申衛(wèi)東 張秋靜 王大勇 張欣欣 王秋菊 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【簡要病史】

馬某某，男，55歲，漢族，遼寧省人，職業(yè)：自由職業(yè)。以“右側(cè)牙痛、麻木伴面頰部腫脹3月”之主訴入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)牙齒持續(xù)隱痛，伴牙齒麻木，但無牙齦腫脹、松動及脫落等，自行口服“去痛片”治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。2月份前出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，略發(fā)紅，伴有左側(cè)面頰部麻木。1月前出現(xiàn)左側(cè)鼻塞，伴左眼溢淚，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)鼻腔新生物活檢后診斷為“左側(cè)鼻腔病變，考慮上皮源性惡性腫瘤”，遂轉(zhuǎn)來我院就診，門診以“上頜竇癌（右）？”收住院。查體見右側(cè)面頰部略膨隆，皮膚略發(fā)紅，鼻中隔向左偏曲，右側(cè)鼻腔狹窄，無膿性分泌物，右側(cè)總鼻道可見灰白色新生物，中鼻道及下鼻道顯示不清。雙側(cè)頸部未觸及明顯增大淋巴結(jié)。10余歲時曾患結(jié)核，已治愈。否認慢性化膿性上頜竇炎病史。無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，飲酒30年，平均6兩／日，已戒煙。

【初步診斷】

上頜竇癌（右，T4N0M0）

【影像學及其它檢查的解讀】

術(shù)前鼻竇冠狀CT（圖9-1）顯示病變累及右側(cè)上頜竇，上頜竇外側(cè)壁、底壁破壞，累及顳肌、眶下壁等處。

病理學檢查（2010-09-03，遼寧省腫瘤醫(yī)院）：右側(cè)鼻腔病變上皮源性惡性腫瘤。

圖9 -1．治療前后鼻竇CT的對照。9-1a．手術(shù)、放化療前(2010-10-08)的鼻竇CT顯示病變累及右側(cè)上頜竇及周圍，病變廣泛；9-1b．同步放化療之后（2011-01-05）鼻竇病變消失。

【診斷與鑒別診斷】

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤病理龐雜，臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，早期多表現(xiàn)為鼻阻、涕中帶血、頭痛等，與鼻竇炎、鼻息肉的感染性疾病類似，患者出現(xiàn)嚴重頭痛、視力問題時往往已經(jīng)到了進展期或晚期。另外，鼻腔鼻竇腫瘤還需要與侵襲性的毛霉菌病、自身免疫性的疾病如Wegener肉芽腫等鑒別（參考本書病例7：“雙耳聽力下降伴左耳疼痛2月，間斷發(fā)熱1月，頭痛1周，左側(cè)口角歪斜2天”）?；顧z在鑒別診斷上具有重要意義。

其它需要鑒別的疾病包括：

內(nèi)翻性乳頭狀瘤（Inverted papilloma,IP）：IP在外觀上呈紅褐色息肉樣腫物，單側(cè)多見，且多來源于鼻腔外側(cè)壁，詳細了解病變的范圍需要影像學的評估。10%的IP可能已經(jīng)癌變，所以術(shù)前的病理組織學活檢是必須的。

腺樣囊性癌（Adenoid cystic carcinoma,ACC）：ACC為涎腺來源的腫瘤，約占鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的10%，是鼻腔-鼻竇第二位的惡性腫瘤。病理學上ACC分為管狀型、篩狀型和實體型，其中實體型預后最差。ACC以局部浸潤為主，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（10%左右），晚期才會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但ACC有沿神經(jīng)生長的特性。本病發(fā)展緩慢，即使復發(fā)亦可帶瘤生存多年。本病和其它類型的涎腺惡性腫瘤一樣，術(shù)前診斷較難。

黑色素瘤（Malignant melanoma）：黑色素瘤外觀上很少呈黑色，大部分為灰白、表面潰破的包塊，粘膜型黑素瘤在組織學形態(tài)上差異很大，明確診斷更多的依賴免疫組化，S-100、HMB-45、Melan-A、絡(luò)氨酸酶、色素上皮衍生因子（+）支持黑素瘤的診斷。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Sinonasal neuroendocrine carci?noma，NEC）：鼻腔鼻竇的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞癌、未分化癌和嗅神經(jīng)母細胞瘤是容易混淆的一組疾病，雖然形態(tài)學上有一定的差異，但診斷更多的依賴免疫組化。NEC是細胞性的腫瘤，缺乏嗅母的神經(jīng)原纖維性背景，可以見到腺體形成，但看不到霍—賴玫瑰花結(jié)（Homer-Wright rosettes）。SNEC表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記為NSE、chromogranin（CHR）、S-100（S100）或 synaptophysin（SYN）等。

