劉麗娟，姜梅杰，張志軍，任玉國

(1.萊蕪市人民醫(yī)院檢驗科,山東萊蕪 271100；2.泰安市中心醫(yī)院檢驗科，山東泰安 271000)

多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)已是院內(nèi)感染常見病原菌之一。全國2013、2014和2015年不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，臨床分離的鮑曼不動桿菌一直位居第1位，對亞胺培南的耐藥率一直都在60%以上[1-3]。根據(jù)萊蕪市人民醫(yī)院耐藥監(jiān)測結果顯示,2013、2014和2015年不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，臨床分離的鮑曼不動桿菌一直位居第2位，但在2016年上升為第1位，并且對亞胺培南的耐藥率增高為78.42%。為尋找鮑曼不動桿菌多重耐藥原因，本研究對萊蕪市人民醫(yī)院2013-2016年臨床分離的51株MDRAB的標本分布及氨基糖苷類耐藥基因的流行情況進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2013-2016年萊蕪市人民醫(yī)院住院患者標本中分離出的51株MDRAB，其中2013年9株(編號1～9)、2014年19株(編號10～28)、2015年11株(編號29～39)、2016年12株(編號40～51)。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定及藥敏試驗 采用BD公司hoenixTM100 NMIC/ID-4鳳凰復合板鑒定菌種及進行藥敏試驗，同時用紙片擴散法檢測頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的敏感性。M-H瓊脂和藥敏紙片均為英國Oxoid產(chǎn)品。MDRAB的判斷標準根據(jù)MAGIORAKOS等[4]報道的標準進行判斷。

1.2.2耐藥基因檢測 采用PCR法，氨基糖苷類耐藥基因引物參照文獻[5-6]。

1.2.3DNA測序 隨機取部分陽性基因進行測序，PCR產(chǎn)物送上海桑尼生物科技有限公司進行測序，測序結果在GenBank網(wǎng)上查詢。

2 結 果

2.1抗菌藥物敏感試驗結果 51株MDRAB對頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復方磺胺甲噁唑和四環(huán)素耐藥率均為100.0%(51/51)，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為94.1%(48/51)，對阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為84.3%(43/51)和90.2%(46/51),對頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為62.7%(32/51)和23.5%(12/51),對多黏菌素B都敏感，敏感率100.0(51/51)。51株MDRAB對其余6種抗菌藥物的藥敏情況見表1。

表1 51株MDRAB對其余6種抗菌藥物的藥敏情況

2.2氨基糖苷類耐藥基因及測序結果 51株MDRAB中，43株(84.3%)armA基因陽性(圖1A)，45株(88.2%)ant(3″)-Ⅰ基因陽性(圖1B)，29株(56.9%)aac(3)-Ⅰ基因陽性(圖1C)。隨機取3株armA陽性基因PCR擴增產(chǎn)物進行測序，結果為armA基因。隨機取3株ant(3″)-Ⅰ陽性基因PCR擴增產(chǎn)物進行測序，結果為ant(3″)-I基因。隨機取3株aac(3)-Ⅰ陽性基因PCR擴增產(chǎn)物進行測序，結果為aac(3)-Ⅰ基因。其中27株(52.9%)同時攜帶armA、ant(3″)-Ⅰ和aac(3)-Ⅰ基因,15株(29.4%)同時攜帶armA和ant(3″)-Ⅰ基因，2株(3.9%)同時攜帶ant(3″)-Ⅰ和aac(3)-Ⅰ基因,1株(2.0%)攜帶armA基因,1株(2.0%)攜帶ant(3″)-Ⅰ基因,5株(9.8%)未檢出氨基糖甙類耐藥基因armA、rmtB 、aac(3)-Ⅰ、aac(3)-Ⅱ、aac(3)-Ⅲ、aac(3)-Ⅳ、aac(6′)-Ⅰ、aac(6′)-Ⅱ、aph(3′)-Ⅵ、ant(3″)-Ⅰ和ant(2″)-Ⅰ。2013-2016年51株MDRAB氨基糖甙類陽性基因的分布情況見表2。

A:armA基因；B:ant(3″)-Ⅰ基因;C:aac(3)-Ⅰ基因

圖1氨基糖苷類耐藥基因PCR產(chǎn)物電泳圖

表2 2013-2016年51株MDRAB氨基糖甙類陽性基因的分布情況

+：陽性；-：陰性

2.3MDRAB標本分布 2013-2016年收集的51株MDRAB標本中，34株來自重癥監(jiān)護室(ICU)患者，占66.7%；10株來自神經(jīng)外科病房的患者，占19.6%；7株來自神經(jīng)內(nèi)科病房的患者，占13.7%。其中，50株MDRAB分離自痰液標本，占98.0%；1株分離自尿液標本，占2.0%。

3 討 論

已有研究報道，鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌之一[1-3]。鮑曼不動桿菌標本主要來自痰液,主要分布在ICU[7-8]。MDRAB標本也主要來自痰液,主要分布在ICU[9]。本研究2013-2016年臨床分離的51株MDRAB中，50株分離自痰液標本,34株來自ICU,說明MDRAB主要引起呼吸道感染并且主要分布在ICU。

已有研究報道，16S rRNA甲基化酶可引起氨基糖苷類抗菌藥物耐藥[10-11]。本研究顯示，51株MDRAB中有27株同時攜帶3種氨基糖苷類耐藥基因[(armA+ant(3″)-Ⅰ+aac(3)-Ⅰ)],15株同時攜帶2種氨基糖苷類耐藥基因[(armA+ant(3″)-Ⅰ)]，以及1株攜帶16S rRNA甲基化酶基因armA的MDRAB對阿米卡星和慶大霉素都耐藥；5株未檢出氨基糖苷類耐藥基因的MDRAB對阿米卡星和慶大霉素都敏感，說明16S rRNA甲基化酶基因armA可引起阿米卡星和慶大霉素耐藥鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥與攜帶氨基糖苷類耐藥基因密切相關。筆者前期已分析2013年9月26日至2013年12月8日滕州市中心醫(yī)院分離的MDRAB主要攜帶armA、ant(3″)-Ⅰ和aac(6′)-Ⅰb基因[12]。2013年和2014年萊蕪市人民醫(yī)院流行的MDRAB主要為同時含有armA、ant(3″)-Ⅰ、aac(3)-Ⅰ基因的菌株，2015年以未檢出氨基糖苷類耐藥基因和同時含有armA、ant(3″)-Ⅰ、aac(3)-Ⅰ基因的菌株為MDRAB的主要流行株,2016年以同時含有armA、ant(3″)-Ⅰ基因的菌株為MDRAB的主要流行株。不同醫(yī)院或同一醫(yī)院的不同時間段氨基糖苷類耐藥基因流行情況也不完全相同。

本研究的51株MDRAB對頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復方磺胺甲噁唑和四環(huán)素都耐藥，48株(94.1%)對亞胺培南和美羅培南耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為62.7%、中介率為35.3%、敏感率為2.0%。對米諾環(huán)素耐藥率為23.5%、中介率為23.5%、敏感率為52.9%，對多黏菌素B都敏感。因此，ICU患者因鮑

曼不動桿菌引起感染時，臨床醫(yī)師必須根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物。

綜上所述，該院臨床連續(xù)4年分離的MDRAB氨基基糖苷類耐藥基因攜帶率很高，標本主要來自ICU患者的呼吸道。醫(yī)院應進一步加強ICU的消毒隔離措施，防止院內(nèi)MDRAB的爆發(fā)流行。

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