於 鳳，張?jiān)伱贰?，黃 議，鄭 敏，令狐玉雙，任娜娜，劉漢梅

(1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州遵義 563003)

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，膽胰疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的臨床診斷和治療，但與此同時(shí)其侵入性操作也不可避免地會(huì)引起多種并發(fā)癥，如消化道出血、腸穿孔、膽管炎、ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥(PEH)、ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)等[1]。PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在普通患者中發(fā)生率為1%～10%，對(duì)于高?；颊撸浒l(fā)生率可達(dá)25%～30%[2]。PEP的發(fā)生不但給患者帶來(lái)身心痛苦，還會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。因此，對(duì)PEP進(jìn)行防治具有重大意義。目前預(yù)防PEP的方法主要有胰管支架置入和藥物[3]，近年來(lái)隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在防治PEP的臨床作用日益凸顯，中藥湯劑清胰湯在PEP防治中的作用引起了學(xué)者關(guān)注[4-13]，本研究采用Meta分析的方法進(jìn)一步評(píng)價(jià)清胰湯防治PEP的效果。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、Cochrane Library、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)并結(jié)合文獻(xiàn)追溯的方式，收集所有關(guān)于清胰湯防治PEP的療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2017年3月。以“ERCP、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、清胰湯、胰腺炎”為中文檢索關(guān)鍵詞；以“ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography，qingyi decoction，post-ERCP pancreatitis”為英文檢索關(guān)鍵詞。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為行ERCP術(shù)患者；(2)研究設(shè)計(jì)為RCTs；(3)對(duì)照組使用西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥支持治療等，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加清胰湯治療；(3)研究結(jié)局指標(biāo)至少包含以下1項(xiàng)：PEP發(fā)生率，PEH發(fā)生率，術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)及血清淀粉酶水平，術(shù)后血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)關(guān)文獻(xiàn)；(2)原始數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法應(yīng)用的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)。

1.2.3文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 由兩名評(píng)價(jià)者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若存在爭(zhēng)議，由第3名評(píng)價(jià)者決定。根據(jù)改良Jadad量表評(píng)分法，評(píng)價(jià)者從隨機(jī)分配方法、隨機(jī)化隱藏、盲法的采用與否和是否存在病例退出或撤出4個(gè)方面對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中3分或3分以下為低質(zhì)量，4分及4分以上為高質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，其中計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)(WMD)及其95%CI分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI分析。對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，若異質(zhì)性檢驗(yàn)I2<50%，P>0.10，則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，P≤0.10，則認(rèn)為具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出文獻(xiàn)104篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)52篇，剩余52篇；結(jié)合納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要后去除不相關(guān)文獻(xiàn)40篇，剩余12篇；閱讀全文后排除2篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[4-13]，共838例患者，其中清胰湯組417例，對(duì)照組421例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。文獻(xiàn)特征見表1，其中低質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1PEP發(fā)生率比較 6篇文獻(xiàn)[4，7-10，12]報(bào)道了清胰湯組與對(duì)照組PEP發(fā)生率，清胰湯組、對(duì)照組患者分別為209、213例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.87，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：清胰湯組PEP發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.35，95%CI：0.18～0.68，Z=3.10，P<0.01)，見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

E：清胰湯組；C：對(duì)照組；A：清胰湯+西醫(yī)常規(guī)；B：西醫(yī)常規(guī)；O1：PEP，O2：PEH；O3：血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間；O4：腹痛緩解時(shí)間；O5：術(shù)后2 h血淀粉酶；O6：術(shù)后3 h血淀粉酶；O7：術(shù)后4 h血淀粉酶；O8：術(shù)后12 h血淀粉酶；O9：術(shù)后24 h血淀粉酶；O10：術(shù)后48 h血淀粉酶；O11：術(shù)后72 h血淀粉酶；O12：術(shù)后2 h CRP；O13：術(shù)后24 h CRP；O14：術(shù)后2 h白細(xì)胞介素(IL)-6；O15：術(shù)后24 h IL-6；O16：術(shù)后24 h IL-10；O17：住院時(shí)間

表2 其他結(jié)果的Meta分析

表3 敏感性分析結(jié)果

圖2 兩組PEP發(fā)生率比較的Meta分析

圖3 兩組PEH發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.2PEH發(fā)生率比較 6篇文獻(xiàn)[4，7-10，12]報(bào)道了清胰湯組與對(duì)照組PEH發(fā)生率，清胰湯組、對(duì)照組患者分別為209、213例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：清胰湯組PEH發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.58，95%CI：0.45～0.75，Z=4.05，P<0.01)，見圖3。

圖4 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間的Meta分析

2.2.3ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 共納入5篇文獻(xiàn)[4-8]，清胰湯組、對(duì)照組患者各129例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.88，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：清胰湯組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.99，95%CI：-2.70～-1.28，Z=5.52，P<0.01)，見圖4。