根據(jù)分化程度，NEC分為類癌（carcinoid）、不典型類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和后面提到的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

嗅神經(jīng)母細胞瘤（Esthesioneuroblastoma,ENB/olfactory neuroblastoma）:ENB來源于篩板附件的嗅細胞，該病少見，約占鼻內(nèi)腫瘤的3%，其臨床表現(xiàn)沒有特異性，診斷時往往較晚。本病預后較其它鼻腔鼻竇惡性腫瘤好，ENB的5年和10年無瘤生存率高，但嗅母的復發(fā)率仍然很高。

鼻腔-鼻竇未分化癌（Sinonasal undifferentiat?ed carcinoma,SNUC）：本病少見，起源于鼻腔-鼻竇的上皮，表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇多部位快速增長的腫塊，具有侵襲性，往往超越局部的解剖界限，臨床診斷時多已經(jīng)到晚期而難以手術(shù)，故預后差。

小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Small cell neuroendo?crine carcinoma，SCNEC）：SCNEC是一種侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肺外的SCNEC少見，僅占4%左右，原發(fā)于鼻腔-鼻竇者極為罕見，迄今文獻報道的只有76例，本病預后差，中位生存時間不到2年。

淋巴瘤及相關(guān)疾?。↙ymphomas and related conditions）：鼻腔鼻竇淋巴瘤代表了一類頭頸部結(jié)外（extranodal）淋巴瘤的特殊類型，在亞洲，其發(fā)病率排在胃腸道淋巴瘤之后，位居第二。鼻腔的淋巴瘤及相關(guān)的疾病分類復雜，充滿爭議。免疫細胞化學和分子遺傳學分型解決了既往診斷性的命名法帶給組織病理學和治療的困境。淋巴瘤被劃分為B細胞、T淋巴細胞淋巴瘤、T/NK細胞類型。以往冠名為“Stewart肉芽腫”、“致死性中線肉芽腫”、“中線惡網(wǎng)”、“血管中心性淋巴瘤”等，目前都歸為鼻腔T/NK細胞淋巴瘤

（參考本書病例7：“雙耳聽力下降伴左耳疼痛2月，間斷發(fā)熱1月，頭痛1周，左側(cè)口角歪斜2天”）。

肉瘤（Sarcoma）：鼻腔鼻竇包含血管、神經(jīng)、纖維組織、脂肪和骨組織，故也可以發(fā)生纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、橫紋肌肉瘤等肉瘤，兒童鼻腔鼻竇腫瘤往往是肉瘤。

轉(zhuǎn)移癌（Metastatic tumors）：來源于前列腺、肺部、乳腺、腎臟和甲狀腺的腫瘤也可以轉(zhuǎn)移到鼻腔、鼻竇，詳見本書病例10：“額部脹痛2月，鼻出血5天”的討論。

另外，鼻腔鼻竇也可以發(fā)生涎腺來源的腫瘤（Salivary-type neoplasms）如粘液表皮樣癌、多形性腺瘤等。

【治療】（手術(shù)及同步放化療）

本例病人院外的病理切片經(jīng)我院病理科會診，確認為上皮來源的鱗狀細胞癌，但影像學研究發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，很難完整切除，且鱗癌對放療敏感，故決定行同步放化療，從鼻科病區(qū)（耳2病區(qū)）轉(zhuǎn)入耳內(nèi)科病區(qū)（耳4病區(qū)）。經(jīng)33次放療及5次化療，化療采用順鉑和多西他賽，放療為直線加速器，治療方案如表1。

患者經(jīng)過33次放療（70Gy）及5次化療后鼻塞改善，面部腫脹減輕，牙痛消失，左眼溢淚消失，但仍有牙齒麻木感，復查鼻竇CT顯示：左側(cè)上頜竇壁大范圍溶骨性改變，左側(cè)顴骨、眶骨、篩骨和鼻甲受累，左側(cè)上頜竇、篩竇、鼻道內(nèi)少量軟組織充填，與治療前（2010-10-8）比較，軟組織腫塊基本消失。

