李珊珊，汪亞宏，王忠慧

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)科 650118)

食管癌在我國有較高的發(fā)病率，居我國惡性腫瘤的第4位。為了擴(kuò)大術(shù)野，減少對肺的牽拉、擠壓，食管癌手術(shù)常插入雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣(one lung ventilation，OLV)[1]。支氣管封堵器具有創(chuàng)傷小、患者耐受好等優(yōu)點(diǎn)，更符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)的理念[2]，本研究擬評估兩種單肺通氣技術(shù)在食道管根治術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年12月于本院實施開胸食管癌根治術(shù)患者96例，均為男性，年齡42～69歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，患者術(shù)前肺功能指標(biāo)正?；蜉p度肺功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>25 kg/m2者，有哮喘病史者，中重度肺功能障礙者，氣管插管困難者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為雙腔支氣管導(dǎo)管組(DLT組)和支氣管封堵器組(BB組)，各48例。本研究通過本院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖3 mg、阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右橈動脈穿刺置管動脈內(nèi)壓力監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測動脈壓(ABP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)。靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg后，DLT組插入37或35 Fr左雙腔支氣管導(dǎo)管，BB組插入ID 8.0 mm氣管導(dǎo)管后將9 Fr Coopdech支氣管封堵器置入左主支氣管。氣管插管和纖支鏡定位吸痰等工作均由同一位麻醉醫(yī)師完成。氣管插管后行機(jī)械間歇正壓通氣，潮氣量(VT)10 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12次。氣體監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)及肺順應(yīng)性(Cdyn)。擺放右側(cè)臥位后纖支鏡調(diào)整導(dǎo)管位置，切開胸膜前改行右肺單肺通氣，VT調(diào)整至5～6 mL/kg，萎陷側(cè)肺連接負(fù)壓吸引抽吸左肺殘余氣體。關(guān)胸后BB組拔出支氣管封堵器，兩組均改行雙肺通氣，術(shù)畢所有患者入麻醉復(fù)蘇室，直至拔除導(dǎo)管送返病房。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄患者單肺通氣時間、肺萎陷時間、肺萎陷質(zhì)量、術(shù)后聲嘶咽痛的發(fā)生率，蘇醒期躁動發(fā)生率，拔管時間及復(fù)蘇室丙泊酚用量及術(shù)后肺部感染率；采集雙肺通氣后5 min(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、單肺通氣后120 min(T3)、雙肺通氣后30 min(T4)、拔管前(T5)、術(shù)后1 d(T6)6個時點(diǎn)橈動脈血樣，進(jìn)行血?dú)夥治鯷動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2與吸入氧濃度的比值(PaO2/FiO2)]。觀察記錄T1～T55個時點(diǎn)患者呼吸力學(xué)指標(biāo)(Pplat、Ppeak、Cdyn)。記錄氣管插管、拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR]。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、單肺通氣時間、肺萎陷時間、肺萎陷質(zhì)量優(yōu)良率、手術(shù)時間、失血量、輸液量、術(shù)后肺部感染率等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較(n=48)

2.2兩組氣管插管及拔管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 BB組術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛、蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯低于DLT組，蘇醒期丙泊酚用量、拔管時間等均少于DLT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組氣管插管及拔管并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=48)

注：**P<0.05，與DLT組比較

2.3兩組各時點(diǎn)Pplat、Ppeak、Cdyn的變化 兩組患者的Pplat、Ppeak在T2、T3時均明顯高于T1時(P<0.05)，DLT組T4、T5時也高于T1時(P<0.05)，BB組在T2～T5時明顯低于DLT組(P<0.05)。與T1時比較，兩組T2、T3時的Cdyn均降低(P<0.05)，BB組在T2、T3時的Cdyn明顯高于DLT組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組各時點(diǎn)PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2的變化 兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2在T2、T3時均明顯低于T1時(P<0.05)，DLT組T4時也低于T1時(P<0.05)，且BB組在T2～T6時明顯高于DLT組(P<0.05)。兩組患者PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組各時點(diǎn)Pplat、Ppeak及Cdyn的變化(n=48，±s)

注：**P<0.05，與同組T1時比較；#：P<0.05，與同時點(diǎn)DLT組比較

表4 兩組各時點(diǎn)PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2的變化(n=48，±s)

