許媛 李治鋒 陳星

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或因甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征為黏多糖在組織和皮膚堆積，患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。在臨床實驗室檢查中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減患者的心肌酶指標(biāo)發(fā)生了相應(yīng)的變化，據(jù)文獻報道，中重度甲減患者的心肌功能均可出現(xiàn)異常的表現(xiàn)［1-2］。甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲狀腺激素合成進程中的關(guān)鍵酶，其活性降低可影響甲狀腺激素的生物合成，TPO抗體（TPO antibody，TPOAb）對TPO的活性有一定的抑制作用，目前多數(shù)學(xué)者認為，高水平的TPOAb是甲減的重要危險因素［3-4］。本研究采用回顧性研究的方法，比較分析本院收治的TPOAb增高以及TPOAb正常的原發(fā)性甲減患者心肌酶譜水平的變化情況，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 選擇2013年1月—2017年12月在本院門診首診的89例原發(fā)性甲減患者作為研究對象，其中男性20例，女性69例；年齡20～70歲，平均（40.2±15.3）歲。原發(fā)性甲減的診斷均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)［5］；既往均無心臟疾病史，也無新近感染史。對所有患者進行心電圖檢查或心臟彩超檢查，以排除心肌梗死、心肌炎或其他心臟疾病。

1.2 分組方法 根據(jù)TPOAb檢測結(jié)果，將89例甲減患者分為TPOAb陽性組（TPOAb＞13 U/mL）與TPOAb陰 性 組（TPOAb為 0～13 U/mL）。TPO 陽性組患者42例，其中男性9例，女性33例；年齡19～69歲；平均（41.0±16.0）歲；TPO陰性組患者47例，其中男性11例，女性36例；年齡20～70歲，平均（40.0±15.0）歲。兩組在性別、年齡構(gòu)成各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 方法與儀器 首診時檢測甲減患者的7項心肌酶譜，包括血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxy butyric dehydrogenase，α-HBDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及其同工酶（ASTm）、缺血性修飾白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）。心肌酶譜檢測的所有試劑均由寧波天康公司提供，檢測儀器為美國貝克曼AU5800生化分析儀；甲狀腺功能4項使用美國貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測，包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TPOAb。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺激素水平比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者的TSH、TPOAb明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組FT3、FT4比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組甲減患者的甲狀腺激素水平比較

2.2 兩組患者心肌酶譜比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者的 CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、IMA明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組AST、ASTm比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者心肌血管癥狀比較 與TPOAb陰性組比較，TPOAb陽性組患者更易出現(xiàn)心率減慢、心肌間質(zhì)黏液水腫、心肌炎、乏力嗜睡等癥狀，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 TPOAb與心肌酶譜各指標(biāo)相關(guān)性分析

TPOAb與CK、CK-MB、LDH、IMA呈正相關(guān)，與其他心肌酶譜指標(biāo)無明顯相關(guān)性。見表4。

表2 兩組甲減患者的心肌酶譜比較

表2 兩組甲減患者的心肌酶譜比較

表3 兩組患者心肌血管癥狀比較

表4 TPOAb與心肌酶譜各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官之一，任何甲狀腺激素狀態(tài)的改變都可直接或間接影響心臟功能［6］。有學(xué)者認為，未經(jīng)治療的甲減是引起心臟衰竭的常見原因之一，中西醫(yī)結(jié)合治療有一定療效［7］。心肌酶以及肌鈣蛋白等是診斷心肌梗死的主要檢驗指標(biāo)，也是實驗室診斷心肌缺血損傷的重要損傷性標(biāo)志物。CK、CK-MB、LDH、α-HBDH和AST為心肌細胞胞內(nèi)酶，是心肌細胞能量代謝的重要酶類；在心肌損傷的情況下，這些酶類可以透過細胞膜，故能在血清中被檢測到［8］。TPOAb是屬于IgG的一種破壞性抗體，血清中的TP0Ab是能夠反映甲狀腺自身免疫狀況的早期指標(biāo)，它常常提示有甲狀腺的損傷。有研究顯示，TPOAb陽性可提示甲狀腺細胞已經(jīng)破壞以及甲狀腺淋巴細胞開始浸潤，TPOAb滴度升高常提示甲狀腺功能異常［9-10］。