患者結(jié)束此次同步放化療，門診定期隨訪、鼻腔清理。

【預后和隨訪】

經(jīng)同步放化療前后影像學的系列檢查對比，本例對目前的治療方案反應良好，復查鼻竇CT顯示“腫瘤基本消失”，但顱腦核磁顯示“左側(cè)上頜竇區(qū)部分皮下軟組織異常信號并強化”，再次經(jīng)科室集體討論，建議在鼻內(nèi)窺鏡下行左側(cè)上頜竇多部位的活檢，如果無陽性發(fā)現(xiàn)，可以結(jié)束治療，進行密切的隨訪觀察。

患者于2011-3-24再次入院行左側(cè)上頜竇開放、病變活檢術(shù)，術(shù)后病理回報：四塊送檢材料未見癌組織。此后患者每半年定期門診復查。

201 4 -3-10最后一次復查，顱腦核磁顯示：左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)及中鼻甲缺如，呈術(shù)后改變，該區(qū)域未見異常信號，雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇見環(huán)形強化，符合鼻竇炎可能，未見腫瘤復發(fā)跡象（圖9-2）。

圖9 -2．患者同步放化療結(jié)束2個月之后復查顱腦MR所見（注意圖中左右與圖9-1相反）。9-2a、b：軸位和冠狀位強化MR顯示左側(cè)上頜竇腔內(nèi)腫瘤消失，竇壁粘膜腫脹、強化。

【最后診斷】

上頜竇癌（右，T4N0M0）

【相關(guān)知識及文獻總結(jié)】

鼻腔-鼻竇惡性腫瘤（Sinonasal carcinomas）少見，占全身惡性腫瘤不到0．5%，頭頸部腫瘤的3%[1]。鼻腔-鼻竇惡性腫瘤可以發(fā)生于篩竇、蝶竇或額竇，鼻腔和上頜竇是最常見的部位。上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在我國個別地方僅次于鼻咽癌和喉癌，約占頭頸部惡性腫瘤的l%～2%，鱗癌是最常見的病理類型，約占上頜竇癌的60%～80%，其它類型的腫瘤包括黑色素瘤、腺癌、腺樣囊性癌、肉瘤、漿細胞瘤、淋巴瘤等。發(fā)病年齡多位于40-60歲之間，男女發(fā)病約為1．5-3．0：1。

因其早期病變隱蔽、癥狀不特異，上頜竇癌早期診斷較困難，一旦癥狀顯現(xiàn)，腫瘤多已侵犯周圍的骨壁和軟組織，故臨床上以中晚期病例多見，影響了上頜竇癌的治療效果。詳細的病史、仔細的查體，對可疑病例進行活檢可能提早診斷，而內(nèi)窺鏡檢查能幫助明確病變范圍。CT和MR檢查能提供腫瘤的明確部位、骨質(zhì)的破壞和軟組織的浸潤等方面的信息。上頜竇原發(fā)癌的治療多采用聯(lián)合手術(shù)、放療（primary radiation therapy,RTX）[2，3]、化療（pri?mary chemotherapy,CTX）及免疫治療的綜合治療，尤其是同步的放化療（Concomitant radiochemother?apy,CCRT）。多項研究都傾向于綜合治療，并且手術(shù)聯(lián)合輔助性的化療被認為可以提高生存率（sur?vival rates）和局部控制（local control）。一項基于229例鼻腔-鼻竇腫瘤的病例分析推薦對I/II期的病例實施手術(shù)，而III/IV期的病例應該進行綜合治療。結(jié)合放化療和手術(shù)的綜合治療能提高上頜竇癌的生存率，而通過頜內(nèi)動脈介入誘導化療（In?tra-arterial chemotherapy）可以降低全身用藥的毒副作用，而同步的放化療可以進一步提高5年生存率，避免開放手術(shù)，改善患者的生存質(zhì)量[4]。

表1 上頜竇鱗狀細胞癌的同步放化療方案及時間安排

傳統(tǒng)上，上頜竇癌的手術(shù)都是通過開放（Open surgery）的途徑，但近年來鼻內(nèi)窺鏡下腫瘤切除（Endoscopic resection）逐漸流行，尤其是針對局限性的腫瘤[5]。但對進展期的腫瘤，基于對生存率和干凈的切緣的擔心，內(nèi)鏡下的手術(shù)仍然備受爭議。

