因基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)科條件有限，未能開展冷凝集實(shí)驗(yàn)和免疫球蛋白等相關(guān)檢查，對(duì)病例分析不足，實(shí)為缺憾。

1 張時(shí)民.一例嚴(yán)重冷凝集樣本的血常規(guī)檢驗(yàn)解決方案［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2011，3（2）：122-124.

2 孫寶旗，張慶.冷凝集素對(duì)2例血常規(guī)檢測多項(xiàng)參數(shù)干擾分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（15）：2109-2110.

3 朱名超.一例冷凝集患者引發(fā)的思考［EB/OL］.http://www.360doc.com/content/18/0509/12/42726593_752416909.shtml

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5 樂家新，馬駿龍，徐菡，等.紅細(xì)胞冷凝集對(duì)不同類型血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果的影響探討［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30（2）：69-71.

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7 劉成玉，林發(fā)全.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)（第3版）［M］.中國醫(yī)藥科技出版社，2015.