注：**P<0.05，與同組T1時比較；#：P<0.05，與同時點(diǎn)DLT組比較

2.5兩組插管、拔管前及插管、拔管時SBP、DBP、HR的變化 DLT組與BB組插管前、拔管前及拔管后的SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；BB組插管時SBP、DBP、HR較DLT組降低(P<0.05)，且插管前后的SBP、DBP、HR波動較小。見表5。

表5 兩組插管、拔管前及插管、拔管時SBP、DBP、HR的變化(n=48，±s)

續(xù)表5 兩組插管、拔管前及插管、拔管時SBP、DBP、HR的變化(n=48，±s)

注：**P<0.05，與同時點(diǎn)DLT組比較

3 討 論

由于支氣管封堵器存在有不利于分泌物吸引、膨肺困難等特點(diǎn)，導(dǎo)致其不能廣泛應(yīng)用于肺科手術(shù)[3]。食管癌根治術(shù)氣道分泌物少，不需要反復(fù)肺萎陷及膨肺，因此支氣管封堵器在胸科的非肺部手術(shù)的使用上就凸顯出了較雙腔管更明顯的優(yōu)勢[4]。

本研究中，兩種方法在肺萎陷和術(shù)野暴露上無差異，沒有1例因為單肺通氣技術(shù)導(dǎo)致手術(shù)中止，表明兩種方法均能滿足手術(shù)需求。沈華等[5]研究認(rèn)為，支氣管封堵器肺萎陷及術(shù)野暴露較雙腔管差，與本研究結(jié)論不一致，可能與本研究單肺通氣時采用負(fù)壓吸引加快肺氣排出有關(guān)。鄒功勝等[6]則認(rèn)為，兩種單肺通氣技術(shù)對手術(shù)暴露情況并沒有差異。

氣管插管可導(dǎo)致喉損傷[7-8]，聲音嘶啞的發(fā)生率為3%～50%[9-10]。本研究術(shù)后DLT組與BB組聲音嘶啞發(fā)生率分別為52.1%、25.0%，咽喉疼痛發(fā)生率分別為45.8%、31.2%，且DLT組發(fā)生率更高。導(dǎo)致DLT組聲嘶咽痛發(fā)生率升高的原因有4個方面：(1)雙腔管插管過程中需旋轉(zhuǎn)，可直接接觸聲帶引起損傷；(2)BB組導(dǎo)管外徑明顯小于雙腔管，氣管導(dǎo)管的粗細(xì)與術(shù)后聲嘶、咽痛有直接關(guān)系；(3)拔出粗的雙腔管可能是損傷聲帶的另一個重要因素；(4)DLT組蘇醒期躁動、嗆咳明顯增加，也將增加術(shù)后聲嘶咽喉痛。蘇醒期躁動患者，需反復(fù)追加丙泊酚，是DLT組拔管時間較BB組明顯延長的最主要因素。

本研究中兩組患者的Pplat、Ppeak在單肺通氣期間均高于雙肺通氣，且DLT組升高更顯著，在恢復(fù)雙肺通氣后BB組氣道壓逐漸下降，而DLT組仍高，表現(xiàn)出較BB組低的肺順應(yīng)性。有研究證明，使用Coopdech導(dǎo)管行選擇性肺葉隔離通氣，可增加PaO2，改善氧合[11]。在本研究中BB組也表現(xiàn)為更高的PaO2、PaO2/FiO2，并持續(xù)到術(shù)后1 d?？赡苁怯捎贒LT組較高的Pplat及Ppeak，較低的Cdyn，更容易發(fā)生通氣相關(guān)的肺損傷，而且單肺通氣期間的Pplat、Ppeak越高，肺血流阻力就越大，通氣側(cè)的血流就減少，加重肺內(nèi)分流，這也是BB組氧合優(yōu)于DLT組的另一原因。BB組較DLT組插管及拔管時血流動力學(xué)更趨于平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)較小，尤其有利于心腦血管疾病患者。

綜上所述，支氣管封堵器在食管癌根治術(shù)中較雙腔管表現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：減少氣道損傷，縮短拔管時間，提高蘇醒質(zhì)量，改善氧合，以及輕的應(yīng)激反應(yīng)。在沒有使用禁忌證的情況下，食管癌根治術(shù)的麻醉應(yīng)當(dāng)首選支氣管封堵器，良好的術(shù)中管理并不會影響肺萎陷質(zhì)量及增加肺部感染概率。拔出支氣管封堵器后的導(dǎo)管也適合做術(shù)后置留管，因此也避免了術(shù)后換管而造成的二次傷害，提高了操作的安全性[12]。

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