盡管采取了積極的治療，大部分文獻報道中，鼻腔-鼻竇腫瘤的預后還是相對較差。Blanco[6]、Chen[7]、Airoldi[8]等人報道的總的生存率（overall survival rates））分別為27%、52%、41%和 36%，這與臨床上鼻腔-鼻竇確診較晚且容易局部殘留和復發(fā)有關(guān)。

【問 題】

1、鼻

腔鼻竇惡性腫瘤內(nèi)窺鏡手術(shù)的爭議在哪里？（）

A．腫瘤的殘留和復發(fā)率高；

B．是否適合進展期的腫瘤？

C．難以控制出血、出血量多；

D．手術(shù)例數(shù)和隨訪時間短，難以評估腫瘤的治療效果；

2、鼻腔鼻竇腫瘤中下面那些腫瘤在形態(tài)學上容易混淆，需要進一步的免疫組化進行確診？（）

A．神經(jīng)內(nèi)分泌癌；

B．小細胞癌；

C．黑色素瘤；

D．未分化癌；

E．嗅神經(jīng)母細胞瘤；

3、鼻腔鼻竇鱗狀細胞癌的變體包括：（）

A．疣狀癌；

B．基底細胞鱗癌；

C．梭形細胞癌；

D．柱狀細胞癌。

4、有關(guān)顳淺動脈插管頜內(nèi)動脈介入誘導化療的描述正確的是：（）

A．優(yōu)點是顯著減低全身用藥的毒副作用；

B．可以經(jīng)顳淺動脈逆行插管進行；

C．可以做到灌注化療和超選栓塞；

D．提高局部藥物濃度、腫瘤退縮明顯；

E．縮短術(shù)前化療時間。

F．可以做到多次、長時間灌注。

5、上頜竇癌治療效果差的原因有哪些？（）

A．腫瘤惡性程度高；

B．病變部位隱匿，不易發(fā)現(xiàn)；

C．早期癥狀缺乏特異性，導致診斷延誤；D．難以整塊切除；E．確診時多為晚期；

F．容易局部復發(fā)和殘留。

1 Dulguerov P1,Jacobsen MS,Allal AS,et al．Nasal and Paranasal Sinus Carcinoma:Are We Making Progress?A Series of 220 Pa?tients and a Systematic Review．Cancer．2001,15;92(12):3012-3029．

2 Dirix P,Vanstraelen B,Jorissen M,Poorten VV,Nuyts S．Intensi?ty-modulated Radiotherapy for Sinonasal Cancer:Improved Out?come Compared to Conventional Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(4):998-1004．

3 Madani I．et al．Intensity-modulated Radiotherapy for Sinonasal Tumors:Ghent University Hospital Update．Int．J．Radiation On?cology Biol．Phys．(2009)73(2):424-432．

4 Guntinas-Lichius O,Kreppel MP,Stuetzer H,Semrau R,Eckel HE,Mueller RP．Single Modality and Multimodality Treatment of Nasal and Paranasal Sinuses Cancer:a Single Institution Experi?ence of 229 Patients．Eur J Surg Oncol 2007;33(2):222-228．

5 Nicolai P,Castelnuovo P,Villaret AB．Endoscopic Resection of Sinonasal Malignancies．Current Oncology Reports．2011,13(2):138-144．

6 Blanco AI,Chao KS,Ozyigit G,Adli M,Thorstad WL,Simpson JR,et al．Carcinoma of Paranasal Sinuses:Long-Term Outcomes with Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(1):51-58．

7 Chen AM,Daly ME,Bucci MK,Xia P,Akazawa C,Quivey JM,et al．Carcinomas of the Paranasal Sinuses and Nasal Cavity Treated with Radiotherapy at a Single Institution Over Five Decades:Are We Making Improvement?Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(1):141-147．

8 Airoldi M,Garzaro M,Valente G,Mamo C,Bena A,Giordano C,et al．Clinical and Biological Prognostic Factors in 179 Cases with Sinonasal Carcinoma Treated in the Italian Piedmont Region．On?cology 2009;76(4):262-269．