劉宇臨，趙衛(wèi)兵，陳元利，朱 瑩，陳 菲

(重慶大學附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心麻醉科 400014)

難治性低血壓在高齡患者手術中較為多發(fā)[1]。若高齡患者合并肺動脈高壓，圍術期突發(fā)心臟事件和死亡的風險劇增[2-3]。肺動脈壓力能及時反映心肺循環(huán)的功能狀態(tài)[4-6]，肺動脈平均壓和肺動脈收縮壓(PASP)分別超過20 mm Hg和30 mm Hg可診斷為肺動脈高壓[7-8]。肺動脈壓水平對心肺血管疾病的診斷、治療、預后及右心功能評價具有重要的指導價值。目前，國內(nèi)關于高齡手術患者年齡與肺動脈壓力變化的關系鮮有報道。漂浮導管能夠直接監(jiān)測肺血管阻力和肺動脈壓力，不僅可定性有無肺動脈高壓，而且能判斷肺動脈高壓的程度，是肺動脈壓力測量的金指標[9-10]，也是監(jiān)測右心功能最重要的方法之一。本研究以年齡大于或等于65歲的擬手術老年患者為研究對象，通過漂浮導管監(jiān)測不同年齡段的老年患者的肺動脈壓，探討肺動脈壓隨患者年齡增長的變化規(guī)律，為進一步研究其對右心功能和外周血壓的影響奠定基礎，為高齡患者圍術期頑固性低血壓的發(fā)病機制研究提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年9月本院創(chuàng)傷科、骨科、普外科、肝膽科、泌尿外科及胸外科等收治的擬手術老年患者90例，按年齡將其分為65～<75歲組、75～<85歲組及85歲及以上組，各30例。

1.2方法 測量所有患者的體質(zhì)量、身高，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[11]。在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，將漂浮導管通過頸內(nèi)靜脈置入右心房，在監(jiān)測儀上觀察到壓力波形后，順血流方向經(jīng)過三尖瓣逐漸進入右心室，此時觀察到右室壓力波形，然后對導管氣囊進行充氣，使導管漂浮[12-13]。當漂浮導管經(jīng)肺動脈瓣漂至肺動脈時，觀察到的壓力波形則為肺動脈壓，測量并記錄肺動脈平均壓和收縮壓。

2 結(jié) 果

2.1各年齡組基本資料比較 各年齡組患者身高、體質(zhì)量、BMI及性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各年齡組基本資料比較(n=30，±s)

2.2各年齡組肺動脈壓力比較 隨年齡增長，PASP與肺動脈平均壓均逐漸升高；PASP與肺動脈平均壓在各組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 各年齡組肺動脈壓力比較(n=30，±s，mm Hg)

注：**P<0.01，與65～<75歲組比較；#：P<0.01，與75～<85歲組比較

3 討 論

近年來，老齡化已成為全球趨勢，老年人口的身體健康已成為社會關注的重要問題之一。據(jù)統(tǒng)計，心、肺血管疾病的發(fā)生率隨年齡增長而顯著增高。住院患者中心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增長，發(fā)生不同程度三尖瓣反流的概率明顯增加。已有研究發(fā)現(xiàn)，肺動脈血管的重塑與年齡增長呈正相關，年齡增長是發(fā)生肺血管重塑的重要原因。本研究結(jié)果表明，在擬手術老年患者中，隨年齡增長肺動脈壓升高。

本研究中，65～<75歲組PASP為(22.62±4.75)mm Hg，肺動脈平均壓為(13.31±1.06)mm Hg；75～<85歲組PASP為(27.27±4.80)mm Hg，肺動脈平均壓為(18.31±2.14)mm Hg；85歲及以上組PASP為(31.36±3.15)mm Hg，肺動脈平均壓為(22.63±1.92)mm Hg。結(jié)果顯示，隨年齡的增長，肺動脈平均壓和PASP均升高。筆者分析65歲以上老年手術患者肺動脈壓隨年齡的增長逐漸升高，特別是85歲及以上老年患者，其肺動脈壓多達到肺動脈高壓的診斷標準。其病理生理因素主要有：(1)老年肺部慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺纖維化等是導致肺動脈壓升高的原因之一。(2)老年患者由于骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨折后常有不同程度的脂肪栓塞，也是促使肺動脈壓升高的重要誘因。(3)可能與肺毛細血管床橫截面積減小密切相關。高齡患者血管的彈性、擴張性受損，血管緩沖能力減弱，彈性減低，肺動脈阻力升高，從而肺動脈壓也升高，這與國外學者研究認為隨年齡增長肺血管重塑而阻力升高的觀點一致。(4)隨年齡增加的主要相關疾病，如冠心病、心肌梗死等造成左心室舒張順應性下降，導致左心室舒張壓明顯增加，這種壓力可逆行傳導至肺循環(huán)，引起肺循環(huán)淤血，最終逐漸促發(fā)肺動脈高壓。目前,國內(nèi)外已有學者應用無創(chuàng)性核素檢查技術測定右心室功能，右心室功能與肺動脈壓力呈中等負相關,肺動脈壓愈高,右心室射血分數(shù)愈低,表明肺動脈壓力對右心室功能有明顯影響。 由于肺動脈壓影響右心室的后負荷,而右心室射血分數(shù)(RVEF)受后負荷影響很大,后負荷增加,RVEF下降。但RVEF不僅受后負荷影響，而且受右心室心肌收縮力影響，任何影響右心室心肌收縮功能的藥物均可導致RVEF下降。

綜上所述，隨著年齡的增長，肺動脈壓力逐漸增高，尤其年齡85歲及以上的老年患者，大多已經(jīng)達到肺動脈高壓的診斷標準。這種肺動脈壓逐漸增加能降低RVEF，從而引起右心功能不全，使肺動脈高壓患者跨肺血流的通過障礙，最終導致左心容量負荷降低。但是否就是高齡手術患者術中發(fā)生外周循環(huán)的嚴重頑固性低血壓的主要原因之一還有待進一步的研究。但是以上研究為高齡手術麻醉患者低血壓的發(fā)病機制提供了一種新的觀點，也為從維持和改善右心功能的角度治療高齡患者圍術期難治性低血壓提供了新的理論基礎。

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