楊文治，張志云，王曉嵐，王劍達(dá)，華校琨，鄧婷婷

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011)

肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病,本病發(fā)病較急，患者較為痛苦，一般均需要手術(shù)治療。肛周膿腫的手術(shù)又有目前主流的一次性根治術(shù)和傳統(tǒng)的分期手術(shù)兩種。傳統(tǒng)的分期手術(shù)是指在膿腫期先切開(kāi)排膿，待形成肛瘺后擇期再行肛瘺根治術(shù)，該方法存在治療周期較長(zhǎng)、患者需行兩次手術(shù)、治療費(fèi)用高等問(wèn)題。近年來(lái)業(yè)內(nèi)多主張采用一次性根治術(shù)進(jìn)行治療，一次性根治術(shù)同樣存在患者術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、愈合周期較長(zhǎng)等問(wèn)題。作為肛腸科臨床一線醫(yī)生，經(jīng)長(zhǎng)期的臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的治療應(yīng)該根據(jù)其高低位置的不同而采用不同的治療方法，不應(yīng)該都采用一次性根治術(shù)的治療方法。針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)及一次性根治術(shù)存在的問(wèn)題，對(duì)于低位肛周膿腫筆者采用改良式分期二次手術(shù)(即早期行切開(kāi)排膿3 d～7 d再行二次手術(shù)根治術(shù))進(jìn)行治療，該方法結(jié)合了傳統(tǒng)手術(shù)及一次性根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又克服了兩種手術(shù)的不足之處，經(jīng)反復(fù)觀察，臨床療效較好。本文對(duì)比觀察了改良式分期二次手術(shù)及一次性根治術(shù)治療低位肛周膿腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2016年8月～2017年8月收治的肛周膿腫患者100例作為研究對(duì)象，所有患者均確診為低位肛周膿腫?；颊叩哪挲g為17歲～75歲，平均(45.67±10.98)歲；男性患者和女性患者的分布比值為52∶48。使用數(shù)字抽取法將100例患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者的年齡、病情比較，均無(wú)顯著性差異(P﹥0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組

患者采用改良式分期二次手術(shù)進(jìn)行治療。患者入院后，首先詳細(xì)了解患者病史，完善血常規(guī)、微量血糖、心電圖等基本檢查，排除手術(shù)禁忌證后即在局麻下手術(shù)切開(kāi)排膿。麻醉部位選擇在膿腫波動(dòng)或紅腫壓痛明顯處,擬切開(kāi)的部位，用1 %利多卡因 3 mL～5 mL 加注射用生理鹽水5 mL～10 mL混合液。麻醉起效后切開(kāi)皮膚至膿腔,切口無(wú)須太長(zhǎng)太大，以能確保膿液引流通暢為宜。在患者疼痛能夠耐受的情況下可酌情給予分離膿腔中的間隔,然后用過(guò)氧化氫溶液反復(fù)清洗膿腔后放置油紗條引流，紗布或棉墊包封，排膿結(jié)束。術(shù)后每日給予局部換藥，如切口閉合，將切口再次擴(kuò)開(kāi)，排出膿液，用過(guò)氧化氫溶液沖洗并更換引流條。同時(shí)根據(jù)患者感染情況，適量予以抗生素抗感染治療。一般3 d～7 d炎癥消退,這時(shí)再行肛周膿腫根治手術(shù)，即在骶管麻醉下，用探針徹底探查內(nèi)口位置，并將切開(kāi)引流口與內(nèi)口之間的皮膚、膿腔切開(kāi)，結(jié)扎切開(kāi)的內(nèi)口兩端的皮膚黏膜，修剪創(chuàng)口邊緣皮膚，使創(chuàng)口呈底小口大型，利于術(shù)后傷口引流，創(chuàng)口大小根據(jù)已局限的膿腔深淺情況決定。術(shù)后可繼續(xù)適量使用抗生素抗感染治療3 d～7 d，肛門局部每天用中藥液(院內(nèi)制劑)兌溫水坐浴、用過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)口，更換引流條等。