甲減致心肌酶升高的確切機制尚未完全研究清楚，可能與下列因素有關(guān)［11-14］： ① 骨骼肌中含有CK、LDH等多種酶，甲減可引起骨骼肌內(nèi)容量增加，進而導(dǎo)致肌肉收縮和松弛減慢，肌肉中有機蛋白沉積、間質(zhì)水腫、張力減退，進一步引起毛細血管通透性增加，從而導(dǎo)致各種肌酶釋放入血； ② 甲減時心肌細胞肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶的活性嚴(yán)重受損，ATP缺乏、體溫過低均可導(dǎo)致肌肉釋放CK增加，造成心肌細胞的損傷； ③ 甲減時血氧含量降低以及出現(xiàn)酸中毒也加重了心肌的損害。

本研究顯示，甲減患者心肌酶譜水平可升高，以CK升高明顯。兩組患者在性別、年齡、FT4、FT3水平相似的情況下，TPOAb陽性組患者CK、CKMB、LDH和IMA水平均較TPO陰性組明顯升高，其中以CK、IMA水平增高最為顯著，但兩組AST及其同工酶水平無明顯差異。直線相關(guān)分析顯示，TPOAb與各心肌酶譜呈正相關(guān)，與CK相關(guān)性最強，其次是IMA。同樣這也就解釋了TPOAb陽性的甲減患者心肌損害的癥狀比較嚴(yán)重，心率減慢、心肌缺血黏液水腫以及乏力嗜睡等發(fā)生率明顯增加的現(xiàn)象。

總之，對于首診的甲減患者，應(yīng)注意其心肌酶譜的變化，隨時警惕心肌損傷可能帶來的影響。同時對于不明原因的心肌酶譜升高的現(xiàn)象，也應(yīng)進行甲狀腺功能的排查，尤其是TPOAb升高的人群，更應(yīng)及時診治。

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2 錢宇清，馮茜.56例原發(fā)性甲狀腺功能減退患者心肌酶譜水平的變化［J］.實用檢驗醫(yī)師雜志，2016，8（4）：224-226.

3 JG Hollowell，NW Staehling，WD Flanders，et al.Serum TSH，T4，and thyroid antibodies in the United States population （1988 to 1994）：national health and nutrition examination survey （NHANES Ⅲ）［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87（2）：489-499.

4 陳威，滿娜，李玉姝，等.血清甲狀腺自身抗體、碘攝入量與Graves病發(fā)病及臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（2）：95-99.

5 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：697-702.

6 馬明坤.甲狀腺激素在心血管疾病中應(yīng)用的研究進展［J］.實用檢驗醫(yī)師雜志，2009，1（1）：51-53.

7 于曉敏，于白莉，張曉云.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能減退癥致心包填塞1例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（4）：254.

8 李艾紅，匡金石，易小艷，等.甲狀腺功能減退患者促甲狀腺素對心肌酶的影響［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：141-143.

9 徐冬巖，于波，劉銳.甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測在Graves病和橋本氏甲狀腺炎中的診斷意義［J］.中國實驗診斷學(xué)，2010，14（9）：1423-1425.

10 朱利靖，張晨鵬，孫曉光，等.運用ROC曲線方法評價TRAb、TPO-Ab和TGA在Graves'病和HT鑒別診斷中的意義［J］.放射免疫學(xué)雜志，2011，24（5）：564-567.

11 李艾紅，匡金石，易小艷，等.甲狀腺功能減退患者促甲狀腺素對心肌酶的影響［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：141-143.

12 王清，溫言，徐冬巖，等.甲狀旁腺功能減退癥患者血清心肌酶與血鈣和心電圖的動態(tài)分析［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（11）：975-977.

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14 張紅，呂述軍，高鵬霞，等.TRAb增高的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者心肌酶譜水平的變化［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（9）：1564-1566.