2.2.4ERCP術(shù)后腹痛腹脹緩解時(shí)間 共納入5篇文獻(xiàn)[4-8]，清胰湯、對(duì)照組患者各129例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究存在較高的異質(zhì)性(P<0.1，I2=56%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：清胰湯組腹痛腹脹恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.46，95%CI：-3.45～-1.48，Z=4.90，P<0.01)，見圖5。

圖5 兩組ERCP術(shù)后腹痛腹脹緩解時(shí)間比較的Meta分析

2.2.5其他結(jié)局指標(biāo)的Meta分析 Meta分析結(jié)果顯示清胰湯組ERCP術(shù)后4、12、24、48、72 h血淀粉酶，ERCP術(shù)后24 h CRP，ERCP術(shù)后24 h白細(xì)胞介素(IL)-6和住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ERCP術(shù)后2 h CRP、2 h IL-6、24 h IL-10在兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3敏感性分析 對(duì)上述PEP發(fā)生率、PEH發(fā)生率、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間變換數(shù)據(jù)模型進(jìn)行敏感性分析，各合并效應(yīng)結(jié)果均與改變模型前非常接近，見表3。

3 討 論

ERCP在肝膽、胰腺疾病的診療中發(fā)揮著重大作用。然而，PEP是困擾臨床醫(yī)生的ERCP術(shù)后最常見并發(fā)癥，這與反復(fù)胰管插管、顯影損傷導(dǎo)致胰管局部發(fā)生炎性反應(yīng)，ERCP術(shù)后十二指腸乳頭水腫和(或)Oddi括約肌痙攣引起胰管引流障礙、胰酶激活等有關(guān)[14]。廖雯斐等[15]通過(guò)Meta分析證實(shí)胰管支架置入、靜脈輸注生長(zhǎng)抑素等西藥能有效預(yù)防PEP的發(fā)生。周慶等[16]通過(guò)Meta分析認(rèn)為，鼻膽管引流術(shù)能預(yù)防PEP和PEH的發(fā)生。這些方法常需要較高的操作技術(shù)，且不夠經(jīng)濟(jì)。近年來(lái)，清胰湯通過(guò)鼻飼或口服、灌腸應(yīng)用于ERCP圍術(shù)期患者，不僅操作簡(jiǎn)單，而且經(jīng)濟(jì)有效。清胰湯組方中，大黃可以清熱解毒、攻下瀉火、滌蕩胃腸，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，還能松弛Oddi括約肌，緩解膽胰管壓力，抑制胰酶分泌和改善胰腺血流量[17]；芒硝通里攻下；柴胡與木香疏肝理氣；黃芩、黃連清熱解毒及利濕通濁，白芍藥柔肝緩急止痛；枳實(shí)、厚樸行氣止痛[4]。中醫(yī)認(rèn)為胰腺炎為肝郁氣滯，濕熱郁結(jié)肝膽，脾胃實(shí)熱和實(shí)熱結(jié)胸，不通則痛所致，因此清胰湯以中藥多因素、多途徑、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[18]，通過(guò)清熱解毒、疏肝理氣、活血化瘀和通里攻下作用對(duì)PEP的防治具有重要意義。

本研究共納入10項(xiàng)RCTs，清胰湯組417例，對(duì)照組421例患者。對(duì)PEP、PEH發(fā)生率均采用固定效應(yīng)模型行Meta分析，結(jié)果提示清胰湯組的PEP發(fā)生率(RR=0.35，P<0.01)及PEH發(fā)生率(RR=0.58，P<0.01)均明顯低于對(duì)照組，可以認(rèn)為清胰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能預(yù)防PEP和PEH；此外，血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間和腹痛腹脹緩解時(shí)間分別采用固定及隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，清胰湯組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間(MD=-1.99，P<0.01)和腹痛腹脹恢復(fù)時(shí)間(MD=-2.46，P<0.01)明顯短于對(duì)照組，且清胰湯組術(shù)后不同時(shí)間所測(cè)血淀粉酶水平、術(shù)后24 h CRP、術(shù)后24 h IL-6及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可以得出清胰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能加快血淀粉酶和腹痛腹脹恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，對(duì)PEP和PEH有治療作用。兩組間術(shù)后2 h CRP、2 h IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與時(shí)間過(guò)短，藥物起效不夠明顯有關(guān)。

綜上所述，清胰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療不但能減少PEP、PEH的發(fā)生，還可降低血淀粉酶水平，加快血淀粉酶和腹痛腹脹的恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)，因此清胰湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)PEP和PEH有預(yù)防和治療作用。由于本研究所納入部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大部分研究未實(shí)施盲法，多數(shù)文獻(xiàn)雖提及隨機(jī)化，但并沒(méi)有明確描述隨機(jī)化的具體實(shí)施方法；此外，清胰湯給藥時(shí)間、劑量、途徑等并不完全統(tǒng)一，也會(huì)影響本研究的結(jié)果。因此，尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)格、數(shù)量多、質(zhì)量更高的大樣本前瞻性RCT以驗(yàn)證清胰湯對(duì)PEP和PEH的防治作用，也可以從不同給藥方式驗(yàn)證其效果，并規(guī)范其應(yīng)用。

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