2.2 對(duì)照組

采用一次性根治術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷朐汉?，完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前不行切開(kāi)排膿，均選擇骶管麻醉或腰麻，麻醉顯效后，再次檢查以明確膿腫位置，炎癥波及的范圍，并盡可能找準(zhǔn)內(nèi)口位置，在最有利于引流的位置切開(kāi)肛門周圍皮膚、皮下至膿腔，使得膿液徹底流出，指力融合膿腔，徹底清除膿液及膿腔壁壞死組織，并用過(guò)氧化氫溶液徹底清洗膿腔，然后用探針自切口探入膿腔，探查內(nèi)口位置，探針自內(nèi)口處穿出，修剪內(nèi)口至切口之間的組織，擴(kuò)大創(chuàng)口兩端的皮膚及皮下組織，使創(chuàng)口呈底小口大型，利于創(chuàng)口引流，創(chuàng)口塞入引流條。術(shù)后處理同改良式分期二次手術(shù)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后肛門疼痛、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等情況。術(shù)后肛門疼痛輕、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間越短、治療費(fèi)用低，表示治療效果越好。

3.2 術(shù)后疼痛分級(jí)

兩組患者術(shù)后2 d評(píng)價(jià)肛門疼痛情況，肛門疼痛按嚴(yán)重程度分為0級(jí)～3級(jí)[1]?；颊邿o(wú)明顯痛感，睡眠休息無(wú)影響為0級(jí)；患者感到肛門有輕微疼痛但是不影響睡眠，無(wú)須藥物控制為1級(jí)；患者肛門疼痛明顯，不同程度影響睡眠，需要口服藥物控制疼痛為2級(jí)；疼痛劇烈，無(wú)法入眠，口服藥物無(wú)法緩解，需要靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物治療為3級(jí)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組術(shù)后肛門疼痛比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組術(shù)后肛門疼痛情況比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，觀察組術(shù)后疼痛明顯優(yōu)于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

3.4.2 兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況比較

由表2可見(jiàn)，觀察組平均住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

4 討 論

肛門直腸周圍膿腫簡(jiǎn)稱肛周膿腫，多由肛竇感染蔓延擴(kuò)散至肛腺及肛門周圍間隙形成膿腫。本病是肛腸科常見(jiàn)疾病，也屬于肛腸科急病，占外科疾病的3 %～5 %，占肛腸疾病的8 %～25 %，多見(jiàn)于20歲～40歲的男性，男女發(fā)病比例約為3～4∶1[2]。

肛周膿腫按發(fā)病部位及與肛提肌的關(guān)系可分為低位、高位兩種，低位膿腫是指肛提肌以下的膿腫，包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等。本文所提及的改良式分期二次手術(shù)和一次性根治術(shù)均針對(duì)低位肛周膿腫，基于以下原因：①肛周膿腫以低位膿腫較為常見(jiàn)；②低位肛周膿腫往往臨床癥狀即局部的紅、腫、熱、痛較為明顯，患者較為痛苦；③低位肛周膿腫感染的位置相對(duì)較低，早期的切開(kāi)排膿易于操作。

針對(duì)低位肛周膿腫臨床傳統(tǒng)處理方法為分期手術(shù)治療，即急性期單純切開(kāi)引流，待膿液排盡肛瘺形成后行二期肛瘺手術(shù)，但是這種治療方式的缺陷在于治療分兩次進(jìn)行，治療周期較長(zhǎng)，治療相對(duì)較為煩瑣。目前主流的手術(shù)方式為一次性根治術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是在切開(kāi)引流的同時(shí)，尋找到并一次性切除內(nèi)口，達(dá)到一次性治愈的目的。一次性肛周膿腫根治術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，易于施行，可以降低術(shù)后繼發(fā)感染，降低復(fù)發(fā)率，可以縮短病程等，但該術(shù)式因?yàn)槭窃诩毙云谶M(jìn)行的手術(shù)，勢(shì)必存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、內(nèi)口不易尋找、術(shù)后肛周疼痛明顯、愈合周期相對(duì)較長(zhǎng)等問(wèn)題。

針對(duì)低位肛周膿腫的傳統(tǒng)分期手術(shù)及一次性根治術(shù)中存在的問(wèn)題，筆者提出了改良式分期二次手術(shù)進(jìn)行治療，即早期行切開(kāi)排膿，待局部炎癥部分吸收后近期內(nèi)(3 d～7 d)行二次手術(shù)根治。該術(shù)式綜合了傳統(tǒng)分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：急性期做切開(kāi)引流，只要簡(jiǎn)單的局部麻醉,手術(shù)時(shí)間短,經(jīng)過(guò)排膿后肛門局部疼痛即可明顯減輕。切開(kāi)排膿后近期內(nèi)(3 d～7 d)肛門局部的紅腫疼痛很快消退,原本行一次性根治術(shù)需要切除的已壞死或感染的組織由于炎癥的局限，大量轉(zhuǎn)為正常組織，無(wú)須再切除。這樣手術(shù)切除的范圍相對(duì)縮小，局部損傷明顯減小,這些都可以明顯減輕患者術(shù)后肛門疼痛，縮短傷口愈合的時(shí)間。同時(shí)避免了傳統(tǒng)分期手術(shù)和一次性根治術(shù)的一些不足之處：無(wú)須待切開(kāi)排膿后炎癥完全局限，局部形成肛瘺后再行肛瘺手術(shù)；膿腫處于急性炎癥期行一次性根治術(shù)，內(nèi)口常不清楚，管腔壁纖維化不明顯，探針探查內(nèi)口易出現(xiàn)假道，并使感染灶擴(kuò)散。另外，近年來(lái)高血壓、糖尿病以及其他系統(tǒng)的疾病發(fā)病率逐年增加，很多患者以肛周膿腫為首發(fā)癥狀,但同時(shí)可能伴有高血壓、糖尿病等其他疾病，此時(shí)強(qiáng)行一次性根治術(shù)是不安全的。而作為改良式分期二次手術(shù)，經(jīng)過(guò)第一次簡(jiǎn)單的切開(kāi)排膿處理后患者的痛苦可以得到明顯解除，同時(shí)局部病灶得以局限，在行二次根治手術(shù)前,有時(shí)間可以處理患者的其他疾病,調(diào)整患者的身體狀態(tài)使之能耐受二次手術(shù)[3]，這樣也保證了臨床治療的安全性。

改良式分期二次手術(shù)需要注意的問(wèn)題：①切開(kāi)排膿的時(shí)機(jī)，切開(kāi)排膿宜越早越好，但仍需強(qiáng)調(diào)，任何治療都需要行相關(guān)檢查，評(píng)估安全性后再進(jìn)行。②切口的選擇，針對(duì)感染范圍小的膿腫，切開(kāi)排膿與后期的二次根治術(shù)均采用一個(gè)手術(shù)切口，排膿切口的位置盡量選擇在二次根治術(shù)主切口的位置范圍內(nèi)；對(duì)于感染范圍大的低位肛周膿腫，切開(kāi)排膿口根據(jù)患者肛門局部感染情況，靈活掌握，以能最有利引流為原則，切開(kāi)排膿口可與主切口位置不一致，甚至除了主切口外可以做多個(gè)切開(kāi)排膿口，但仍需注意不要做過(guò)多的無(wú)用的切口，在整個(gè)治療過(guò)程中時(shí)時(shí)保持微創(chuàng)治療的理念。③關(guān)于二次根治術(shù)的時(shí)機(jī)選擇，據(jù)觀察，二次根治術(shù)的時(shí)機(jī)以3 d～7 d為宜。短于3 d則切開(kāi)排膿的優(yōu)勢(shì)不明顯，不利于局部炎癥的局限，二次根治術(shù)的切口與一次性根治術(shù)的切口無(wú)明顯差異；長(zhǎng)于7 d則勢(shì)必增加整個(gè)疾病的住院治療時(shí)間，另外肛門局部的炎癥局限作用越往后將越減慢，二次根治術(shù)無(wú)須等待過(guò)長(zhǎng)，部分患者還會(huì)因此而喪失對(duì)疾病根治的欲望和信心。

綜上所述，針對(duì)低位肛周膿腫的治療，改良式分期二次手術(shù)有顯著的療效。與一次性根治術(shù)治療相比，具有術(shù)后肛門疼痛輕、住院時(shí)間短、創(chuàng)面愈合時(shí)間短等顯著優(yōu)點(diǎn)。該方法利于患者康復(fù)，值得臨床推廣。當(dāng)然該術(shù)式在實(shí)施過(guò)程中仍有一些需要注意的問(wèn)題，需引起重視。

參考文獻(xiàn)：

[1] JIANG Qihua,JIANG Qiwang.Primary radical operation for perianal abscess [J].Practial Clinical Medicine,2012,(8):44-45

[2] 丁義江．肛周膿腫和肛瘺的病因病理[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：35．

[3] 周錫陽(yáng).肛周膿腫手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(34)：4272.

作者簡(jiǎn)介：

楊文治(1973-)，男，1997年畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，碩士研究生學(xué)歷，副主任中醫(yī)師?，F(xiàn)在云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科工作。研究方向：中醫(yī)肛腸疾病的診治研究。